临床诊疗指南

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1、1 目 录 第一章 神经系统疾病的康复 3 一 脑血管意外 3 二 面神经炎 11 三 坐骨神经痛 13 四 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 14 第二章 骨科疾病 16 一 颈椎病 16 二 腰椎间盘突出症 23 三 骨折 26 四 手外伤 31 五 肩关节周围炎 34 六 软组织扭伤 挫伤 劳损 36 九 骨关节炎 39 第三章 外科疾病 43 一 伤口感染 43 二 静脉炎 44 三 甲沟炎 44 四 丹 毒 45 五 乳腺炎 45 六 烧 伤 46 七 膀胱炎 49 八 前列腺炎 50 2 九 前列腺增生症 51 十 附睾炎 51 十一 痔 52 十二 直肠肛管周围脓肿 53 十三 血

2、管闭塞性脉管炎 54 十四 急性淋巴管炎 55 十五 单纯性甲状腺肿 56 十六 乳腺癌 56 十七 腹外疝 57 十八 急性阑尾炎 60 十九 肠梗阻 61 二十 下肢静脉曲张 63 附录一 大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防 65 附录二 压疮诊疗与护理规范 69 附录三 心肺复苏诊疗规范 71 3 第一章 神经系统疾病 一 脑血管意外 概述 脑血管意外 CVA 又称脑卒中 是一组由各种不同病因引起的脑部血管性疾病的总 称 分为 出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血 和缺血 短暂性脑缺血发作 脑血栓形成和脑 栓塞性 两大类 临床上以起病急骤与出现局灶性神经功能缺失为特征 无论是脑出血 或脑缺血 其临

3、床表现与病 变的脑血管部位密切相关 诊断要点 1 临床表现 运动障碍 最常见的是病变半球对侧肢体的中枢性偏瘫 包括肌张力降低或增高 腱反射减弱或亢进 病理反射阳性及可能的阵挛 肢体运动时出现病理模式或协同运动 表现为上肢以屈肌张力增高为主 下肢以伸肌张力增高为主 感知觉障碍 包括偏身感觉障碍 一侧偏盲和感知觉障碍 实体感缺失 失认症 失用 症等 认知障碍 主要表现在记忆 注意 定向 思维 解决问题等能力方面的功能障碍 言语障碍 失语症 常见 有运动性失语 感觉性失语 命名性失语 传导性失语 皮质性失语等 构音障碍 表现为发音异常和构音不清楚 早期常伴有吞咽功能障碍 吞咽障碍 属于功能性吞咽障碍

4、或神经性吞咽障碍 心理情绪障碍 主要为抑郁症或焦虑症 日常生活活动能力障碍 表现在穿衣 梳洗 进食 洗澡及大小便处理等方面的能力 减退 脑神经麻痹 包括 1 面神经麻痹 眶以下的面肌瘫痪 常伴有偏瘫及舌肌瘫痪 2 假 性延髓 球 麻痹 为双侧运动皮质及其发出的皮质脑干束受损引起 属于上运动神经元 病变 2 影像学检查 CT MRI 等影像学 检查可发现相应的 脑部病变 康复评定 1 临床神经功能缺损程度评定 表 1 1 1 是我国第四届脑血管学术会议推荐应用的 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定标准 最高分得分 45 分 轻型 0 15 分 中型 16 30 分 重型 31 45 分 表 1

5、1 1 脑 卒 中 患 者 神 经 功 能 损 伤 1995 年 评价内容 得分 评价内容 得分 一 意识 最大刺激 最佳反应 五 上肢肌力 1 提问 年龄 现在是几月份 V 级 正常 0 相差 2 岁或 1 个月都箅正确 IV 级 不 能 抵 抗 外 力 1 都 正 确 0 级 抬 臂 高 于 肩 2 一项正确 1 级 平 肩 或 以 下 3 都不正确进行以下检査 级 上 肢 与 躯 干 夹 角 45 4 2 两 项 指 令 握 拳 伸 掌 睁 眼 I 级 上 肢 与 躯 干 夹 角 45 5 闭眼 可示范 0 6 均完成 3 六 手肌力 完成一项 4 V 级 正常 0 均不能完成 进行以下

6、检査 IV 级 不 能 紧 握 挙 1 3 强烈局部刺激健侧肢体 级 握 空 拳 能 伸 幵 2 4 定向退让 6 级 能 屈 指 不 能 伸 3 定向肢体回缩 7 级 能 屈 指 不 能 及 举 4 肢体伸直 8 I 级 指 微 动 5 无反应 9 0 6 二 水平凝视功能 七 下肢肌力 正常 0 V 级 正常 0 侧方凝视功能受限 2 I V 级 不能抵抗外力 1 眼球侧方凝视 4 级 抬腿 45 以上 踝或趾可动 2 三 面瘫 级 抬腿 45 左右 踝或趾不能动 3 正 常 0 级 抬 腿 离 床 不 足 45 4 轻瘫 可动 1 I 级 水 平 移 动 不 能 抬 高 5 全瘫 2 0

