中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要

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1、 中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要 国家肾脏疾病临床医学研究中心 组织编写 慢性肾脏病 是一个全球性的健 康问题 中国成人 患病率已超过 慢性肾脏病矿物质与骨异常 是 的严重并发症 是 患者致残 致死 等不良结局的重要原因之一 国际上一些肾 脏病组织相继制订了一系列指南用于规范 的诊断和治疗 年刘志红教授领导的团队制订了 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 极 大地推动了我国肾脏病学家对 的 认识和管理水平 对于改变我国 知晓率低 检查和监测不合理 治疗不规范且 治疗达标率低 相关临床和基础研究缺乏等 问题起到了巨大的推动作用 随着我国临床 工作者对 认识的深入 对 规范化管理的实施 及

2、 临床 和基础研究的开展 制订 中国慢性肾脏病 矿物质和骨异常诊治指南 以下简称 指 南 的基础和时机已经基本成熟 经过工 作组专家的努力 指南 已付梓出版 本 指南 的内容包括 概述 的诊断 的预防和治 疗 患者骨质疏松的预防与治疗 肾移 植受者相关骨病的诊断和治疗 附录则包 括 相关诊断流程 糖皮质激素相 关骨质疏松和肝素相关骨质疏松的预防与治 疗及不同食物和食品添加剂磷的含量 工作组专门成立了文献收集评价小组 对相关文献进行全面系统地评价 综合分析 了循证医学证据和国际指南 共纳入 篇 文献 其中来自我国的文献有 篇 反映了 我国肾脏病专家在 方面做出的贡 献 但我们也认识到 目前 还有

3、 很多亟待解决的问题 例如 对透析患者关注 多 非透析患者重视不够 横断面研究多 长 期随访研究少 多中心 大样本 随机对照临 床试验少 基础研究少等等 这些问题需要 在今后的工作中加以改进和提高 为下一版 指南 更新提供更多 更好的证据 本文简 要阐述 指南 的概要 概述 本 指南 对 的分类诊断参照 年改善全球肾脏病预后 指南分类 诊断标准制订 是指由于 所致的矿物质 与骨代谢异常综合征 可出现以下一项或多 项临床表现 钙 磷 甲状旁腺激素 或维生素 代谢异常 骨转化 骨 矿化 骨量 骨线性生长或骨强度异常 血管或其他软组织钙化 上述定义中所涉及异常指标的诊断标准 主要参考 年 的 评估和

4、管 理指南 以及 年和 年 指南 的诊断 生化指标的监测 对于成人 患者 推荐从 期开始监测血清钙 磷 全段 肾脏病与透析肾移植杂志 第 卷 第 期 年 月 及碱性磷酸酶 水平 并建议检 测血清 水平 未分级 对于 期患者 可 根据血清钙 磷 和 水 平是否异常及其严重程度 以及 进展速 度来决定监测频率 建议合理的监测频率如 下 表 未分级 期 建议每 个 月检测血清钙 磷 根据 基线水平 和 进展情况决定 的检查间隔 时间 期 建议每 个月检测 血清钙 磷 水平 每隔 个月检测 水平 期和 期 建议每 个 月检测血清钙 磷 水平 每 个月检测 水平 期 建议每 个 月检测 如 水平升高 则

5、可增加检 测频率 期 建议检测 的水平 并根据基线水平和治疗干预 措施决定重复检查的频率 对于接受针对 治疗或已经出 现血清生化检查异常的 患者 建议合理 增加检测频率 从而监测病情变化趋势 疗效 及药物不良反应 表 各期 相关生化指标监测频率 分期血磷血钙 个月 个月 个月根据基线水平和 进展情况决定 个月 个月 个月 根据基线水平和 进展情况 决定 根据基线水平和治疗干预 措施决定 个月 个月 个月 如 升高可缩短 个月根据基线水平和治疗干预措施决定 个月 个月 个月 如 升高可缩短 个月根据基线水平和治疗干预措施决定 期含 期 期参照 期 慢性肾脏病 矿物质与骨异常 碱性磷酸酶 全段甲状

6、 旁腺激素 对于 期患者 需 根据生化指标变化趋势及对 相关 评估结果综合考虑而非单个实验室检测结果 来制订治疗决策 对于 期患者 建 议分别对血清钙和磷水平进行评估 指导临 床治疗 而不以钙磷乘积 结果指导临 床 在 期患者的实 验室检查报告中 临床实验室应该向临床医 师提供关于实际使用检测方法的信息 并报 告关于操作规范 样本来源 血浆或血清 及 样本处理细节等方面的任何变更 以协助临 床医师对生化检查结果做出合理解读 骨病变的评价 对于有 证据的 期患者 骨密度 不能预测肾 性骨营养不良的类型 对 期患 者骨折发生风险的预测价值还需要进一步评 估 在可能需要根据 结果选择治疗措施 时 建

