精神科入院护理评估单

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1、南 京 脑 科 医 院南 京 医 科 大 学 附 属 脑 科 医 院精神科患者入院护理评估单 科别 病区 床号 住院号 一般资料 姓名 性别 男 女 年龄 岁 职业 民族 籍贯 婚姻 未婚 已婚 离异 丧偶 文化程度 文盲 小学 初中 中专/高中 大专及以上 联系地址 电话 第 次住院病史提供者 本人 亲属（与患者关系 配偶 父母 子女 其它 ）入院时间 年 月 日 时 分 资料收集时间 年 月 日 时 分入院形式 自愿 非自愿（近亲属 单位 居/村委会 公安机关 其它 ） 入院处置 沐浴 更衣 未处置入院方式 步行 搀扶 背入 轮椅 平车 担架 其它 主 诉： 入院诊断： 过 敏 史 无 有

2、 (药物 食物 其它 ）家 族 史 无 有（精神病 高血压 冠心病 糖尿病 肿瘤 其它 ）既往病史 传染病 心脏病 糖尿病 手术史 高血压 癫痫 青光眼 其它 月经史 正常 紊乱 绝经 未次月经 月 日嗜 好 吸烟 无 有（ 支/ 天）； 饮酒 无 有（ 两/ 天）； 精神活性物质 无 有（名称 ）日常生活自理能力 食 欲 正常 亢进（ 天） 下降/厌食（ 天） 拒食（ 天） 其它（ ） 睡 眠 正常 睡眠障碍（入睡困难 易醒 早醒 睡眠倒错 彻夜不眠 每晚可睡 小时） 排 泄 大便 正常 便秘（1次/ 天） 腹泻（ 次/天） 失禁 其它 小便 正常 失禁 潴留 留置导尿 其它( )自理能力

3、自理 部分自理 完全丧失（原因 ） 活动能力 下床活动 容易疲倦 轮椅 卧床（自行翻身 协助翻身） 心理与社会心理状态 平静 悲哀 焦虑 恐惧 孤独 沮丧 欣快 无反应 社交能力 希望与更多的人交往 不愿与人交往家属配合 良好 一般 欠佳（亲属少 忙于工作 不关心 不配合 在外地） 其它医疗费用来源 自费 医保 其它（ ）护理体检 T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 身高 cm 体重 Kg 意识状态 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 瞳 孔 等大 不等大 散大 缩小 对光反射：存在 迟钝 消失 表 情 正常 淡漠 痛苦 五官功能 正常 失明 左 / 右 失聪 左 / 右 失语口腔黏膜

4、完整 破损 其它 假牙/缺牙 无 有 营养状况 肥胖 中等 消瘦 恶液质 皮肤情况 完好 破损（部位/范围 ）四肢活动 正常 偏瘫（左 右） 截瘫 其它 精神症状感觉障碍 无 有（感觉过敏 感觉减退 内感性不适 感觉倒错）知觉障碍 无 有（错觉 幻觉（幻听 幻视 幻嗅 幻触 内脏性幻觉 其它 ）思维障碍 无 有（思维奔逸 思维迟缓 思维松散 病理性象征思维 持续言语 刻板语言 被洞悉 逻辑障碍 思维破裂 思维插入 思维中断 思维云集 被害妄想 关系妄想 夸大妄想 嫉妒妄想 钟情妄想 疑病妄想 非血统妄想 罪恶妄想 虚无妄想 影响妄想 其它 ）注意障碍 无 有（增强 减退 迟缓 随境转移 其它

5、）记忆障碍 无 有（记忆增强 记忆减退 遗忘 错构 虚构 其它 ）智能障碍 无 有（精神发育迟滞 痴呆）定向力障碍 无 有（人物 时间 地点 自我）自知力 完整 不完整 无情感障碍 无 有（高涨 低落 焦虑 恐惧 易激惹 不稳定 淡漠 情感矛盾 其它 ）意志障碍 无 有（增强 减退 缺乏 其它 ）运动行为障碍 无 有（兴奋状态（躁狂性 青春性 紧张性 其它 ） 抑制状态（木僵 缄默症 违拗症） 其它（刻板动作 模仿动作 强迫动作 作态 其它 ）护理风险评估 跌倒危险因素 无 有（跌倒坠床风险评估表 分） 3分低风险； 46分中度风险；7分高风险 压疮危险因素 无 有（Braden压疮评分表 分） 15-18分低风险； 12-14分中度风险；11分高风险噎食危险因素 无 有（噎食风险评估表 分） 7分低风险； 815分中度风险； 16分高风险冲动行为危险因素 无 有（冲动风险评估表 分） 2分低风险； 34分中度风险； 5分高度风险自杀危险因素 无 有（NGASR 分） 5分低风险； 68分中度风险； 911分高风险； 12分极高风险出走危险因素 无 有（出走风险评估表 分） 2分低风险； 34分中度风险； 5分高风险 质控护士（护士长或主管护师）签名 护士签名 3