高压氧治疗知情同意书

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1、长沙明州康复医院高压氧治疗须知患者_，性别_，年龄_，科室_，目前诊断如下：_您因病情需要行高压氧治疗，治疗时间为_，每天治疗_次，估计需行_疗程（常规10次/疗程，视病情而定）。高压氧治疗为在超过1个大气压的密闭环境中吸纯氧治疗的一种特殊治疗方法，其主要作用是改善组织缺氧，促进细胞的生长和恢复。因此请您仔细阅读本须知内容，做好治疗前准备，以便能顺利完成治疗。1. 高压氧治疗实行定时开舱、预约排舱制，每天四舱，节假日不休息，开舱时间为上午7:50，9:50和下午14：20 ？。接受治疗者必须按规定的时间和舱次进舱，因故不能按时来者，必须提前请假，中断治疗者重新治疗必须重新预约。2. 禁带打火机

2、、火柴、酒精及酒精制品、油脂、手机、MP3、电动玩具、手表等易燃、易爆、带电、易损物品进舱。禁穿化纤织品进舱。3. 陪护和患者均应着全棉衣服和棉袜进舱，住院患者及陪护在病房换好病服（病服由病房提供），门诊患者病服在高压氧科借取，需放押金，用后退还。4. 自带矿泉水，部分患者加压时可能出现耳痛等不适，哈气、吞口水、喝水、做吞咽动作、捏鼻子鼓气等动作有预防和缓解作用，出现耳痛及时呼叫，报告操舱人员。5. 老人、小孩、神志不清、行动不便等特殊患者须陪护陪同；需要吸痰的患者应由专业人员陪舱，并于每次治疗时带好吸痰用具（生理盐水和吸痰管，由病房准备）；危重病人治疗必须有医务人员陪舱。6. 进舱前排空大小

3、便，婴幼儿进舱前60分钟内勿进食。7. 治疗过程中按医务人员的指导戴好面罩，自然呼吸，减压时勿摒气。8. 减压时要将携带容器（如矿泉水瓶、保温杯、盐水瓶等）的盖子打开，以防空气膨胀爆出。9. 治疗期间患者出现病情变化，如高热、腹泻等不适症状时及时告之医师。10. 舱内设施禁止擅自撬动，以免引发严重后果。11. 吸氧装置属专人专用，每次用后带回，治疗时带来，保持清洁，妥善保管。长沙明州康复医院高压氧治疗知情同意书科室患者姓名性别年龄ID号签署日期疾病介绍和治疗建议：医师已告知我患有_，为高压氧治疗的适应症，可行高压氧治疗促进疾病恢复。拟施治疗方案如下：压力_ATA；治疗时间：_分钟；每日_次；行

4、_疗程（10次疗程，视病情而定）。治疗潜在风险和对策：高压氧治疗是在超过一个大气压的密闭环境中呼吸纯氧气的治疗方式。医师告知我因不同病人情况不一，治疗中本人和/或他人出现意外情况，或有急诊病人抢救时，上述治疗方案可能需要适当的调整。我理解由于医学的特殊情况和个体差异，在高压氧治疗过程中可能发生一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。1我明确知道治疗过程中应遵守如下规定：严禁携带火柴、打火机等各类火种，手机、电动玩具等各类带电物品，火药、油脂、有机溶剂等各类易燃、易爆物品进舱；严禁穿着化纤织品进舱。仔细阅读高

5、压氧治疗须知，严格按照须知内容做好治疗前准备，进舱治疗时要听从工作人员安排。2我理解治疗过程中可能出现以下主要并发症和意外情况：中耳和副鼻窦气压伤；由于个体差异引起的氧过敏、氧中毒、减压病；昏迷病人呼吸不当引起肺气压伤；昏迷病人呕吐引起呼吸道误吸；昏迷病人痰未及时吸出引起窒息；各种原因引起的意识改变及抽搐；有癫痫发作可能患者如果舱内癫痫发作，则需要紧急出舱，有可能出现窒息，咬伤，坠床等危及生命。患者本身病情变化引起伤害加重，甚至危及生命；呼吸、心跳骤停； 糖尿病患者可能发生血糖波动，(7)服用华法林等抗凝药物患者，可能出现出血，发生其他难以预料的危及患者生命的意外情况。以上情况可能很轻微，也可