7、 6 四 语言 八 步行能力 正常 0 正常行走 0 交谈有一定困难 需借助表情 动作表 2 独立行走 5m 以上 跛行 1 达 或流利但不易听權 错语多 独立行走 需拐杖 2 可简单交流 但复述困难 语言多迂 5 他人扶持下可以行走 3 回 有命名障碍 能自己站立 不能走 4 词不达意 6 坐不需支持 但不能站立 5 卧床 6 2 躯体功能评定 运动功能 包括以下几个方面 可根据患者身体情况加以选择 肌张力及痉挛 可采用临床肌张力分级和改良 Ashworth 痉挛量表 表 1 1 2 评定 肌力 可采用徒手肌力检查法 有条件也可以作等速肌力测定 平衡 可采用平衡量表 如 Berg 平衡量表

8、Tirmetti 能力量表 评定 有条件可以用 平衡测试仪检测 步行能力 主要通过临床观察患者在步态周期中不同时相的表现进行分析 也可以 用 站起 走 计时测试 6min 或 lOmin 步行测试评定 有条件可以采用步态分析系统测试 整体运动功能 如 Brunnstrom 肢体功能恢复分期 表 1 1 3 FuglMeyer 运动功能评 定 表 1 1 4 感知功能 可根据患者存在的情况采用相应的评定方法予以评定 如 Alben 划杠测 验 删字 测验 Diller 测验 等 3 认知功能 常用简易精神状 态检查量表 MMSE 也可 选用韦氏智力量表 WAIS 和韦氏记忆量表 WMS 4 言语

9、功能评定 失语症 可用汉语失语症检查法 波士顿失语症检查法或西方失语症检查法评定 构音障碍 一般采用弗朗蔡构音器官功能性检查法评定 吞咽障碍 可以采用临床吞咽检查法 透视录像吞咽检查法以及内镜下吞咽检查法 评定 5 心理精神评定多用汉密尔顿抑郁量表 HAMD 汉密尔顿焦虑量表 HAMA 或症 状自评量表 SCL 90 6 日常生活活动能力评定常用巴氏指数 Barthel Index 表 1 1 5 评定 有条件也可 以采用功能独立性测量 HM 7 生活质量评定采用 SF 36 中文版 一般急性期不作生活质量评定 多在出院前或 5 随访中进行 康复治疗 1 适应证和禁忌证 适应证 无特殊禁忌的脑

10、血管意外患者 禁忌证 生命体征不稳定 如发热 体温 38 C 血压波动大 症状继续进展的患者 可以延迟开始康复或暂停康复治疗 2 康复目的和原则 1 治疗目的 急性期的治疗目的 主要是诱发肢体的随意运动 预防继发性损害 如压疮 呼吸道 感染等 防止出现异常运 动模式 恢复期的治疗目的 促进运动功能恢复 改善肢体的选择性运动 抑制不正常的联 合反应 改善步行能力 提高手的精细功能和预防可能出现的肩关节半脱位 肩手 综合 征 复合性区域性疼痛综合征 关节僵硬等合并症 具体包括 改善功能 最大限度地恢 复或改善患者的运动 认知 言语等功能 提高生活自理能力 尽可能恢复或改善患者的 日常生活活动能力

11、提高患者的生活自理能力 提高患者的生活质量 使患者重返社会 2 治疗原则 早期开始 对生命体征稳定 症状无进展 神志清醒的患者 即可开始治 疗 对昏迷 患者或住在重症监护病房的患者 只要没有发热 瘫痪 没有进展 血 压稳定 也可以开始 肢体的被动活动或通过物理因子干预 综合治疗 除了药物治疗之外 主要采取物理治疗 作业治疗 言 语治疗 心理治疗 康复护理 康复生物工程 以及中医治疗 包括针灸 中 药 循序渐进 治疗项目由少到多 治疗时间逐渐增加 治疗强度逐渐加大 治疗中外界 给予患者的帮助逐渐减少 患者的主动参与逐渐增多 持之以恒 从发病开始 康复即介人 直至患者的功能达到最大程度的恢复 3

12、临床治疗 主要为控制血 压 稳定生命体征 改善脑循环 支持疗法以及预防并发 症 对缺血性脑血管意外可以采取针对性的溶栓 抗凝 降 纤 抗血小板治疗等 对出血 性脑血管意外治疗的重点是减轻脑水肿 降低颅内压 必要时外科手术治疗 1 脑缺血的治疗 溶栓治疗 发病 5 6h 内可以选用尿激酶或其他溶栓药物静脉给药 抗血小板治疗 可以口服阿司匹林 抗凝治疗 使用低分子肝素或常规肝素可能对稳定进行性脑缺血有效 并严密监测 凝血酶原时间 中药治疗 丹参注射液 三七注射液等可作为辅助治疗药物 2 脑出血的治疗 降低血压 可选择血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 和 受体阻断剂等降压药 控制颅内压 20 甘露醇

13、脱水治疗 严重者可行手术减压治疗 3 并发症的治疗 对没有严重禁忌证的严重偏瘫患者 建议使用小剂量低分子肝素预防下肢深静脉血 栓形成和肺栓塞 密切观察呼吸道是否通畅 有无吞咽困难 呼吸道感染等症状 有继发癫痫发作的患者可以给予抗癫痫治疗 出现应激性溃疡的患者可以使用制酸药 4 不同病期的康复治疗 6 1 急性期 病后数日 以急诊抢救为主 如果患者神志清醒 病情无 进展 应尽早康 复治疗 预防并发症 可采取定时翻身 一般每 2h 翻身一次 或使用翻身床 交替充气气床垫 等措施来预防压疮 保持呼吸道通畅 预防呼吸道感染 经常活动肢体 预防深静脉血栓 形成等 预防关节挛缩 变形 按摩可促进血液淋巴回

