慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)

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1、慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南 2018年 吕侯强 石家庄市第二医院呼吸内科 2020年3月15日 2 一 定义 慢性阻塞性肺疾病 慢阻肺 是一种常见的 可以预防和治疗的疾病 以持续呼吸症状和气流受限为特征 通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和 或肺泡异常所导致 2018版GOLD 3 慢性阻塞性肺疾病 COPD 简称慢阻肺 是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的常见疾病 气流受限多呈进行性发展 与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关 急性加重和合并症对个体患者整体疾病的严重程度产生影响 慢性气流受限由小气道疾病 阻塞性支气管炎 和肺实质破坏 肺气肿 共同引起 两者在不

2、同患者所占比重不同 慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南 2018年 二 流行病学 2007年对我国7个地区20245名成年人的调査结果显示 40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达8 2 2018年中国成人肺部健康研究 CPHS 对10个省市50991名人群调查显示20岁及以上成人的慢阻肺患病率为8 6 40岁以上则高达13 7 首次明确我国慢阻肺患者人数近1亿 慢阻肺已经成为与高血压 糖尿病 等量齐观 的慢性疾病 构成重大疾病负担 据统计2013年中国慢阻肺死亡人数约91 1万人 占全世界慢阻肺死亡人数的1 3 远高于中国肺癌年死亡人数 据全球疾病负担研究项目估计 2020年慢阻肺将位居全球死亡原因的第

3、3位 世界银行 WHO的资料表明 至2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位 4 三 分期 1 急性加重期 患者呼吸道症状加重 超过日常变异水平 需要改变治疗方案 表现为咳嗽 咳痰 气短和 或喘息加重 痰量增多 脓性或黏液脓性痰 可伴有发热等 2 稳定期 咳嗽 咳痰和气短等症状稳定或症状轻微 病情基本恢复到急性加重前的状态 5 6 一 危险因素 最近 中国的一项横断面分析显示 环境中的颗粒物水平 PM2 5 10 与慢阻肺患病率之间有联系 暴露于高浓度的PM10 2 5和慢阻肺发生率增高显著相关 LiuS ZhouY LiuS etal Thorax2017 72 9 788 95 7

4、PM2 5浓度每增加10 g m3 与FEV1下降26ml FVC下降28mL FEV1 FVC下降0 09 显著相关这是一项在我国广东省进行的多中心 横断面研究 随机抽取参与人群中 20岁的居民 对所有符合条件的参与者进行标准化问卷调查和肺功能测定 共5993例 84 4 患者纳入最后分析 研究期间抽样记录空气质量PM 评估PM2 5与成人肺功能的关系 慢阻肺定义为支气管舒张剂后FEV1 FVC 70 8 PM2 5浓度升高与肺功能下降显著相关 LiuS ZhouY LiuS etal Thorax2017 72 9 788 95 9 二 发病机制与病理生理 10 二 发病机制与病理生理 1

5、1 二 发病机制与病理生理 12 一 诊断和初步评估 在诊断方面基本没有更新 肺功能的诊断标准保留了支气管舒张剂后FEV1 FVC 70 的诊断标准 支气管扩张剂后FEV1 FVC的值介于0 6 0 8之间建议复测的理由 研究显示 FEV1 FVC 0 7的患者在1年后再次检测肺功能 其中约12 5 的患者其FEV1 FVC 0 7 男性 老年人群 现有吸烟者及基线FEV1 较低者 似更易出现自非阻塞性气流受限变为阻塞性气流受限 AaronSD etal AmJRespirCritCareMed2017 196 3 306 14 SchermerTR etal NPJPrimCareRespi

6、rMed2016 26 16059 13 肺功能在慢阻肺诊治中的作用 1 肺功能仍然是诊断的金标准 2 肺功能 FEV1 损害程度在慢阻肺严重程度评估中仍然是重要的指标 通过气流受限分级来体现 肺功能仍然是疾病进展 特殊治疗选择 例如肺减容术 肺移植等 和治疗效果评估的重要依据 3 支气管扩张剂后FEV1 FVC的值介于0 6 0 8建议复测以明确诊断 4 14 当基层医院不具备肺功能检查设备 临床医生可以通过问卷调查筛查慢阻肺高危人群 左图1 对疑诊患者应该向上级医院转诊进一步确诊 15 其他辅助检查 胸部X线检查 主要X线征象为肺过度充气 肺容积增大 胸腔前后径增长 肋骨走向变平 肺野透亮