7、议行 检测 骨活检是诊断 的金 标准 但由于临床实施困难 数据缺乏 对于 有 证据的 期患者 目前尚不能推荐骨活检作为常规检查项目 未分级 具备以下指征的患者 在有条件的情况 下建议行骨活检以明确诊断 不明原因骨折 持续性骨痛 不明原因高钙血症 不明原因低 磷血症 可能存在铝中毒及使用双膦酸盐治 疗 前 未分级 期患者 建议用血 清 和 来评价骨病的严重程度 上 述指标显著升高或降低可预测可能的骨转化 类型 期患者 有条件的 情况下可检测骨源性胶原代谢转换标志物 来评估骨病的严重程度 血管钙化的诊断和评估 对于显著高磷血症需要个体化 高剂量磷结合剂治疗者 等待肾移植受者 期患者和医师评估后认为

8、需要检 查的患者 建议进行心血管钙化评估 未 分级 期患者 可采用 侧位腹部 光片检查是否存在血管钙化 并 使用超声心动图检查是否存在心脏瓣膜钙 化 有条件的情况下可采用电子束 及多 层螺旋 评估心血管钙化情况 建议 月进行一次心血管 钙化评估 未分级 当 期患者合并存 在血管和 或 心脏瓣膜钙化时 建议将其心 血管疾病风险列为最高级别 并可据 此指导 患者管理 未分级 慢性肾脏病矿物质与骨异常的预防和治疗 降低高血磷 维持正常血钙 期患者 治疗 应基于对钙 磷及 的综合评估 未分 级 期 建议尽可能 将升高的血清磷降至接近正常范围 成年 期患者 建 议尽可能避免高钙血症 期患者 血磷超 过目

9、标值 建议应限制饮食磷摄入 或联合其他降磷治疗措施 建议限制摄入蛋白质的总量 选择磷 蛋 白比值低 磷吸收率低的食物 限制摄入含有 大量磷酸盐添加剂的食物 未分级 期患者 建议采用专 业化的强化教育 改善血磷控制 期患者 建议透析液 钙离子浓度为 血液透 析 或 腹膜透析 期血液透析患者 应 充分透析 并考虑延长透析时间或增加透析 频率 以更有效地清除血磷 期患者 应当在 血磷进行性 持续性升高时 开始降磷治疗 未分级 期患者 应限制 含钙磷结合剂的使用 患者 应强调磷 结合剂使用的个体化 未分级 患者 在管理 血清钙 磷的同时 应重视对继发性甲状旁腺 功能亢进 的控制 未分级 的治疗 非透析

10、 期患者最 佳 水平目前尚不清楚 水平进行 性升高或持续高于正常上限的患者 建议评 估是否存在以下可干预因素 高磷血症 低钙 血症 高磷摄入 维生素 缺乏 建议 期患者的 水平应维持在正常值上限的 倍 期未接受透析的 成年患者 不建议常规使用活性维生素 及 其类似物 伴严重 进行性甲状旁腺功能亢进的 期患者 可使用活性维生素 肾脏病与透析肾移植杂志 第 卷 第 期 年 月 及其类似物 未分类 儿童患者可考虑使用活性维生素 及 其类似物 以维持患儿血钙水平在相应年龄 的正常范围 未分类 期需要降 治疗的 患者 建议使用活性维生素 及其类似物 拟 钙剂 或使用活性维生素 及其类似物联合 拟钙剂治疗

11、 甲状旁腺切除术 指征 期合并药物治疗无效的严重 患者 建议行 当出现下列情况 建议行 未分级 持续 药物治疗无效的持续性高钙和 或 高磷血症 具备至少一枚甲状旁腺增大的影像 学证据 如高频彩色超声显示甲状旁腺增大 直径 并且有丰富的血流 既往对活性维生素 及其类似物药 物治疗抵抗 严重 定义为 血清 持续 手术方式主要有三种 甲状 旁腺全切除 自体移植术 甲状 旁腺次全切除术 和甲状旁腺全切除 术 未分级 患者血管钙化的防治 建议控制 患者的高磷血症 以降低血管钙化风险 防治措施包括限制饮 食磷的摄入 选择合适的磷结合剂 充分透析 或增加透析对磷的清除及有效控制 未分级 需要磷结合剂治疗的