14、流 减轻肢体水肿 被动活动瘫痪的肢 体可以维持肌张力和关节活动范围 抗痉挛体位的摆放可预防异常模式的发展 例如 仰卧位时的抗痉挛体位 上肢肩稍上抬前挺 上臂外旋稍外展 肘腕伸展 掌心向上 手 指伸展并分开 下肢骨盆和髋前挺 大腿稍向内收并稍内旋 患侧大腿外侧放置垫物以 防下肢外旋 膝关节稍垫起微屈 踝关节 90 足尖向上 2 恢复期 急性期后 患者生命体征稳定 意 识清楚 即可进行功能训 练 恢复期 一般可分为迟缓性瘫痪期 痉挛期和改善期 迟缓性瘫痪期 即 Brunnstrom 期 治疗重点是恢复或提高肌 张力 诱发肢体的主 动运动 痉挛性瘫痪期 即 Brunnstrom 期 治 疗重点是缓解

15、肌痉挛 控制异常的运动模 式 促进 分离运动的出现 运动控制改善期 即 Brunnstrom 期 治 疗重点是进一步降低肌痉挛 恢复正常 的肌张力 促进肢体的选择 性运动 改善运 动的协调 和运动的控制 运 动控制的训练根 据正常的运动发育规律 由 简到繁 由易到 难的顺序 进行 从翻身 坐 坐位平衡 双 膝立位平衡 单膝立位平衡 坐到站 站位平衡 步行的顺序循序渐进进行 5 康复措施与方法 1 早期或迟缓性瘫痪期 正确体位的放置 采取抗痉挛体位 定时翻身 保持关节活动范围 对有肢体瘫痪的患者 四肢关节应由被动运动 主动 辅助运动 逐渐过渡到主动运动 早期肢体的被动运动可以 10 15min

16、次 2 3 次 d 意识清醒的 患者可以用健侧手握住患侧手来带动患侧肢体完成主动 辅助运动 完成主动运动时应 避免诱发肢体的病理模式或利用协同运动来 完成 诱发肢体的随意运动 可采用 Brunnstrom 技术 Bobath 技术 Rood 技术 PNF 技术 以及运动再学习技术中具有诱发肢体随意运动的方法 床上运动 如果病情容许 可以进行桥式运动 由双桥到单桥 床上翻身训练 健侧 向患侧 患 侧向健侧 床上坐起及坐位平衡训练 由静 态平衡至动态平衡 体位转移训练 如果病情容许并已经掌握了床上坐起及坐位平衡能力 可以进行床 椅转移 坐 站 转移及站立训练 由靠斜床站立 扶持站立到独自站立 其他

17、的物理因子治疗 直流电碘离子导人疗法 一般采用眼 枕或额 枕法 电流强 度 1 5mA 20min 次 1 2 次 d 10d 个疗程 功能性电刺激疗法 电极放在瘫痪肢 体的运动点上 频率为 20 30Hz 电流强度为患者最大耐受量 20 30min 次 1 2 次 d 10d 个疗程 经颅电 刺激疗法 主电极放在双侧乳突 辅电极放在双侧合谷穴 45min 次 1 次 d 10 次一个疗程 高压氧治疗 病情稳定后 无高压氧治疗禁忌症者 可行高压氧舱治疗 中医治疗 可采用针灸 按摩等方法 2 恢复期或痉挛期 除了继续迟缓性瘫痪期的治疗之外 重点实施以下治疗 抑制痉挛肌群的肌张力 采用抗痉挛体位

18、系列夹板 Bobath 技术 治 疗球等 增强患肢运动功能的训练 可以采用 Rood 技术 PNF 和运动再学习技术 训练的重 7 点躯干是屈伸和旋转功能 上肢是肩胛带和肩关节的活动 肘的屈伸控制 下肢是屈伸 膝活动 踝背伸控制 伸髋屈膝活动以及伸髋屈膝踝背伸的控制 平衡控制训练 包括坐位静态和动态平衡 坐位到站立位的动态平衡 站立位的静 态和动态平衡能力控制训练 具体方法可以使用平衡训练板 治疗球 Bobath 球 平行 杠内训练 有条件的还可以借助于平衡训练仪训练 步态训练 包括原地单腿支撑 交替单腿支撑 原地迈步 平行杠内行走 室内 室 外行走 上 下楼梯训练 有条件 时可利用减重步行

19、训练系 统 其他的物理因子治疗 包括水疗法 温热疗法 痉挛肌电刺激等 应用时可以根据具 体情况适当选择 作业治疗 重点在上肢功能的训练 日常生活活动能力的训练以及感知和认知功能 的训练 上肢功能的训练法包括肩 肘关 节活动 的控制 前臂旋前旋后的训练 手的 精细动作和协调性 灵巧性 训练 日常生活活动 的训练包括训练穿脱衣服 如厕及沐 浴的指导和训练 以及自助具的应用 如餐具 梳洗修饰 穿着 洗澡等自助具 对某 些患者经积极的康复治疗 腕手 踝足的功能仍没有完全恢复 可佩戴适当的支具 如固 定式休息位低温热塑腕手夹板 功能位低温热塑腕手夹板 休息位低温热塑踝足夹板和 活动式前臂夹板等 对有偏盲