7、度增高 横膈位置低平 心脏悬垂狭长 肺门血管纹理呈残根状 肺野外周血管纹理纤细稀少等 有时可见肺大疱形成 胸部CT检查 对于鉴别诊断具有重要价值 高分辨率CT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量 有很高的敏感性和特异性 对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值 脉搏氧饱和度 SpO2 监测和血气分析 慢阻肺稳定期患者如果FEV1占预计值 50mmHg 其他实验室检査 低氧血症 PaO20 55可诊断为红细胞增多症 有的患者也可表现为贫血 合并感染时 痰涂片中可见大量中性粒细胞 痰培养可检出各种病原菌 16 二 诊断标准与诊断流程 17 三 病情评估 慢阻肺稳定期病情

8、评估 18 三 病情评估 急性加重风险评估 19 三 病情评估 急性加重风险评估 20 急性加重史仍是评估未来急性加重风险最佳的预测因子 GOLD2011 2016 患者自身的急性加重史是未来急性加重的最佳的预测因子 GOLD2017 2018 慢阻肺患者将来急性加重频率的最佳预测因子是过去1年的急性加重的次数 1 GOLD2017 GOLD2018 21 22 三 病情评估 慢性合并症的评估 23 DOSE评分 4分表明入院的风险更高并且死亡率更高 它包含呼吸困难 dyspnea D 以mMRC评分表示 气流阻塞程度 degreeofairflowobstruction O 以FEV1占预计

9、值 表示 吸烟状态 smokingstatus S 病情加重频率 thenumberofexacerbation E 三 病情评估 慢阻肺急性加重期病情评估 慢阻肺急性加重是指呼吸道症状急性加重超过日常变异水平需要改变治疗方案 可由多种原因所致 最常见的有气管 支气管感染 主要为病毒 细菌感染 环境 理化因素改变 稳定期治疗不规范等均可导致急性加重 部分病例急性加重的原因难以确定 根据急性加重治疗所需要的药物和治疗场所将慢阻肺急性加重分为 轻度 仅需使用短效支气管扩张剂治疗 中度 使用短效支气管扩张剂和抗生素 有的需要加用口服糖皮质激素 重度 需要住院或急诊治疗 重度急性加重可能并发急性呼吸衰

10、竭 24 对于需要住院的患者其严重程度分为3类 1 无呼吸衰竭 呼吸频率为20 30次 min 不使用辅助呼吸肌 无意识改变 通过文丘里面罩吸入氧浓度 FiO2 为28 35 时低氧血症能够改善 PaCO2无增加 2 急性呼吸衰竭 尚未危及生命 呼吸频率 30次 min 使用辅助呼吸肌 无意识改变 通过文丘里面罩FiO2为25 30 时低氧血症能够改善 高碳酸血症PaCO2较基线增加或在50 60mmHg 3 急性呼吸衰竭 危及生命 呼吸频率 30次 min 使用辅助呼吸肌 突发意识改变 通过文丘里面罩给氧低氧血症不能改善或FiO2 40 高碳酸血症PaCO2较基线增加或 60mmHg 存在酸

11、中毒 pH 7 25 25 ABCD评估 在急性加重史中注明了 中到重度急性加重史 26 ABCD评估中进一步明确了急性加重的类型 GOLD2018慢阻肺评估 在强调评估的全面性 包括气流受限 症状 远期风险 同患病 的同时 把肺功能 气流受限 损害程度的分级 级 单独列出 而患者的ABCD分组是根据患者的症状和急性加重的频率及严重程度来划分 对一个慢阻肺患者 我们给予诊断的时候 需要同时给出气流受限的级别和分组 例如 GOLD级别4 分组D 慢阻肺综合评估分组 CAT 10CAT 10 mMRC 0 1mMRC 2症状呼吸困难 高危因素 每年急性加重次数 气流受限的GOLD分类 高危因素 4

