高压氧舱治疗知情同意书

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1、高压氧舱治疗知情同意书姓 名：患者姓名 职 业：患者职业 性 别：患者性别 民 族：患者民族年 龄：患者年龄 住 址：患者住址婚 姻：婚姻状况 籍 贯：患者籍贯 入院时间：入院时间 记录时间：文书记录时间谈话内容一、诊断：1、2、二、拟施高压氧舱治疗方案：压力_ATA，吸氧时间_分钟，每日一次；每日两次。三、潜在风险告知：高压氧舱治疗是一种高风险及高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，高压氧舱治疗有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，高压氧

2、舱治疗前、治疗中及治疗后仍有可能发生如下但不仅限于的医疗风险和意外情况：1、中耳和副鼻窦气压伤；2、由于个体差异引起的氧过敏；3、昏迷患者由于呼吸不当引起的肺气压伤；昏迷患者呕吐引起呼吸道误吸；4、新近手术的患者出现伤口部位的皮下气肿；5、颅底骨折或较大范围的脑梗塞患者出现气颅、脑脊液漏、脑出血；6、由于血压波动，出现脑出血和脑梗塞；7、癫痫发作；8、呼吸、心跳骤停；9、其它可能出现的意外情况。因不同患者情况不一，治疗中本人和（或）他人出现意外情况时，或有急诊患者抢救时，上述治疗方案需做相应调整。以上情况可能很轻微，也可能很严重，甚至导致残疾或死亡。医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控

3、制医疗风险和意外，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况，医务人员会采取积极应对措施，但仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。四、高压氧舱治疗应遵守以下规定：1、入舱人员严禁携带火柴、打火机等各类火种，手机、电动玩具等各类带电物品，火药、有机溶剂等易燃、易爆物品，不得穿未经防火和防静电处理的化纤织品。2、患者治疗过程中，吸氧位置、治疗时间、患者体位须服从医务人员的安排。如有不服从医务人员安排、影响本人及其他患者的治疗或影响治疗工作正常进行的情况发生，医务人员有权暂停治疗。3、高压氧舱治疗是综合治疗，经常同时合并其它药物治疗。治疗期间，

4、请勿自行调整药物治疗，以免影响疗效和引起危险。五、患者知情选择：1、经高压氧舱医务人员告知我将要进行的高压氧舱治疗方案、此次高压氧舱治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方案并且解答了我关于此次高压氧舱治疗的相关问题。2、我同意在高压氧舱治疗中医务人员可以根据我的病情、环境影响等因素对预定的高压氧舱治疗方案作出调整。3、我理解我的高压氧舱治疗需要多位医务人员共同进行，我遵守上述规定。4、我并未得到高压氧舱治疗百分之百成功的许诺。患者签名： 签名日期： 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日六、医务人员陈述：我已经告知患者将要进行的高压氧舱治疗方案、此次高压氧舱治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能在治疗过程中需要调整的其他治疗方案，并且解答了患者关于此次高压氧舱治疗的相关问题。医务人员签名： 签名日期： 年 月 日