20、的患者 先 让患者了解自己的缺陷 然后进行双侧活动 的训练 例如 将物体放在两侧 让患者通过转头 将有效部分的视野作水平扫描 以补 其不足 或用拼板拼排左右结构的图案 用文字 删去法多次训练患者 使患者 认识到因 视野缺损而漏删的部分文字 言语治疗 包括失语症和构音障碍的治疗 个性化训练 由治疗师对患者进行一 对一的训练 集体治疗 把有类似言语障碍的患者分为一组 由治疗师进行训练 自 主训练 患者接受一段时间的治疗并掌握了一些交流技巧后 布置任务让患者自己训练 家庭治疗 由治 疗师设计 治疗方案 指 导家属对 患者进行治疗 定期复查 交流辅 助工具 对于严重言语障碍患者 经过系统的言语训练仍无

21、法改善言语功能 可以通过 辅助交流工具 如交 流板 进行交流 心理治疗 有抑郁或焦虑症的患者 给予针对性的心理辅导或咨询 传统中医康复 包括中药 针灸 中医按摩等方法 3 后遗症期 发病 2 年以后进入后遗症期 继续进行恢复期的各项康复训练 以进一步改善功能或防止功能的减退 充分利用残余功能 尽可能改善患者的周围环境条件以适应残疾 争取日常生活在 最大限度内自理 对功能恢复很差者 重点是发挥健 侧肢体的代偿功能 对有工作潜力的 尚未退休的患者 酌情进行职业康复训练 使患者尽可能回 归社 会 适时使用必要的辅助器具 如手杖 步行器 轮椅 支具 以补偿患肢功能 如果有可能 对家庭和居住的小区环境做

22、必要的改造 重视职业 社会 心理康复 4 其他症状的处理 面肌运动障碍 中枢性面瘫是一侧皮质脑干束受损的病损 对侧眼眶以下的面肌瘫 痪 一般 经过面肌按摩 主动运动训练 电疗法或针 灸等处理可望得到恢复 吞咽困难 由真性或假性延髓麻痹所致 以后者多见 表现为吞咽肌麻痹引起的饮 水或进食误入气管而发生呛咳 患者宜采取坐位进食 并进行吞咽动作训练 亦可配合 针灸治疗 严重者鼻饲管进 食 6 注意事项 脑卒中患者在康复训练中的主要危险因素有脑血管意外复发 心血管 8 并发症 跌倒致软组织损伤或骨折 继发肺栓塞 手法不当引起肩关 节半脱位等 在康复 中要予以监护和防范 同时要患者保持平稳的情绪 训练过

23、程中要适当休息 避免 过度 疲劳 辅助检查 CT 检查 可鉴别硬膜外血肿 硬膜下血 肿 颅内血肿 还可了解脑挫裂伤 脑水肿 脑肿胀 脑室 脑池系统的变化以及中线结构有无移位等 MR1 检查 对 慢性硬脑膜下血 肿及临近中线部位的病变较 CT 有着明显的优越性 对脑水肿 脑出血 脑肿胀等均表现为高信号 图像不如 CT 直观易辨 因此 对急性颅 脑损伤的诊断价值不如 CT X 线平片 所有颅脑损伤患者 尤其是开放性 损伤 应常规摄头颅正位与侧位片 腰椎穿刺 了解颅内压及脑脊液含血情况 是否并发颅内感染 神经电生理检查 脑电图检查对脑挫裂伤 脑水肿 颅内血肿 硬 脑膜下积液等有一 定的诊断意义 并可

24、作为监测 了解 脑的恢复情况的参数 视觉诱发电位 听觉诱发电位 体感诱发电位等脑诱发电位适用于颅脑损伤的康复期 康复评定 1 脑外伤严重程度评定 1 格拉斯哥昏迷量表 Glasgow Coma Scale GCS 是国际上普遍采用的评定方法 表 1 2 2 该方法可用于判断脑外伤的严重程度 并对预测预后有一定的意义 GCS 总 分为 15 分 临床上根据 GCS 计分和昏迷时间长短将 脑外伤的严重程度分为 轻度 13 15 分 昏迷时间 20min 以内 中度 9 12 分 伤后昏迷时间 20min 至 6h 重度 8 分 伤后昏迷时间在 6h 以上 或在伤后 24h 内出现意识恶化并昏迷在

25、6h 以上 重度脑损伤的患者中 大约 10 有出现持续性植物状态 persistent vegetative state PVS PVS 是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的 结果 其诊断标准如下 1 认知功能丧失 无意识活动 不能 执行指令 2 保持自主呼吸和血 压 3 有睡眠 觉醒周期 4 不能理解和表达言语 5 能自动睁眼或刺痛睁眼 6 可有无目的性眼球跟踪活动 7 丘 脑下部及脑功能基本正常 以上 7 个条件持续一个月以上 2 Galveston 定向力 遗忘检查 主要检查受伤后记忆丧失至恢复记忆所需时间及 情况 可作为受伤严重性的参考 对结果作出重要的 预测 是 评定外伤后遗忘