12、321 2次或 1次导致住院的急性加重 1次 未导致住院 0 2017GOLD27 四 鉴别诊断 28 五 并发症 慢阻肺患者可因肺气肿并发自发性气胸 呼吸功能严重受损时可出现呼吸衰竭 有些重症患者处于代偿期 呼吸道感染 不适当氧疗 中断吸入治疗 镇静药物过量或外科手术等 可诱发急性呼吸衰竭 也称慢性呼吸衰竭急性加重或失代偿 当病变进行性加重时 可合并慢性肺源性心脏病和右心衰竭 慢性缺氧引起红细胞代偿性增多 从而引起头痛 头晕 耳鸣 乏力等症状 易并发肺血栓栓塞 29 六 转诊建议 紧急转诊 当慢阻肺患者出现中重度急性加重 经过紧急处理后症状无明显缓解 需要住院或行机械通气治疗 应考虑紧急转诊

13、 30 六 转诊建议 普通转诊 1 因确诊或随访需求或条件所限 需要做肺功能等检查 2 经过规范化治疗症状控制不理想 仍有频繁急性加重 3 为评价慢阻肺合并症或并发症 需要做进一步检查或治疗 31 32 慢阻肺稳定期的治疗 治疗目标 33 慢阻肺稳定期预防和维持治疗 1 减少危险因素暴露 2 疫苗 3 稳定期慢阻肺患者的药物治疗 药物治疗选择遵循个体化治疗原则 4 康复 教育和自我管理改善呼吸困难 健康状况和运动耐力的最有效的治疗策略 肺康复方案最好持续6 8周 推荐每周进行两次指导下的运动训练 包括耐力训练 间歇训练 抗阻 力量训练 5 氧疗 PaO2 55mmHg或动脉血氧饱和度 SaO2

14、 88 有或无高碳酸血症 PaO2为55 60mmHg或SaO20 55 长期氧疗一般是经鼻导管吸入氧气 流量1 0 2 0L min 每日吸氧持续时间 15h 6 无创通气 改善生存率但不能改善生命质量 7 其他 外科治疗 肺减容术 肺大疱切除术 肺移植 和支气管镜介入治疗等 34 稳定期慢阻肺长期维持药物治疗 对于慢阻肺患者支气管扩张剂是控制症状的核心 通常给基础量预防或减少症状 A类证据 LABAs和LAMAs联合治疗比单独使用 A类证据 或ICS LABA B类证据 减少急性加重 对于有急性加重史的中度至极重度慢阻肺患者而言 ICS联合LABA治疗改善肺功能 健康状况和降低急性重比二者

15、单药治疗更有效 A类证据 在LABA ICS的基础上联合LAMA可以改善肺功能和患者报告结局 尤其是急性加重的风险 尚无证据表明持续使用阿奇霉素1年以上有助预防慢阻肺急性加重 35 稳定期慢阻肺抗炎药物列表 36 支气管扩张剂 2受体激动剂 37 支气管扩张剂 抗胆碱能药物 38 支气管扩张剂 联合支气管扩张剂 39 茶碱 40 可解除气道平滑肌痉挛 改善心搏出量 舒张全身和肺血管 增加水钠排出 兴奋中枢神经系统 改善呼吸肌功能及某些抗炎作用 糖皮质激素 41 很多研究发现规律单独吸入糖皮质激素 ICS 不能改变FEV1的长期下降 也不能改变慢阻肺患者的病死率 因此不推荐单用吸入激素治疗 42

16、 43 44 2018治疗推荐维持2017的推荐方案 ItshouldbenotedthatthereisalackofdirectevidencesupportingthetherapeuticrecommendationsforpatientsingroupsCandD Theserecommendationswillbere evaluatedasadditionaldatabecomeavailable C和D组的首选治疗药物方面 总的来说研究依据并不充分 仍然需要更多更深入的研究 46 慢阻肺急性加重期的治疗 47 超过80 急性加重可以使用支气管舒张剂 糖皮质激素和抗生素为基础的药

17、物进行治疗 住院评估的潜在指征 严重的症状 突然呼吸困难加重 呼吸频率加快 氧饱和度下降 精神错落 嗜睡 急性呼吸衰竭新的体征的出现 苍白 水肿等 初始医疗干预的失败的急性加重 严重合并症的出现 心衰 新出现的心率不齐等 家庭支持不足 2018 SABA和 或SAMA推荐用于慢阻肺急性加重的起始治疗 C级 系统性糖皮质激素能改善肺功能 氧饱和度 缩短住院的时间 用药时间不要超过5 7天 A级 单独雾化吸入布地奈德 尽管费用较贵 对于某些急性加重患者可以替代口服激素治疗对于有指证的患者 抗生素能缩短恢复时间 减少早期再发风险 治疗失败和缩短住院时间 疗程应当在5 7天 B级 茶碱或氨茶碱因增加副

