抑郁症患者知情同意书

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1、广州梅奥医院抑郁症知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍: 抑郁症是一种严重影响人的身心健康的精神疾病，据世界卫生组织预测，抑郁症将成为2世纪人类的主要杀手。自杀是抑郁症最严重和危险症状，也是其死亡的主要原因。抑郁症患者半数左右会出现自杀观念 ，最终会有1015的人死于自杀。潜在风险评估： 自杀一般包括 自杀想法和观念，自杀计划和意图，自杀行为或行动实施及自杀死亡几个阶段。鉴于抑郁病患者病前大多有一定的心理社会诱因，因此在患者入院时医院用常见自杀危险性评定要素测评患者，评估抑郁症患者的自杀危险性，我们将存在以下各项要素视为极具有自杀危险性的患者。 患者曾经自杀未遂，多次自杀未遂或近期有自杀未

2、遂者危险性更高； 患者有强烈的自杀动机，有厌世言语，甚至曾有过自杀准备； 家庭中有过自杀遗传史或近期内亲朋、同事、邻居有过自杀的； 近期患者遭到难以弥补的严重丧失，如亲人过世，自疑患上不治之症等； 有强烈的绝望感或自责、自罪感、缺陷感； 有强烈的焦虑、激越、恐惧感； 有严重的抑郁情绪、失眠、少食、少动，对外界失去兴趣； 得不到社会和家庭的支持，处于孤独境地。监护对策： 1 根据自杀危险性评估结果，对具有危险性倾向的病人应由家人为主进行严密监护；严禁单独居住，一定要有家人陪护；特别注意厕所、洗漱室、配餐室、夜间等相对僻静的场所，高度警惕患者利用一切机会伺机自杀 2 建立安全制度，强化安全意识。严

3、重有自杀企图的患者往往会寻找一切可乘之机采取行动，因此，从患者入院时家人就要利用更衣的机会仔细检查，严防患者将危险品带入病房，平时严禁将刀剪、玻璃、绳索等交给患者使用，每天应定期对患者身上、床上、僻静角落等部位进行检查， 发现藏匿的危险品立即清除。 3对于采取保护性约束的患者，严防解开约束带而成为自己或他人自杀的工具。同时还要加强门窗的管理，经常检查门窗是否牢固，进出要随手关门，妥善保管钥匙等以防病人外逃发生意外。 4及时准确完成各项治疗。及时有效的治疗以尽快控制精神症状，是防止自杀的根本所在；各项治疗是否正确实施到位，护患合作至关重要。 5建立安全制度，强化安全意识。将具有自杀危险性倾向的病

4、人列为重点监护对象，在住院一览表上进行醒目标识； 将其安排在易观察的房间，仔细观察病人一举一动，详细记录病情，并班班交接，使每位工作人员都心中有数，时刻掌握其行动；将其置于工作人员的视线或病员群体中，高度警惕患者利用一切机会伺机自杀。患者家属知情选择l 医生已将家人的病情祥细告知我，患者在医院治疗过程中可能发生的潜在风险；我们相信医院会做好必要的防范措施，患者家人愿意与医院一道做好患者在住院期间的监护。 l 我理解医院所承担的风险责任；患者家属愿意承担患者在住院期间发生潜在风险的后果。l 患者家属同意医院对患者所作的相关治疗方案，医院从未承诺过高的疗效。l 医院建议我们将患者转至脑科医院或精神病医院治疗，因患者患有。 l 多种疾病，我们决定继续在 广州梅奥医院 l 住院治疗。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述 我已向其家属告知患者存有自残、自杀的潜在风险，患者家属表示知情和理解，经慎重考虑愿意继续留我院治疗，并承担有可能发生上述风险的责任，特签字为凭。医生签名 签名日期 年 月 日