解读癫痫持续状态中国专家共识

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1、惊厥性癫痫持续状态 来源于 成人 中国专家共识 长兴县中医院急诊科周剑 前言 癫痫持续状态 statusepilepticus SE 是高病死率和高致残率的神经科常见急危重症国外文献报道病死率为3 一33 中国西南部地区SE的病死率为15 8 VignateliL TononC D AlessandroR Incidenceandshort termprognosisofstatusepilepticusinadultsinBologna Italy Epilepsia 2003 44 964 968 LiJM ChenL ZhouBetal Convulsivestatusepileptic

2、usinadultsandadolescentsofsouthwestChina mortality etiology andpredictorsofdeath EpilepsyBehav 2009 14 146 149 前言 癫痫持续状态定义演变 癫痫持续状态 statusepilepticus SE 1903年Clark和Prout首先提出癫痫持续状态的定义 是指癫痫的严重程度 一次发作后短时间内另一次发作 两次发作间持续昏迷及衰竭状态 一次抽搐发作持续足够长时间 或反复抽搐发作而发作间期意识未恢复 1981 发作时间超过该类型大多数患者的发作持续时间 或反复发作 在发作间期中枢神经系统功

3、能未恢复到正常基线 2001 1993年美国癫痫基金会推荐的定义为 癫痫持续状态是两次或两次以上的发作意识状态没有恢复或一次发作超过30min 癫痫持续状态是指 任何发作持续超过5min或两次及两次以上的发作 发作间意识状态恢复不完全 SE发作持续时间 30min 5minLowenstein的操作定义 A级推荐 定义 CSE SSE RSE Super RSE 惊厥性癫痫持续状态 CSE A级推荐 发作类型最急 最重 表现为持续的肢体强直 阵挛或强直一阵挛 并伴有意识障碍 包括意识模糊 嗜睡 昏睡 昏迷 微小发作持续状态 SSE A级推荐 是非惊厥性癫痫持续状态的一种类型 常发生在CSE发作

4、后期 表现为不同程度意识障碍伴 或不伴 微小面肌 眼肌 肢体远端肌肉的节律性抽动 脑电图显示持续性痫性放电活动难治性癫痫持续状态 RSE A级推荐 当足够剂量的一线抗SE药物后续另一种抗癫痫药物治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图痫性放电超级难治性癫痫持续状态 super RSE A级推荐 当麻醉药物治疗SE超过24h 包括麻醉剂维持或减量过程 临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发时 定义为super RSE 推荐意见 推荐Lowenstein的SE操作定义 以尽早开始AEDs 抗癫痫药 初始治疗 A级推荐 推荐CSE定义 以强调治疗快速跟进的重要性 A级推荐 推荐SSE定义 以加强临床观察

5、和脑电图监测 并指导后续药物治疗 A级推荐 推荐RSE定义 以强化药物治疗和生命支持 A级推荐 推荐super RSE定义 以探讨有效治疗方法 A级推荐 相关药物 地西泮长期以来一直是治疗癫痫持续状态的首选药物 一般1 2min即可生效 80 患儿都能在5min内迅速止惊 作用可维持15 30min 静脉给药 常用量每次0 3 0 5mg kg 最大剂量10mg 次 本药分布半衰期短 很快再分布到脂肪组织 使脑浓度下降 可导致惊厥再次发作 必要时15 30min可重复上述剂量一次 24h内可用2 4次 缺点是抑制呼吸 对已用过苯巴比妥的病人更应慎重 劳拉西泮静脉注射很容易透过血脑屏障 作用迅速

6、 2 3min内生效 作用时间比地西泮长 可维持12 48h 抗痫谱广 国外常用作癫痫持续状态首选药 相关药物 苯妥英钠静脉注射负荷量为20mg kg 溶于生理盐水或注射用水 注射速度每分钟1mg kg 50mg min 该药注射不能太快 否则会引起血压下降 心率减慢 甚至心跳停止 用药时须注意监测心率和血压 苯妥英钠属碱性药物 只能用生理盐水稀释 且不能肌肉注射 苯巴比妥静脉注射负荷量为15 20mg kg 注射速度 50mg min 一次剂量 0 3g 负荷量后10 20min起效 虽然血 脑度平衡需要1h以上 但可很快达到有效浓度 15 35ug ml 因其半衰期很长 故维持时间也长 可