18、作用 不推荐使用 B级 NIV应当作为辅助通气的首选治疗模式 用于急性呼衰的慢阻肺患者 A级 48 急性加重治疗关键要点 目前推荐抗菌药物治疗的指征 1 呼吸困难加重 痰量增加和脓性痰3个必要症状 2 脓性痰在内的2个必要症状 3 需要有创或无创机械通气治疗 49 临床上选择抗生素要考虑有无铜绿假单胞菌感染的危险因素 1 近期住院史 2 经常 4次 年 或近期 近3个月内 抗菌药物应用史 3 病情严重 FEV1占预计值 10mg d 50 抗生素选择 1 对无铜绿假单胞菌危险因素者 主要依据急性加重严重程度 当地耐药状况 费用和潜在的依从性选择药物 病情较轻者推荐使用青霉素 阿莫西林加或不加用

19、克拉维酸 大环内酯类 氟喹诺酮类 第1代或第2代头孢菌素类抗生素 一般可口服给药 病情较重者可用 内酰胺类 酶抑制剂 第2代头孢菌素类 氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类 2 有铜绿假单胞菌危险因素者如能口服 则可选用环丙沙星 需要静脉用药时可选择环丙沙星 抗铜绿假单胞菌的 内酰胺类 不加或加用酶抑制剂 同时可加用氨基糖苷类药物 3 应根据患者病情的严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药 静脉用药3d以上 如病情稳定可以改为口服 呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效 抗菌药物的推荐治疗疗程为5 10d 51 慢阻肺和共患疾病 心血管疾病 高血压 糖尿病 骨质疏松症 抑郁症 基本原则 共患疾病

20、的存在不应改变慢阻肺的治疗 肺癌经常在慢阻肺患者中出现 是死亡的常见原因 52 53 54 一 管理流程 接诊患者并进行初步诊断 必要时转至二级及以上医院确诊 对诊断为慢阻肺的患者 判断能否纳入分级诊疗服务 对可以纳入分级诊疗服务的 经患者知情同意后签约 建立健康档案 纳入慢病管理 二 随访与评估 1 吸烟状况 一有机会就提供戒烟疗法 2 肺功能 FEV1占预计值 是否下降 3 吸入剂使用方法 多达90 的患者存在吸入技术不正确的问题 在采用定量定压式气雾器时尤其常见 因此 需要在每次检查时检查吸入剂技术 并在必要时更正 在使用定量定压式气雾器时使用储雾罐会显著提高药物在肺部的沉积量 4 患者

21、了解其疾病以及自我管理的能力 5 急性加重频率 每年两次或以上为频繁加重 考虑专科医生转诊 6 运动耐量 mMRC呼吸困难分级3级或以上 转诊进行肺疾病康复 7 BMI 过高或过低 或随时间变化 为不良预后指标 考虑饮食干预 8 SaO2 如果吸入空气SaO2 92 转诊专科医生进行血氧评估 9 疾病的心理影响 采用量表工具量化焦虑或抑郁程度 并提供治疗 10 并发症 出现肺源性心脏病等并发症 为不良预后指标 应转诊专科医生 55 56 急性加重出院后应早期随访 定期随访 预防慢阻肺急性加重的干预措施 六 预后 慢阻肺的转归和预后因人而异 通过合理治疗与管理 大部分患者可以控制症状 避免急性发作 减缓肺功能的下降 而不规范治疗或依从性差 反复出现急性加重 病情逐渐加重 气流阻塞进行性加重 最后并发肺源性心脏病 呼吸衰竭等 预后较差 57 七 预防 一 一级预防戒烟 减少危险因素的接触 预防接种 二 二级预防早发现 早诊断 早治疗 三 三级预防定期检查 规范治疗 防止伤残 促进功能恢复 58 八 健康教育 一 教育与督促患者戒烟 二 使患者了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识 三 正确使用吸入装置的指导和培训 四 学会自我控制病情的技巧 如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等 五 了解赴医院就诊的时机 59 谢谢 60