26、 PTA 的客 观可靠方法 恢复时间1 周为很重 根 据回答 10 个问题的正确与否评分 75 100 为正常 66 74 为边缘 38 C 症状继续进展的患者 可以延迟开始康复或暂停康复治疗 2 临床处理 主要为稳定生命体征 改善脑循环 支持疗法以及预防并发症 1 一般处理 床头抬高 15 30 以利于头部静脉回流 昏迷者侧卧 保持呼吸道通 畅 注意吸痰 必要时气管切开 存在疼痛症状的患者 可给以镇静止痛药 高热时给以 物理降温或药物降温 昏迷者或呕吐者 可静脉补充液体能量 2 减轻脑水肿 脱水 通过渗透性药物或利尿药物进行脱水治疗 以减轻脑水肿 降低颅内压 防止 脑疝的发生 常用脱水剂有人

27、体白蛋白 甘露醇 呋 塞米等 皮质激素 常用地塞米松或氢化可的松 肌肉或静脉给予地塞米松 口服强的松均 可预防和治疗脑水肿 并能增 强机体对创伤的耐受能力 但应严格掌握指征 以防大量 长期应用激素 造成多种副作用 低温疗法 应用冬眠药物结合头部物理降温 能降低脑组织代谢 减 少耗氧量 并能 提高神经细胞及身体其他重要脏器对缺氧的耐受能力 减轻脑组织对创伤的反应 防止 脑水肿的发生 发展 早期应用抗生素可以有效地预防感染 3 改善脑功能 神经营养药物 常用药物有胞磷胆碱 甲氯芬酯 吡拉西坦和都可喜等 高压氧治疗 4 手术治疗 严重脑挫裂伤 脑水肿 上述治 疗病情继续恶化或有发生脑疝的体征 时 施

28、行手术减压治疗 3 康复治疗目的 1 姿势控制 增加肌力 控制肌张力 维持正常姿势控制 2 维持关节活动范围 维持和增加关节活动范围 防止关节挛缩 3 呼吸护理 保持呼吸道通畅 防止呼吸道感染 增强呼吸功能 4 发挥身体残留能力 提高日常生活独立能力 10 5 改善可能存在的言语 认知 心理障碍 问题 4 肌张力分级评定 等级 肌张力 标准 0 软瘫 被动活动肢体无反应 1 低张力 被动活动肢体反应减弱 2 正常 被动活动肢体反应正常 3 轻 中度增高 被动活动肢体有阻力反应 4 重度增高 被动活动肢体有持续阻力反应 二 痉挛评定 若患者出现肌张力增高 为了进一步评定痉挛程度 通常采用 Ash

29、worth 痉挛量表和改良 Ashworth 量表 两者是应用最多的评定痉挛的量表 具有良 好的效度和信度 二者的区别在改良 Ashworth 量表在等级 1 与 2 之间增加了一个等级 1 其它完全相同 Ashworth 痉挛量表与改良 Ashworth 痉挛量表 等级 标 准 0 肌张力不增加 被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力 1 肌张力稍增加 被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力 1 肌张力稍增加 被动活动患侧肢体时在前 1 2ROM 中有轻微的 卡住 感觉 后 1 2ROM 中有轻微的阻力 2 肌张力轻度增加 被动活动患侧肢体在大部分 ROM 内均有阻力 但 仍可以活动 3 肌张

30、力中度增加 被动活动患侧肢体在整个 ROM 内均有阻力 活 动 比较困难 4 肌张力高度增加 患侧肢体僵硬 阻力更大 被 动活 动十分困难 注 没有 1 即是 Ashworth 痉挛量表 三 踝关 节痉挛评定 Ashworth 痉挛量表和改良 Ashworth 痉挛量表评定上肢痉挛的 信度优于下肢 对下肢痉挛 可以采用 综合痉挛量表 composite spasticity scale CSS CSS 包括 3 个方面 跟腱反射 肌张力及踝阵挛 评定方法及评分标准如下 1 跟腱反射 病人仰卧位 髋外展 膝屈曲 检查者使踝关节稍背伸 保持胫后肌群一定的张力 用叩诊锤叩击跟腱 0 分 无反射 1

31、分 反射减弱 2 分 反射正常 3 分 反射活跃 4 分 反射亢进 2 踝跖屈肌群肌张力 病人仰卧位 下肢伸直 放松 检查者被动全范围背伸踝关节 感觉所受到的阻力 0 分 无阻力 软瘫 2 分 阻力降低 低张力 4 分 正常阻力 6 分 阻力轻到中度增加 尚可完成踝关节全范围的被动活动 8 分 阻力重度 明显 增加 不能或很难完成踝关节 全范围的被动活动 3 踝阵挛 病人仰卧位 下肢放松 膝关节稍屈曲 检查者手托足底快速被 动背伸踝关节 观察 踝关节有无节律性的屈伸动作 1 分 无阵挛 2 分 阵挛 1 2 次 分 阵挛 2 次以上 分 阵挛持续 超过 30 秒 11 结果判断 7 分以下无痉

32、挛 7 9 分 不含 7 分 轻度痉挛 10 12 分中度痉挛 13 16 分重度痉挛 二 肌力评定 用代表脊髓有关节段神经运动功能的肌肉的手法测试 MMT 进行评定 通常将肌 力分成 0 5 级 肌力分级标准 级别 名 称 标 准 正常肌力 0 零 zero 0 没有肌肉收缩 0 1 微缩 trace T 肌肉有收缩 但无关节运动 10 2 差 poor P 关节不抗重力 减重状态下 全范围活动 25 3 尚可 fair F 关节抗重力全范围活动 50 4 良好 good G 关节抗部分阻力全范围活动 75 5 正常 normal N 关节抗充分阻力全范围活动 100 二 面神经炎 概述 面

