健康史评估

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1、 健康评估 健康评估 第3版 第二章健康史评估 唐山职业技术学院刘士生 1 掌握健康史的内容 问诊的方法与技巧2 能正确运用问诊的方法与技巧 与病人进行有效沟通和交流 并采集到准确的健康史3 具有尊重病人 爱护病人的意识 具有良好的敬业精神和伦理道德行为 具有与病人及家属进行有效沟通的能力 学习目标 健康史是生活中对病人心理和躯体健康产生影响的相关事件 是建立初步护理诊断的基础之一 也是护理诊断过程的第一步 概述 健康史的基本要素包括1 无法被护士观察到的感觉2 过去被病人观察到的 而无法被护士确认的一些异常改变3 不容易核实的以往事件 如过去的诊断或治疗等 4 病人的家族健康史和社会经济地位

2、状况 概述 第一节健康史的内容 健康史主要包括一般资料 主诉 现病史 既往史 用药史 成长发展史 家族健康史 系统回顾等内容 概述 一 一般资料 主诉为病人感受到的最主要的痛苦 最明显的症状或体征 也是本次就诊的最主要原因及其持续时间记录主诉要简明扼要 应用一 两句话加以概括 并同时注明主诉自发生到就诊的时间一般不要超过20个字 或不超过3个主要症状 二 主诉 主诉要准确反映病人的主要矛盾 如 咽痛 高热2天 活动后心慌气短2年 下肢水肿2周 一般不要使用诊断名词 但特殊情况下 如 胃癌术后化疗 亦可作为主诉体征一般不作为主诉 但能为病人所感知的体征而无明显症状者亦可作为主诉 如发现腹部包块

3、下肢水肿等也可作为主诉 二 主诉 现病史是病人自患病以来疾病的发生 发展和诊疗 护理的全过程 是健康史的主体部分 可按3个层次记录现病史1 病史过程2 有鉴别意义的阴性症状3 患病后一般情况的改变其主要内容及评价见表2 1 三 现病史 三 现病史 既往史包括病人既往的健康状况和患过的疾病 外伤 手术史 预防接种史 以及对药物 食物和其他接触物的过敏史等 特别是与现病史有密切关系的疾病一般按年月的先后顺序记录 诊断肯定者可用病名并加引号 诊断不肯定者 可简述其症状 时间和转归 四 既往史 既往史的主要内容有 1 一般健康状况 有无慢性病 如高血压 肝病 糖尿病病史等 是病人对自己既往健康状况的评

4、价 2 急性 慢性传染病史 3 预防接种史 包括预防接种时间及类型 4 有无外伤 手术史 5 有无过敏史 包括食物 药物 环境因素中已知的过敏物质等 四 既往史 是指用过哪些药物 有无反应 特殊药物如激素 抗结核药物 抗生素等应记录其用法 剂量和时间 询问当前用药情况对于用药史 主要询问药物过敏史 药物疗效及副作用 同时可了解病人的自我照顾能力 五 用药史 成长发展史是反映病人健康状况的重要指标之一1 生长发育史2 月经史3 婚姻史4 生育史5 个人史 六 成长发展史 家族健康史包括双亲与兄弟 姐妹及子女的健康与患病情况 特别应询问是否患有与病人相同的疾病 有无与遗传有关的疾病 对已死亡的直系

5、亲属要问明死因与年龄 七 家族健康史 系统回顾是通过回顾病人有无各系统或与各功能性健康型态相关的症状及其特点 全面系统地评估以往发生的健康问题及其与本次健康问题的关系 通过系统回顾可避免遗漏重要的信息1 身体 心理 社会模式的系统回顾 1 身体方面 身体方面的系统回顾项目及内容见表2 2 八 系统回顾 八 系统回顾 2 心理方面 感知能力 认知能力 情绪状态 自我概念 对疾病和健康的理解与反应 应激反应及应对方式等 3 社会方面 价值观与信仰 受教育情况 生活与居住环境 职业及工作环境 家庭 社交状况 经济负担 八 系统回顾 2 功能性健康型态模式的系统回顾功能性健康型态模式涉及人类健康和生命

6、过程的11个方面 1 健康感知 健康管理型态 2 营养 代谢型态 3 排泄型态 4 活动 运动型态 5 睡眠 休息型态 6 认知 感知型态 八 系统回顾 2 功能性健康型态模式的系统回顾 7 自我感知 自我概念型态 8 角色 关系型态 9 性 生殖型态 10 应激 应对型态 11 价值 信念型态 八 系统回顾 第二节健康史评估的方法 健康史评估的主要方法是问诊 问诊是护士通过与病人及有关人员的交谈 询问 以获取其所患疾病的发生 发展情况 诊治经过 既往身心健康状况等健康史的方法 概述 健康史评估的目的有1 发现症状2 获得对健康资料的准确定量描述3 确保健康事件发生的准确时间4 确定健康事件是

7、否对病人的生活产生影响 概述 一 问诊是建立良好护患关系的桥梁 二 问诊是获得诊断依据的重要手段 三 问诊是了解病情的主要方法 四 问诊可为进一步评估提供线索 一 问诊的重要性 问诊的方法和技巧与获取健康史资料的数量和质量有密切的关系 这涉及沟通交流技能 护患关系 医学知识 仪表礼节 以及提供咨询和教育病人等多方面 行之有效的问诊方法与技巧 对护士有着重要的实用价值 二 问诊的方法与技巧 一 营造轻松舒适的环境 二 一般由主诉开始 三 注意时间顺序 四 态度要诚恳友善 五 避免重复询问 六 避免使用有特定意义的医学术语 七 及时核实有疑问的情况 二 问诊的方法与技巧 八 根据情况采取封闭式提问或开放式提问封闭式提问 开放式提问 九 结束语 十 分析与综合 二 问诊的方法与技巧 一 选择合适的时间 二 选择良好的谈话环境 三 选择适宜的人际沟通方式 四 注意非语言沟通 五 不要有不良的刺激 三 问诊的注意事项 THANKYOU