“嫣然天使基金”资助申请表

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1、“嫣然天使基金”求助申请表 “嫣然天使基金”资助申请表患者照片（唇裂患者提供正面照片，腭裂患者提供口腔内部照片） 编号： No.：患者姓名：性别：出生日期： 通信地址： 省 市（县） 联系人： 电话、手机： 患者体重： 邮编： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知1. “嫣然天使基金”资助申请表由中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室印制并负责解释；2. “嫣然天使基金”资助对象为贫困家庭的唇腭裂患者；3. 患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；4. 本申报表的递交并不表明肯定获得资助；5. “嫣然天使基金”办公室负责所有申报资料的审

2、核和建档工作；6. 得到嫣然天使基金资助的唇腭裂患者，嫣然天使基金承担患者的全部医疗费用。7. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助。8. 获得资助的患者或患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患者或患儿监护人签字： 年 月 日申请登记表患者姓名性 别 出生日期民 族户口所在地 省（市） 市（县）患病类型: 唇裂腭裂唇腭裂户口类型：农户 非农户家庭所在地区情况家庭年总收入家庭人口家庭劳动力人口当地人均年收入家

3、庭所在地区居委会或乡（镇）政府盖章负责人电话县级以上红十字会意见;(盖章) 年 月 日 患者医疗情况简述患者在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些) 1. 现在是否有先天性心脏病、传染病等?2. 唇腭裂是否接受过手术治疗？在哪家医院进行治疗？效果如何？3. 目前有无上呼吸道感染、发热及胸腺肥大等情况？4. 目前体重是多少？附件一身份证明患者的户口或身份证明（复印件）粘贴处：申请人父母（或监护人）的身份证或户口证明（复印件）粘贴处：附件一身份证明患儿确诊时诊断证明：相关医疗检查报告（血常规和胸透）：审核意见嫣然天使基金审核意见：（盖章） 年 月 日定点医院意见：（盖章） 年 月 日注：申请人无需填写审核意见6 中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室电话：4008102727 15601182727传真：010-84721505网址：www.smileangelfoundation.org通讯地址：北京市朝阳区酒仙桥路10号恒通商务园B36A座301室 嫣然天使基金收 邮编：100015