7、达6 12h 相关药物 丙戊酸钠 valproate 德巴金 对70 85 的SE有较好的控制效果 首次剂量10 15mg kg静脉推注 以后按1 2mg kg h速度静脉滴注 总量20 30mg kg 它具有广谱 耐受性好的特点 无呼吸抑制及降压的副作用 咪哒唑仑 midazolam 咪唑安定 力月西 是一种新型的水溶性BZDs 水溶性稳定 刺激性小 吸收迅速 但作用时间短 它不仅可用于静脉 也可以肌肉注射 剂量 0 15mg 0 2mg kg静脉注射后 0 1 0 6mg kg h维持静脉点滴 终止CSE推荐意见 初始治疗首选药物 劳拉西泮0 1mg kg 1 2mg min 静注Or地西

8、泮10mg 2 5mg min 后续苯妥英钠18mg kg 50mg min 静注Or地西泮10mg 2 5mg min 静注后续4mg h静脉泵注Or丙戊酸15 45mg kg 6mg kg 1min 1 静推后续1 2mg kg 1h 1静脉泵注Or苯巴比妥15 20mg kg 50 100mg min 静注Or左乙拉西坦1000 3000mg静注Or咪达唑仑10mg肌注 静脉通路无法建立时 B级推荐 CSE终止 临床发作终止 脑电图痫性放电消失 患者意识恢复 即刻予以同种或同类肌肉注射或口服药物过渡治疗 注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度 5 7个半衰期 在此期间 静脉药物至少持续24

9、h 并根据替换药物的血药浓度监测结果逐渐减量 A级推荐 首选药物失败 后续其他AEDs D级推荐 脑电图监测 A级推荐 终止CSE相关证据 RCT研究 TreimanDM MeyersPD WaltonNY etal Acomparisonoffourtreatmentsforgeneralizedconvulsivestatusepilepticus VeteransAffairsStatusEpilepticusCooperativeStudyGroup J NEnglJMed 1998 339 792 798AlldredgeBK GelbAM IsaacsSM etal Acompar

10、isonoflorazepam diazepam andplaceboforthetreatmentofout of hospitalstatusepilepticus J NEnglJMed 2001 345 631 637MisraUK KalitaJ PatelR Sodiumvalproatevsphenytoininstatusepilepticus apilotstudy J Neurology 2006 67 340 342MisraUK KalitaJ MauryaPK Levetiracetamversuslorazepaminstatusepilepticus arando

11、mized openlabeledpilotstudy J Neurology 2012 259 645 648SilbergleitR DurkalskiV LowensteinD etal Intramuscularversusintravenoustherapyforprehospitalstatusepilepticus J NEnglJMed 2012 366 591 600 终止CSE 国际指南推荐的初始治疗药物 2010年欧洲指南推荐初始治疗药物劳拉西泮或地西泮后续苯妥英钠2012年美国指南推荐初始治疗药物为劳拉西泮或地西泮咪达唑仑左乙拉西坦苯巴比妥丙戊酸 终止RSE 难治性癫痫

12、持续状态 推荐意见 推荐选择咪达唑仑或丙泊酚静脉注射 后续持续静脉泵注 B级推荐 备注1考虑到药物不良反应戊巴比妥不作为常规推荐 A级推荐 脑电图监测目标为脑电图痫样放电停止 并维持24 48h A级推荐 RSE终止后 即刻予以口服AEDs如左乙拉西坦 卡马西平 或奥卡西平 丙戊酸等单药或联合药物治疗 A级推荐 备注2 1 咪达唑仑 0 2mg kg静脉注射 后续持续静脉泵注0 05 0 40mg kg 1h 1 丙泊酚 2 3mg kg静脉注射 可追加1 2mg kg直至发作控制 后续持续静脉泵注4 10mg kg 1h 1 2 口服药物的替换需达到稳态血药浓度 5 7个半衰期 静脉用药至少