33、神经炎又称贝尔 B ell 麻痹 它是面神 经非化脓性炎症致周围性面神经麻痹 多为 单侧 偶 见双侧 病因尚不清楚 部分患者 因头面部受凉或病毒感染后 发病 诊断要点 1 症状 发病较急 多晨起洗漱时发现口角漏水 口眼歪斜 眼闭不紧 流泪 进食齿 颊间隙内积食 患侧可有耳后 耳内 乳突区 轻度疼痛 2 体征 患侧耳前或乳突区有压痛点 患侧表情肌瘫痪 额纹变浅或消失 眼裂 扩大 不能皱额蹙眉 眼睑闭合不良或不能闭合 鼻唇沟 变 浅或平坦 口角下垂 鼓 颊或吹哨 时漏气 角膜反射 眼轮匝肌反射减弱或消失等 康复评定 1 按照病情严重程度分级 共分 6 级 I 级 正常 100 级 轻度功能障碍 9

34、9 75 仔细检查才发现患侧轻度无力 并可觉察到轻微 的联合运动 级 轻 中度功能障碍 74 50 面部两侧有明显差别 患侧额运动轻微受限 用力可闭眼 但两侧明显不 对称 IV 级 中 重度功能障碍 49 25 患侧明显肌无力 双侧不对称 额运动轻微 受限 用力也不能完全闭眼 用力时口角有不对称运 动 V 级 重度功能障碍 24 1 静息时出现口角歪斜 面部两侧不对称 患侧鼻唇 沟变浅或消失 额无运动 不能闭眼 或最大用力时 只有轻微的眼睑运动 口角只有 轻 微的运动 VI 级 全 瘫 0 面部两侧不对称 患侧肌张力消失 不对称 无运 动 无连带运动 或患侧面部痉挛 2 肌力检查 0 级 相当

35、于正常肌力的 0 嘱患者用力使面部表情肌收缩 但检查者看不到表情 肌收缩 用手触表情肌也无肌 紧张感 1 级 相当于正常肌力的 10 让患者主动运动 如 皱眉 闭眼 示 齿等动作 仅见 患侧肌肉微动 12 2 级 相当于正常肌力的 25 面部表情肌做各种运动时虽有困难 但主动运动表 情肌有少许动作 3 级 相当于正常肌力的 50 面部表情肌能做自主运动 但比健侧差 如 皱眉比健 侧眉纹少或抬额时额纹比健侧少 4 级 相当于正常肌力的 75 面部表情肌能做自主运动 皱眉 闭眼等基本与健侧 一致 5 级 相当于正常肌力的 100 面部表情肌各种运动与健侧一致 3 电诊断 一般于发病后 14 天开始

36、做电诊断检查 主要做强度 时间曲线检查 它不 仅可以评定神经病变程度 还可以预测后果 其 结果分析及预后判断如下 1 强度 时间曲线为正常神经支配曲线 时值10ms 面肌功能需一年或更长时间恢复 且多有面肌痉挛 连带运动 眼流泪等后 遗症 4 面神经传导检查 起病 5 7 天检查 可判断预后 患侧诱发的肌电动作电位 M 波 波幅为健侧的 30 或 30 以上者 可望在 2 个月内完全恢复 波幅为健侧的 10 30 者 则需 2 8 个月恢复 且可能留有后遗症 波幅为 健侧的 10 以下者 需 6 12 个月 恢复 且多有后遗症 康复治疗 1 一般治疗 注意休息 少看书报 避免局部受凉 2 物理

37、治疗 1 急性期 电疗法 超短波 疗法 发 病次日即可进行 采用小功率治疗机 两个中号圆形电极 分别置于耳前和乳突处 并置 或大功率治疗机 玻璃电极置于患侧耳前 单极 无热量 12 15min 次 1 次 d 10 15 次 毫米波疗法 毫米波辐射器置于患侧耳前 20 30min 次 1 次 d 15 20 次 光疗法 He Ne 激光或半导 体激光 小剂量患侧穴位照射 常用的穴位有阳百 四白 耳门 地 仓 颊车 等穴位 2 恢复期 电疗法 直流 电离子导 人疗法 半面具电极置于患 侧面部 接阴极 加 10 碘化钾 另一个 200 300cm2 电极 置于颈后或肩胛区 15 20min 次 1

38、 次 d 15 20 次 低 频脉冲电 调制中频电 感应电 间动电等低中频电 疗法均可应用 但治疗过程应注意 患侧肌肉如果出现肌张力增髙或肌痉挛 应立即停止治疗 改用蓝光疗法 蜡 疗法等治 疗 光疗法 红外线或白炽灯照射 照射患侧耳前与面部 距离 30 50cm 15 20min 次 1 次 d 10 15 次 需注意避免照射眼部 3 运动疗法 增强肌力训练 可按肌力的不同情况 给予不同治疗 肌力为 0 级时 可用手帮助患 者做各表情肌被动运动 肌力为 2 3 级时 可教给适当的主动 运动 如抬眉 皱眉 鼓 腮等动作 肌力为 4 5 级时 局部给一定的阻力进行训练 自我训练 让患者对着镜子做抬

