医务人员职业暴露报告登记表

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1、医务人员职业暴露报告登记表 一 基本情况 编号 姓名 性别 年龄 职业 部门 科室 联系电话 发生时间 报告时间 发生地点 暴露时发生何种诊治活动 暴露部位 是否接受过职业安全操作培训 操作时防护措施 无 有 手套 口罩 其他 二 暴露方式 一 接触暴露 1 皮肤 无破损 有破损 2 粘膜 3 接触部位 4 接触面积 cm2 5 暴露量和时间 量小暴露时间短 量大暴露时间长 6 污染物来源 1 血液 2 何种体液 3 其他 二 针刺或锐器割伤 1 何种器械 1 空心针 2 实心针 3 其他器械 2 损伤程度 危险度 1 表皮擦伤 针刺 低危 2 伤口较深 器皿上可见血液 高危 3 污染物来源

2、1 血液 2 含血体液 3 其他 三 其他方式 致伤方式 抓伤 咬伤 其他 破损 出血 有 无 三 暴露原严重程度 一 实验室标本 1 血液 2 何种体液 3 其他 4 病毒含量 滴度低 滴度高 5 其他情况 患者姓名 性别 年龄 确诊时间 二 来源于患者 患者病情无症状感染者 有症状 特殊嗜好无 有 种类 病原种类乙肝 丙肝 其他 病毒载量 备注 四 暴露后紧急处理 一 皮肤 1 清水冲洗 2 是否用肥皂 是 否 3 是否挤出损伤处血液 是 否 4 消毒药物 5 冲洗时间 min 二 粘膜 1 生理盐水冲洗 2 清水冲洗 3 其他液体 4 清洗时间 min 备注 五 评估 一 暴露级别 1级

3、暴露 2级暴露 3级暴露 二 暴露源严重程度 1轻度 2重度 3不明 三 特殊注明 评估人 六 暴露后预防性方案 1 是否需要预防性用药 是 否 2 用何种药物及用量 1 2 3 3 开始用药时间 4 停止用药时间 5 因毒副作用 修改治疗方案 6 副作用 肝功能检查 肾功能检查 七 症状 暴露后3月内是否出现急性感染症状 是 否 何种症状 备注 持续时间 八 病毒血清血检查 项 目 暴露即时 4 周 8 周 12 周 6 月 12 月 HBsAg 抗 HBs 抗 HBc 抗 HCV HIV 梅毒 备注 九 结论 1 暴露后未感染 2 暴露后感染 乙肝 丙肝 其他 备注 职业暴露当事人签字 科室负责人 主任 护士长 签字 医院感染管理科签字 20 年 月 日 20 年 月 日 20 年 月 日