环节病历知情文书及医患沟通记录书写情况检查表

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1、环节病历知情文书及医患沟通记录书写情况检查表科室： 医师姓名： 患者姓名： 患者ID号： 总扣分：检查内容扣分情况说明扣 分扣分情况1. 进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。抽查运行病历，了解有创检查的知情同意缺同意书的扣2分无患者签字的扣1分2. 使用激素类药物及血液制剂前签署知情同意检查相关运行病历，了解有无知情同意，病程记录中有无用药评价记录缺同意书的扣2分在病历中无用药评价的扣2分3. 病程记录内容完整详细，术后患者生命体征描述真实详细检查相关运行病历，病程记录中重要的辅助检查目的明确、检查结果的分析评价工作具体详尽，在病历中要有明确体现病历中无辅助检查目的的扣1分

2、检查结果未做分析评价的扣2分患者术后生命体征仅以“生命体征平稳”描述的扣1分4. 患者手术前的知情同意 手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 术前签署知情同意书内容包括：手术指征、手术风险与利弊、可能的并发症 高值耗材的使用与选择 其他可供选择的诊疗方法术前不能获得病理诊断的，可行术中快速冰冻病理调整手术方式手术知情同意书手术医师先签署，然后由患者或家属签署缺少一项扣1分5. 诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导查看医患沟通记录中有无诊疗方案，更换治疗方案时沟通记录中是否体现出院沟通中是否体现出院指导缺少一项扣1分6. 首次沟通、二次沟通记录的完成时限及内容 首次

3、沟通要在患者入院后2小时内完成，内容包括患者的症状、体征及综合客观的检查结果对疾病作出诊断 二次沟通要求在患者入院3天内进行。内容包括患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题缺少一次沟通记录扣2分未按时限完成的沟通记录没处扣1分内容缺项的，每项扣0.5分7. 住院期间沟通、出院沟通的完成时限及内容 内容包括患者病情变化时的随时沟通；医疗服务信息的沟通 出院沟通内容包括患者在院时的诊疗情况、出院医瞩、出院后注意事项以及是否定期随诊缺少一次沟通记录扣2分扣1分内容缺项的，每项扣0.5分8. 患者入院24小时内填写医患双方不收不送“红包”协议书缺少此同意书的扣2分9. 所有知情文件、沟通记录均要求有医师Ukey版电子签名及患者信手书版电子签名10. 不宜在信手书设备上签名的患者（如：卧床等）应在电子病历其他记录中打印授权委托书，签名后存入病历中归档。无医师电子签名的每处扣0.5分无患者电子签名的每处扣0.5分11. 住院超过30天的患者管理 大查房记录内容要详细，真实，具体是否存在过度诊疗现象治疗流程是否合理大查房记录内容欠缺的扣1分存在过度诊疗现象的扣1分诊疗流程不合理的扣1分