12、患者 建议限制含钙磷结合剂的使用 建议 患者避免发生高钙血 症以降低血管钙化风险 建议使用钙浓度为 的透析液 建议准 确掌握含钙药物与活性维生素 及其类似 物的适应证 未分级 建议治疗 并防止甲状旁 腺功能低下 合理使用活性维生素 及其类 似物 拟钙剂 或实施 治疗过程中应监 测血钙和血磷水平 避免高钙血症和高磷血 症 未分级 患者骨质疏松的预防与治疗 骨质疏松的诊断和评估 建议生化指标监测的频率 未 分级 每 个月检查血清钙 磷 水平 根据 基线水平和 进展情 况决定 的检查间隔时间 有条件时 建议检测 水 平 并根据基线水平和治疗干预措施决定重 复检测的频率 建议对 期患者定 期测定腰椎及

13、髋关节骨密度以评估是否合并 骨质疏松 未分级 建议对 期有 证据和 或 有骨质疏松风险患者 测定 以评估骨折风险 建议对 患者进行骨质疏松 骨折风险预测 较为常用的预测方法是亚洲 人骨质疏松自我筛查工具 和 骨折风险预测 简易工具 未分级 骨质疏松的基础治疗 调整生活方式对骨质疏松的预防和治疗 具有重要意义 主要措施包括 均衡膳食 合 理运动 避免嗜烟 酗酒 慎用影响骨代谢的 药物 防止跌倒 加强自身和环境的保护措 施等 骨质疏松的治疗时机 具备以下情况之一者 需考虑药 物治疗 未分级 确诊骨质疏松者 值 无论是否有过骨折 骨量低下患者 值 并且存在一项以上骨质疏松危险因 素 无论是否有过骨折

14、 无测定 条件时 具备以下情况 之一者 也需考虑药物治疗 已发生过脆 性骨折 筛查为高风险 工 具计算出髋骨骨折概率 或任何重要部 位的骨质疏松性骨折发生概率 骨质疏松的药物治疗 患者双膦酸盐使用指征 期患者 如果出现骨质 疏松和 或 高骨折风险 建议按照普通人群 治疗方案使用双膦酸盐 期患者 如果出现 生化指标异常及低 和 或 脆性骨折 建议根据生化指标改变的幅度 可 逆性及 进展情况选择是否加用双膦酸 盐或其他骨质疏松药物治疗 同时考虑进行 骨活检 未分级 期患者使用双膦酸盐治疗 时需特别注意根据生化指标或骨活检情况排 除无动力骨病 建议双膦酸盐使用方法如下 未分级 第一代双膦酸盐以氯屈膦

15、酸盐为代 表 口服 依替膦酸钠口服 次 次 第二代双膦酸盐目前最常用 以阿 仑膦酸钠 帕米膦酸二钠为代表 阿仑膦酸 钠 口服 次 周 帕米膦酸二钠 口服 或静脉滴注 次 周 静脉滴注时间不少于 第三代双膦酸盐以唑来膦酸钠 伊 班膦酸钠 利噻膦酸为代表 唑来膦酸钠 静脉滴注 次 年 连续用 年 伊班 膦酸钠 静脉滴注 次 利噻膦酸钠 口服 或 周 患者双膦酸盐使用注意事 项包括 未分级 无动力性骨病是使用双膦酸盐的禁 忌证 因此使用双膦酸盐前应考虑骨活检或 临床及生化检查指标 排除无动力性骨病 双膦酸盐主要经肾脏排泄 期患者无需调整剂量 但 时不推荐使用唑来膦酸钠 时需适当调整 剂量并短期使用

16、时 可口服双膦酸盐 优先选择利噻 膦酸钠 隔周 次 使用不超过 年 如患者不能耐受口服双膦酸盐 可考虑使用 静脉制剂 但需要注意水化 双膦酸盐药物口服安全性良好 但 存在明显的胃肠道不良反应及一过性 流感 样 症状 下颌骨坏死和肾毒性是此类药物 较严重的不良反应 建议使用双膦酸盐前动 态监测血清肌酐水平 同时在使用过程中定 期检查尿蛋白 对于 患者 如果合并骨质 疏松和 或 高骨折风险 可予活性维生素 及其类似物和钙剂治疗 期患者 合并骨质疏松 和 或 骨折风险高 推荐参照普通人群的治 疗方案 期 在正常值 范围合并骨质疏松和 或 骨折风险高的患 者 建议参照普通人群的治疗方案 期患者 如果出