13、持续24 48h 方可依据替换药物血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物 生命支持与重要器官保护 NICU监护 A级推荐 脑功能监测与保护 持续脑电监测B级推荐 脑水肿A级推荐 呼吸功能监测与保护 A级推荐 循环功能监测与保护 A级推荐 肝功能监测与保护 B级推荐 胃肠功能监测与保护 B级推荐 骨髓功能监测与保护 B级推荐 内环境监测与维持 D级推荐 体温监测与控制 D级推荐 血药浓度监测与指导 级推荐 15 生命支持与重要器官保护推荐 NICU监护 推荐意见 CSE患者在急诊初始治疗期间须加强监测与治疗 初始治疗失败后 须尽早收入NICU A级推荐 相关证据 已有相关指南建议 将CSE患者收入NI

14、CU或ICU 以加强监护与治疗 MeierkordH BoonP EngelsenB eta1 EFNSguidelineonthemanagementofstatusepilepticusinadults J EuroJNeurol 2010 17 348 355 BrophyGM BellR ClaassenJ eta1 Guidelinesfortheevaluationandmanagementofstatusepilepticus J NeurocritCare 2012 17 3 23 生命支持与重要器官保护推荐 呼吸功能监测与保护 推荐意见 CSE患者需行呼吸功能监测 如呼吸运动

15、 频率 幅度和节律 呼气末二氧化碳分压 气管插管患者 脉搏氧饱和度和动脉血气等 必要时气管插管和 或 机械通气 加强肺炎的预防与治疗 A级推荐 相关证据 多项RCT研究证实 CSE患者在临床发作或初始AEDs治疗过程中可出现呼吸抑制 5 5 42 2 用药期间必须加强呼吸功能监测 必要时可行气管插管和机械通气 2级证据 2013年中国一项纳入101例CSE患者的AEDs不良反应分析显示 地西泮和苯巴比妥均可导致呼吸抑制 5 2 和13 0 并须气管插管和机械通气 2级证据 对持续抽搐和麻醉药物应用患者 须即刻气管插管和机械通气 2级证据 宿英英 田飞 陈卫碧 等 静脉应用负荷剂量抗癫痫药物的安

16、全性 J 药物不良反应杂志 2013 2 583 588 终止CSE流程 1 第1步SE初始处理 0 30min 鼻导管或面罩吸氧生命体征监测静脉通路建立血糖 血常规 血生化 动脉血气检查血 尿药物或毒物筛查气管插管和机械通气准备知情同意书签署 告知终止SE药物不良反应风险 脑电图监测从第1步开始到第7步监测结束 第2步SE初始治疗 0 30min 地西泮10mg 2 5mg min 静脉推注 可间隔10min重复一次或咪达唑仑10mg肌内注射 静脉通路无法建立时 七 终止CSE流程 2 第3步SE初始治疗 30 90min 地西泮10mg 2 5mg min 静脉推注后续4mg h静脉泵注维

17、持或丙戊酸15 45mg kg 6mg kg 1 min 1 静脉推注 后续1 2mg kg 1 h 1静脉泵注维持或苯巴比妥15 20mg kg 50 100mg min 静脉推注 第4步RSE紧急处理 进入神经重症监护病房气管插管 机械通气保护重要器官系统和维持内环境恒定 第5步RSE麻醉剂治疗 90min 咪达唑仑0 2mg kg静脉推注 后续0 05 0 40mg kg 1 h 1静脉泵注维持或丙泊酚2 3mg kg静脉推注 追加负荷量1 2mg kg直至发作终止 后续4 10mg kg 1 h 1静脉泵注维持脑电图痫样放电消失后继续药物维持24 48h 七 终止CSE流程 3 第6步super RSE治疗 麻醉药物或AEDs联合其他治疗 氯胺酮麻醉剂 吸入性麻醉剂 免疫调节剂 低温 外科手术 生酮饮食 第7步SE药物过渡 发作终止24 48h后向常规治疗过渡首选同种AEDs静脉注射剂向肌肉注射剂或口服剂过渡备选其他AEDs 左乙拉西坦 拉莫三嗪 加巴喷丁等口服剂注意药物种类或药物剂型的过渡参考血药浓度 以避免 E复发 第8步治疗后随访 短期和长期预后追踪随访 2016年美国癫痫协会和美国神经病学学会发布新版指南 成人首次非诱发性癫痫发作诊疗指南 谢谢