6、能很严重，甚至导致残疾或死亡。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施，紧急减压出舱并对症治疗。3.高压氧舱为特种设备，可能出现火灾、爆炸等意外，出现紧急情况，高压氧工作人员会做出紧急处理，但也有可能会危及生命。医师陈述： 我已经告知患者高压氧治疗的有关事项、存在的风险、并且解答了患者及家属关于此次治疗的相关问题。 医师签名：_患者知情选择：医师已经告知我高压氧治疗的有关事项、存在的潜在风险、并且解答了我关于此次治疗的相关问题，我对此表示理解。由于病情需要，我同意接受高压氧治疗，并承担相应风险。 患者签名：_如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名_与患者的关系_长沙明州康复医院

7、危重特殊患者高压氧治疗知情同意书科室患者姓名性别年龄ID号签署日期因患者患有_，为高压氧治疗的适应症，可行高压氧治疗促进疾病恢复。但因患者病情危重特殊，行高压氧治疗存在一定风险特殊性，需患者及家属知情、理解并签字同意治疗。现告知可能出现的情况（选择）：高压氧治疗是在超过一个大气压的密闭环境中呼吸纯氧气的治疗方式。我理解由于医学的特殊情况和个体差异，在高压氧治疗过程中可能发生一些风险，1、我理解治疗过程中可能出现以下主要并发症和意外情况：中耳和副鼻窦气压伤；由于个体差异引起的氧过敏、氧中毒、减压病；昏迷病人呼吸不当引起肺气压伤；昏迷病人呕吐引起呼吸道误吸；昏迷病人痰未及时吸出引起窒息；各种原因引

8、起的意识改变及抽搐；有癫痫发作可能患者如果舱内癫痫发作，则需要紧急出舱，有可能出现窒息，咬伤，坠床等危及生命。患者本身病情变化引起伤害加重，甚至危及生命；呼吸、心跳骤停； 糖尿病患者可能发生血糖波动，(7)服用华法林等抗凝药物患者，可能出现出血，发生其他难以预料的危及患者生命的意外情况。以上情况可能很轻微，也可能很严重，甚至导致残疾或死亡。2、患者病情危重，在搬运及舱内治疗的过程中随时可能出现病情变化，甚至危及生命。3、高压氧治疗是在一密闭的高压容器内进行，患者在治疗过程中若发生意外，从紧急减压到出舱需要一定的时间，因此可能会错过患者的最佳抢救时间，甚至危及生命。4、危重患者因病情需要有时需医

9、护人员陪护或需单独开舱治疗，费用较高。5、肿瘤为高压氧治疗的相对禁忌症，因目前高压氧对肿瘤的影响研究尚不明确，肿瘤患者行高压氧治疗可能会加快肿瘤细胞生长，甚至复发。7、减压病患者需单独开舱治疗，且治疗压力高、时间长，费用较高。8、传染病患者需单独开舱，隔离治疗，费用较高。 9、高压氧舱为特种设备，可能出现火灾、爆炸等意外，出现紧急情况，高压氧工作人员会做出紧急处理，但也有可能会危及生命。医师陈述： 我已经告知危重/特殊患者高压氧治疗的有关事项、存在的风险、并且解答了患者及家属关于此次治疗的相关问题。 医师签名：_患者知情选择：医师已经告知我高压氧治疗的有关事项、存在的潜在风险、并且解答了我关于此次治疗的相关问题，我对此表示理解。由于病情需要，我同意接受高压氧治疗，并承担相应风险。 患者签名：_ 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名_与患者的关系_