医疗机构变更申请书

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医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登记号 (医疗机构代码)法 定 代 表 人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日批准文号 字( )第 号中华人民共和国卫生部制申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)类 别服 务 对 象服 务 方 式诊疗科目一床位(牙椅)备注提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意见年 月 日 （章）设置地的区（县）卫生局意见年 月 日 （章）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审 查（调查、 核实）人 员意 见签字: 年 月 日核准变更登记事项登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)类别服务对象服务方式诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意 见签字: 年 月 日分管局长意 见签字: 年 月 日局 长意 见签字: 年 月 日核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号：（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字: 年 月 日备 注5