17、现 相关生化异常和 或 低 和 或 脆性骨折 建议根据生化指标改变的程 度和可逆性及 的进展情况来选择治疗 方案 并考虑进行骨活检 肾脏病与透析肾移植杂志 第 卷 第 期 年 月 患者降钙素治疗的指征 包括 其他药物治疗无效的骨质疏松症患 者 如高转化骨质疏松 老年骨质疏松 皮质 激素治疗引起的骨质疏松 为防止骨量进行 性丢失 建议根据个体需要适量补充钙和维 生素 由于骨质溶解或骨质减少引起的骨 痛 未分级 伴严重高钙血症的 患者 对于骨折风险高的女性绝经后 骨质疏松症 男性原发性或性功能减退性骨 质疏松症及糖皮质激素诱导性骨质疏松症 尤其是抗骨吸收药物治疗无效的患者 重组 能够增加 改善骨重

18、构 建议使用 重组 进行治疗 期合并性激素减 少相关骨质疏松的患者 如 岁以前围绝 经期和绝经后妇女 特别是有绝经相关症状 及泌尿生殖道萎缩症状的妇女 可使用雌激 素类药物治疗骨质疏松 期患者 确诊为绝 经后骨质疏松的女性 可使用雌激素受体调 节剂治疗 期绝经后女 性患者 若在 控制良好时仍有严重骨 质疏松或骨折 可考虑使用 未分级 肾移植受者相关骨病的诊断和治疗 肾移植受者相关骨病的诊断 在肾移植术后初期 建议至少每 周测定血清钙 磷水平 直至两者达到稳定 在肾移植术后初期过后 血清 钙 磷及 水平的监测频率取决于以上 生化指标的异常程度和 的进展速度 未分级 建议的检测间隔为 期患者 每

19、个月 检测血清钙 磷水平 在首次检测 之后 根据其基线水平和 进展情况决定 的检查频率 期患者 每 个月检测血 清钙 磷水平 每 个月检测 水平 期患者 每 个月检测血 清钙 磷水平 每 个月检测 水平 期患者 每 个月 检测 活性 如存在 水平升高 则可 增加检测频率 对于接受 治疗或出现生化指 标异常的肾移植受者 可合理增加检测的频 率 以监测疗效和药物不良反应 未分级 期患者 建议测 定 水平 并根据基线值和治疗措 施决定重复检测的频率 且有骨质疏松 风险的患者 由于 能够改变治疗策略 建议检测 来评估骨折的风险 对相关生化指标异常的处理 对出现生化指标异常患者的处理 包括 钙 磷 等水

20、平异常 建议根据 期患者的处理方案执行 未分级 维生素 缺乏与不足 对于肾移植受者中出现的维生素 缺 乏和不足 建议参照 相应分期人群的治 疗策略加以纠正 过低的处理 接受肾移植术 个月内 且 过低的受 者 建议使用维生素 活性维生素 及其类 似物或双膦酸盐治疗 选择治疗药物时应该考虑是否存在 可通过血钙 磷 和 水平加以判断 可考虑进行骨活检以指导治疗 未分级 目前尚无足够的数据对肾移植术后 个月后的治疗进行指导 对于 减低的 期患者 建议的治疗方案与 期且未行透析的患者类似 预防和治疗方案 肾移植术后应用维生素 含活 性维生素 可能对预防患者 降低有 利 未分级 目前还不能确定应用双膦酸盐

21、 对预防肾移植受者相关骨病是否有益处 肾移植术后甲状旁腺功能亢进症 的手术治疗 建议在肾移植术后发生持续高 钙血症时 可进行 对于肾功能稳定暂不需要透析 的患者 不建议行 而建议仅切除 甲状旁腺腺瘤或腺瘤样增生的组织 或 未分级 附 中国慢性肾脏病矿物质与骨异常诊 治指南 编委名单 主 编 刘志红 东部战区总医院国家肾脏疾 病临床医学研究中心 李贵森 四川省人民医院电子科技大 学医学院 副主编 按姓氏笔画排序 张 凌 中日友好医院 陈江华 浙江大学医学院附属第一医院 陈晓农 上海交通大学医学院附属瑞金 医院 赵景宏 第三军医大学新桥医院 梁馨苓 广东省人民医院 编委 按姓氏笔画排序 万建新 福建医科大学附属第一医院 王 莉 四川省人民医院电子科技大 学医学院 左 力 北京大学人民医院 刘章锁 郑州大学第一附属医院 郁胜强 第二军医大学附属长征医院 郝传明 复旦大学附属华山医院 龚德华 东部战区总医院国家肾脏疾 病临床医学研究中心 章海涛 东部战区总医院国家肾脏疾 病临床医学研究中心 谢红浪 东部战区总医院国家肾脏疾 病临床医学研究中心 收稿日期 本文编辑 陈 婷 肾脏病与透析肾移植杂志 第 卷 第 期 年 月