39、眉 皱眉 闭眼 鼓腮 示齿等动作 要用力做每个 动作 每个动作 3 5 遍 以后逐渐增加 每次约 lOmin 3 4 次 天 坚持至恢复正常时 13 平时可用患侧咀嚼口香糖 以训练面肌 3 按摩治疗 沿眼轮匝肌 口轮匝肌作环向按摩 以及沿面肌向耳根部按摩 强度中 等 每次 20 3 0 遍 2 次 d 多用于恢复期 4 药物治疗 急性期可用强的松或氢化可的松 肌肉注射维生素 B1 维 生素 B12 口服血管扩张剂等 5 手术治疗 病后一年还 留有明显后遗症者 可考虑整容术 面 舌下神经吻合术 面 副神 经吻合 术 6 注意事项 1 一般热疗后再行按摩治疗效果更好 2 发病 15 天内 宜用改善

40、局部血液循环 消炎 消 肿的治疗 忌用刺激性治疗 3 如果患者眼睑不能闭合 好流泪者 需戴眼镜或眼罩 并滴消炎眼药水或涂眼 药膏以保护眼睛 三 坐骨神经 痛 概述 坐骨神经痛是以坐骨神经通路及其分布区疼痛为主的综合征 有原发性和继发性 坐骨神经痛两种 前者发病多与寒冷和潮湿有关 后者多由腰椎间盘突出症 腰椎疾病 骶髂关节炎 盆腔疾病 肿瘤 椎管狭窄等病引起 中年多见 多单侧 诊断要点 1 症状 腰骶或臀部疼痛 并向下沿坐骨神 经通路 股后 小腿后外 侧 足背外侧 足 底 放射 疼痛为钝痛 刺痛 灼痛 呈持续性 阵发性加重 弯腰 行走 久坐 下肢伸直 咳嗽和打喷嚏时疼痛加剧 2 体征 臀部 腘窝

41、 踝外侧有压痛 小腿外侧 足背 皮肤痛 觉减退或过敏 跟腱反 射减弱或消失 患侧直腿抬高 试验阳性 3 辅助检查 X 线 CT MRI 等影像学检查 可发现 椎管内疾患 脊柱疾患 骨盆 盆 腔疾患等病因 康复治疗 1 一般治疗 坐骨神经炎急性期患者应卧床休息 避免受凉 2 物理治疗 1 电疗法 超短波疗法 采用大功率治疗仪 中号或大号板状电极 置于腰骶部与患肢小腿后 并置 无热量 微热量 10 15min 次 1 次 d 10 15 次 先行超短波疗法后行紫外线 疗法则效果更好 这两个方法一般用于急性期 干扰电疗法 四个 3cmX4cm 的电极在腰骶部交叉放置 亦可放置于坐骨切迹外侧 腓肠肌内

42、侧和坐骨切迹内侧 腓肠肌外侧 使两路 电 流交叉于坐骨神经的通路上 差 频 90 100Hz 和 0 100Hz 各 lOmin 1 次 d 8 15 次 直流电离子导人疗法 200cm2 或 300cm2 电极 横置于腰骶部 加 1 乌头酊 接阳 极 或加 10 碘化钾 接阴极 另一电极置于患肢小腿后或外侧 15 20min 次 1 次 d 10 15 次 多用于下肢麻的患者 分米波或厘米波疗法 用长形辐射器 沿坐骨神经走向放置 以腰骶 臀部为主 微 热量 15 20min 次 1 次 d 10 15 次 中药电熨疗法 以活血化瘀中药 粗末 作为电极衬垫 置于病患区 两极对置或并 14 置

43、接以低 中频电疗 20 30min 次 1 次 d 15 20 次为 一疗程 温热低频电疗法 大电极置于腰骶部 两个小电极分别置于患侧臀部 和小腿后 按 病情选择处方 1 或处方 2 2 光疗法 紫外线疗法 四区法 第一区腰骶部 第二区患侧臀部 第三区患肢大腿后 第四区 小腿后 或三区法 第一区患侧臀部 第二区大腿后 第三区小腿后 第一 二区 4 5 个 MED 第三 四区 6 8 个 MED 每日照射一区 重复照射时每区增加 1 2 个 MED 重复 3 4 次 半导体激光疗法 功率 150 200mW cm2 痛点照射 每点 3min 每日或隔日 1 次 5 6 次 3 超声波疗法 超声波

44、声头直径 4cm 左右 置于腰骶 臀部 大腿后及小腿外侧疼 痛分布区 移动法 剂量 0 8 1 2W cm2 10 15min 次 1 次 d 8 12 次 3 药物治疗用止痛药如阿司匹林 布洛芬等 急性期可用肾上腺皮质 激素如地塞米 松 泼尼松等 4 注射治疗 对顽固性慢性坐骨神经痛 可试用无水乙醇或苯酚注射缓解疼痛 5 中医治疗 针灸 按摩 穴位注射均可应用 6 其他 继发 性坐骨神经痛 尤以腰椎间盘突出症多见 可按腰椎间盘突出症处理 其他原因所致的继发神经痛 应去除病因 对症治疗 四 急性炎症性脱髓鞘性多 发性神经病 概 述 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病又称吉兰 巴雷综合征 G uil

