病理诊断报告的书写规范

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1、病理诊断报告的书写规范（1）病理学报告内容 患者的一般资料应填写完备，包括病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和/或住院号； 大体描述：首先指明标本属切取还是切除。切除标本应指明术式、器官、病变部位、数目、大小、切缘、送检或检出之淋巴结情况。 镜检：宜简，有确诊或鉴别诊断意义者才写，供临床医师分析，无特殊性者可略去。 病理诊断：病变部位和疾病名称。恶性肿瘤应符合TNM分期要求，写明原发灶大小、组织学分型、分级及浸润深度与转移，切缘有无癌残留。未做病原学检查者，原则上不应写病原病理诊断，如有典型的HE表现和临床病史可写“符合”或“考虑”为某某病。一般情况下，也不宜写

2、纯功能性诊断，要写规范的中文或国际通用的病理专业术语。做过特染或免疫组化染色者，应写出与诊断有关的结果。原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝穿刺标本无足够的汇管区等）影响正确的诊断，均需在报告中说明。 其他需要报告或建议内容：多用于活检中的复杂疑难或罕见病例，是对病理诊断的补充。内容包括指出诊断依据及重要的鉴别诊断，指出与判断预后有关的指标，提供治疗的参考意见，注明选用的参考文献。建议较常用来提示该例还应补做的检查，对交界性病变或潜在恶性病变患者的随访等。 签名（初、复检医师亲笔签名）、报告日期。（1）病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质的，需重新审查。（2）病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。（3）严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。（4）病理诊断报告原则上在5个工作日内发出（85%）。