CAM-ICU谵妄评估表

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1、 第一步 评估意识水平 RASS 得分 名称 描述 4 攻击性 好斗行为 暴力行为 当下就对工作人员构成危险 3 极度躁动 拉扯或拔除各种管道或插管 具有攻击性 2 躁动 频繁的无目的动作 与呼吸机抵抗 1 烦躁不安 焦虑 恐惧 动作不具攻击性 0 清醒且平静 主动注意照顾者 1 嗜睡 非完全清醒状态 但声音刺激后能够维持清醒状态 睁眼 并有眼睛接触 10秒 2 轻度镇静 声音刺激后能维持短暂清醒状态 睁眼和眼睛接触 10秒 3 中度镇静 声音刺激后有活动或睁眼反应 但无眼睛接触 4 深度镇静 对声音刺激无反应 但身体刺激后有活动或睁眼 5 不可叫醒 对声音或身体刺激均无反应 如果RASS 3

2、继续CAM ICU评估 患者的CAM ICU是阳性还是阴性 如果RASS得分为 4或 5分 停止评估 患者无意识 过一会再次评估 声音刺激 身体刺激 1 意识状态急性改变或波动 与基线状况相比 患者的意识状态是否发生急性改变 或 在过去的24小时内 患者的意识状态是否有波动 2 注意力障碍 当我读到数字 8 时 捏一下我的手 按顺序读下列数字 6 8 5 9 8 3 8 8 4 7 错误 读 8 时没有捏手或读其它数字时做出捏手动作 如果不能完成数字法 改用图片法 是 2个错误 3 意识水平改变 4 思维混乱 当前RASS水平 RASS 0 1 石头是否能浮在水面上 2 海里是否有鱼 3 1斤

3、是否比2斤重 4 您是否能用榔头钉钉子 执行指令 伸出这几根手指 检查者在患者面前伸出2根手指 现在用另一只手伸出同样多的手指 这次检查者不做示范 或 再增加一根手指 如果患者只有一只手能动 无 0 2 个错误 RASS 不为0 CAM ICU 阴性 无谵妄 CAM ICU 阴性 无谵妄 CAM ICU 阳性 谵妄存在 CAM ICU 阴性 无谵妄 0 1个错误 1个错误 第二步 评估意识内容 CAM ICU ICU 意识模糊评估法 CAM ICU 流程 CAM ICU谵妄评估 若病人有特征1 特征2 特征3 特征 4 就诊断为谵妄 特 征 1 意 识 状 态 急 性 改 变 或 波 动 阳

4、性 标 准 如阳性在这 里打 患者的意识状态 是否与其基线状况不同 或 在过去的 24小时内 患者的 意识状态是否有任何波 动 表现为镇 静量表 如 RASS GCS或既往谵妄评估得分的波动 任何问题 答 案为 是 特 征 2 注 意 力 障 碍 数 字 法 检 查 注 意 力 用 图片法 替代请参照培训手册 指导语 跟患者说 我要给您读 10个数字 任何时候当您听到 数字 8 就捏一下我的手表示 然后用正常的语调朗读下列 数字 每个间隔 3秒 6 8 5 9 8 3 8 8 4 7 当 读 到 数 字 8 患 者 没 有 捏 手 或 读 到 其 它 数 字 时 患 者 做 出 捏 手 动 作

5、 均 计 为 错 误 错误数 2 特 征 3 意 识 水 平 改 变 如果 RASS的实际得分 不是清醒且平静 0分 为阳性 RASS 不为 0 特 征 4 思 维 混 乱 是 非 题 需更换另一 套 问题请参照培训手册 1 石头是否能浮在水面 上 2 海里是否有鱼 3 1斤是否比2 斤重 4 您是否能用榔头钉钉 子 当 患 者 回 答 错 误 时 记 录 错 误 的 个 数 执 行 指 令 跟患者说 伸出 这几根手指 检查者在 患者面前 伸出 2根手 指 然后说 现在用另一 只手 伸出 同样多的手指 这次检 查者不做示范 如果患者只有一只手能动 第二个指令改 为要求患者 再增加 一个手指 如 果 患 者 不 能 成 功 执 行 全 部 指 令 记 录 1个 错 误 错误总 数 1 CAM ICU总 体 评 估 特 征 1 加 2 和 特 征 3 或 4 阳 性 CAM ICU 阳 性 符 合 标 准 CAM ICU阳 性 谵 妄 存 在 不 符 合 标 准 CAM ICU阴 性 无 谵 妄 ICU患者意识模糊评估单 CAM ICU