45、lain BaM Syndrom GBS 病因不明 可能是一种自身免疫性疾病 发病可能与感染 中毒 变态 自 身免疫有关 主要表现是急性或亚急性的对称性的周围神经瘫痪 康复治疗的主要目标 为消除炎性水肿 减慢或减 轻肌肉萎缩 防止肢体发生挛缩畸形 矫正畸形 重返社会 诊 断 要 点 1 症状 发病急 发展迅速 数日内出 现四肢对称性 迟缓性瘫痪 多从下肢开始 一 般下肢重于上肢 可有面肌麻痹 个别呼吸肌麻痹 危及生命 肢体麻木 疼痛等症状 2 体征 四肢对称性 迟缓性瘫痪 手套样 袜子样感觉减退 腱反射减弱或消失 皮 肤潮红 手足肿胀 多汗 血压增高或降低 心动过速 3 脑脊液检查 可见蛋白质

46、含量增多 白细胞正常 称为 蛋白细胞分 离 现象 一般 第 2 周开始 第 3 周最明显 第 4 周以后逐渐下降 4 电生理检查 肌电图早期 F 波潜伏期延长 以后出现运动或合并感觉传导速度减 慢 三周后可出现失神经电 位 康 复 评 定 1 诊断标准 由中华神经精神科杂志编委会 1993 年结合 Asbnry 的资料 和我国国情 提出 见表 1 8 1 表 1 8 1 我 国 GBS 诊 断 标 准 进行性肢体力弱 基本对称 少数也可不 对称 轻则下肢无力 重则四 肢瘫 包括躯体瘫痪 球麻痹 面肌以至眼外肌麻 驿 最严重的是呼吸肌麻痹 腱反射减弱或消失 尤其是远端常消失 起病迅速 病倩呈进行

47、性加重 常在数曰至 1 2 周达高蜂 到 4 周停 止发展 稳定 进入恢复期 15 感觉障碍主诉较多 客观检查相对较轻 可呈手套 袜子 样感觉异常或无 明显感觉障碍 少数有感觉过 敏 神 经干压痛 颅神经受损以舌咽 迷走 面神经多见 其他脑 颅神经也可受损 但视神 经 听神 经几乎不受累 可合并自主神经功能障碍 如心动过速 高 血压 低血压 血管运动障碍 出汗多 可有一时性排尿困 难等 IV 病前 1 3 周约半数有呼吸道 肠道感染 免疫接种后 不明原因发烧 水痘 带 状疱疹 腮腺炎 疟疾 淋雨受液 疲劳 创伤 手术等 V 发病后 2 4 周进入恢复期 也可迁延至数月才开始恢复 VI 脑 脊液

48、 检査 白细胞常少于 10 x10s L 1 2 周蛋白 质升高 呈蛋白 质 细胞分离 如细胞超过 1 0X106 L 以多核为主 则需排除其他疾病 细胞 学分类以淋巴 单核细胞为 主 并可出现大量吞噬细 胞 VII 电生理检查 病后可出现神经传导速度明显减慢 F 波潜伏期有延长 倾向 证 明近端神经干有脱髓鞘变性 2 按病情严重程度分型 由中华神经精神科杂志编委会 1993 年提出 见表 1 8 2 表 1 8 2 按 病 情 严 重 程 度 分 型 轻型 四肢肌力 3 级以上 可独立行走 中型 四肢肌力 3 级以下 不能行走 重型 舌咽 迷走和其他脑神经麻痹 不能吞咽 同时四肢无力到瘫痪

49、活动时有轻度呼吸困难 但不需要气管切开人工呼吸 IV 极重型 在数小 时至 2 天 发展到四肢瘫 吞咽不能 呼吸肌麻痹 必 须 立即气管切开人工呼吸 伴严重心血管功能障碍或爆发型亦并入此型 再发型 数月 4 6 个月 至 10 多年可有多次再发 轻重如上述症状 应加 倍注意 往往比首发重 可由轻型直到极重型症状 慢性型或慢性炎症脱髓鞘多神经病 由 2 个月至数月乃至数年缓慢起病 经 久不愈 颅神经受损 少 四肢肌肉萎缩明显 脑脊液蛋白 质持续增高 变异型 纯运动型 GBS 感觉型 GBS 多颅神经型 GBS 纯全自主神经功能不 全 GBS 其他还有 Fisher 综合征 少数 GBS 伴一过性

50、锥体束征和 GBS 伴 小 脑 共 济 失 调 等 其中 Fisher 综合征是以全眼外肌麻痹 运动失调和腱反射消失为特征 康复治疗 发病两周内要不失时机地采取康复措施 如关节被动活动 电刺激 用 夹板防止畸 形等 1 综合治疗 保持呼吸道通畅 防止继发感染 咳嗽无力 排痰不 畅应积极吸痰 呼 吸道分泌物多和气体交换量不足时应尽早行气管切开 出现呼吸麻痹时应及时用辅助 呼吸机 人工呼吸患者要确保痰液稀释并排出 防止肺炎 肺不 张 肺脓疡等并发症 要 加强护理 给患者多翻身 防止压疮发生 面瘫者需保护角膜 因本病可合并心肌炎 故应密切观察心脏情况 补 液量不宜过大 其他治 疗还 包括激素治疗 血