病历排序最新标准(2014.4.2.)

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1、浙江省出院病历排序方法 分 类 内 容 备 注 病历首页 住院病历首页 入院许可证 如有 患者信息修正申请表 如有 质控表单 各类疾病评价表或临床路径表单 如有 入院记录 入院记录 入院时相关专科评估表 如有 再 次入院记录或24小时内入出院记录或24小时内死 亡记录 病程记录 首次病程录 日常病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨 论记录 交接班记录 转入转出记录 转科 接 科记录 阶段小结 抢救记录等 按时间顺序排列 手术 相关 记录 与资 料 术前讨论记录 如有 有创诊疗相关资料参 照本顺序排列 术前小结 重大疑难手术审批记录 如有 手术知情同意书 手术植入材料收费知情同意书 麻醉知情同

2、意书 麻醉术前访视单 手术部位确认图表 如有 手术安全核查表 手术风险评估表 手术清点记录 麻醉记录单 手术记录单 术中谈话记录 如有 麻醉术后观察记录 如在麻醉记录单背面 此条忽略 手术室护理记录单 麻醉复苏记录 手术室随访护理记录单 如有 术后首次病程录 术后谈话记录 续日常病程记录 出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 尸检报告 如有 知情告知及谈 话记录 授权书 同一类目下同意书按 时间排序 输血知情同意书 包括使用血液制品 特殊检查 特殊治疗知情同意书 病情谈话 病危 重 通知书 72小时谈话记录 自动出院谈话记录等另立单页的谈话记录 其他由医生签署的知情同意书 专病知情同意书 等

3、由护士签署的知情同意书 其他 1 单位介绍信及我院证明 各种审批备案 单 2 含告知事项的检查预约单 会诊单 会诊记录单 中医处方贴于中医科会诊单上 按会诊时间顺序排列 专科评估 记 录单 相关专科评估 记录单 按项目时间排列 同 一项目多次记录 归 类后按日期顺序排列 检查检验报告 病理资料 1 病理报告单 2 免疫组化 包括术中 冰冻快速病理报告单 检验报告 按报告时间顺排 辅助检查 按项目时间排列 同 一项目多次检查 归 类后按时间顺序排列 放射影像检查 X光 CT MRI ECT PET等 体温单 体温单 按时间顺序排列 医嘱单 长期医嘱 各项分别按时间顺序 排列 临时医嘱 中医处方

4、专科专项治疗医嘱单 护理记录 护理入院评估单 按时间顺序 护理记录单 包括病重 病危患者护理记录 护理健康教育评价单 如有 住院患者健康问题表 如有 其他评估 记录单及交接单 其它 留抢病历 门诊病历 入院前外院病历 报告单原件或复印件等 知情告知及谈 话记录 同一类目下同意书按 时间排序 浙江省运行病历排序方法 分 类 内 容 备 注 体温单 体温单 按时间顺序倒排 医嘱单 长期医嘱 各项分别按时间顺序倒排临时医嘱中医处方 专科专项治疗医嘱单 入院记录 入院记录 入院时相关专科评估表 如有 再次 入院记录或24小时内入出院记录或24小时内死亡记 录 病程记录 首次病程录 日常病程记录 上级医

5、师查房记录 疑难病例讨论 记录 交接班记录 转入转出记录 转科 接科记 录 阶段小结 抢救记录等 按时间顺序排列 手术 相关 记录 与资 料 术前讨论记录 如有 有创诊疗相关资料参照本 顺序排列 术前 重大疑难手术审批记录 如有 手术知情同意书 手术植入材料收费知情同意书 麻醉知情同意书 麻醉术前访视单 手术部位确认图表 如有 手术安全核查表 手术风险评估表 手术清点记录 麻醉记录单 手术记录单 术中谈话记录 如有 麻醉术后观察记录 如在麻醉记录单背面 此条忽略 手术室护理记录单 麻醉复苏记录 手术室随访护理记录单 如有 术后首次病程录 术后谈话记录 续日常病程记录 出院记录 死亡记录 死亡病

6、例讨论记录 尸检报告 如有 护理记录 护理入院评估单 按时间顺序 护理记录单 包括病重 病危患者护理记录 护理健康教育评价单 如有 住院患者健康问题表 如有 其他评估 记录单及交接单 知情告知及谈 话记录 授权书 同一类目下同意书按时间 排序 输血知情同意书 包括使用血液制品 特殊检查 特殊治疗知情同意书 病情谈话 病危 重 通知书 72小时谈话记录 自动出院谈话记录等另立单页的谈话记录 其他由医生签署的知情同意书 由护士签署的知情同意书 其他 1 单位介绍信及我院证明 各种审批备案 单 2 含告知事项的检查预约单 会诊单 会诊记录单 中医处方贴于中医科会诊单上 按会诊时间顺序排列 专科评估 记 录单 相关专科评估 记录单 按项目时间排列 同一项 目多次记录 归类后按日 期顺序排列 检查检验报告 病理资料 1 病理报告单 2 免疫组化 包括术中冰 冻快速诊断 检验报告 按报告时间排列 辅助检查 按项目时间排列 同一项 目多次检查 归类后按时 间顺序排列 放射影像检查 X光 CT MRI ECT PET等 首页及其他 住院病历首页 入院许可证 如有 患者信息修正申请表 如有 各类疾病评价表或临床路径表单 如有 留抢病历 门诊病历 入院前外院病历 报告单原件或复印件等 知情告知及谈 话记录 同一类目下同意书按时间 排序