三级中医医院评审标准实施细则中访谈、考核医师内容梳理表(医务科牵头部分)定稿

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1、三级中医医院评审标准实施细则中访谈、考核医务人员内容梳理表（医务科牵头部分）第二章 队伍建设评价指标评价方法备 注2.3.5 开展非中医类别执业医师中医药基本知识和技能培训并考核。查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师5人。参考资料：临床类别医师考核试题第三章 临床科室建设评价指标评价方法备 注3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。参考资料：三级医师专科继续医学教育访谈参考资料3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。要求：本科

2、室各级各类医师必须掌握本科室优势病种诊疗方案。提示：1、知道本科室优势病种名称、排名；2、知道诊疗方案5要素；3、掌握诊疗方案所有内容；4、疗效怎么样？5、临床治疗难点是什么？6、解决难点问题思路和措施是什么？3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。要求：本科室各级各类医师必须掌握本科室优势病种临床路径实施方案的所有内容及开展情况。要求：本科室各级各类医师必须掌握。3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科室常见病、多发病、疑难病和危急重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。现场访谈3名中医类别执业医

3、师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。考核要点：诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况、本科常用方剂掌握情况。（检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等26个有建设与管理指南的临床科室，则从指南附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽取或由专家确定）。提示：科室自行梳理中医基础理论、基本知识与基本技能及本科室常见病、多发病、疑难病和危急重症中西医诊断与鉴别诊断。重点掌握诊疗方案方剂、诊断、鉴别诊断。第四章 重点专科建设评价指标评价方法备 注4.3.2 医师掌握本科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执

4、业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。访谈要点：请介绍一下*病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施是什么？4.4.2 医师掌握本专科常见病中医临床路径。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。掌握专科常见病临床路径实施方案的所有内容及开展情况。4.5.2 专科学术继承人掌握名老中医学术经验继承。现场考核学术继承人提示：1、提供原始跟师记录、医案等相关学术继承工作资料，老师的经验总结资料；2、老师的学术思想及经验有哪些?3、临床运用情况；4、跟师的体会；5、老师与徒弟间要达成共识，学术思想及经验要明确一致；6、原

5、则上选择非科室负责人的学术经验继承人进行访谈，如无其他继承人，则访谈科室负责人。4.6.2 医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。现场访谈考核2名医师提示：1、知晓本专科技术、特色疗法有哪几种？2、掌握本专科技术及特色疗法的具体操作规范；3、能现场按规范进行实际操作演示。第五章 中药药事管理评价指标评价方法备 注5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。现场访谈医师和药房工作人员参考资料：XX中医医院中药饮片处方用名与调剂给付规定暨中药饮片基本用药目录（2014年5月已制作成口袋书印发每位医师）。第二部分 综合服务功能第一章 基本要求和医院服务三、应急管理评价指标评价方法备 注1.3.2

6、.2 有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责和任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。访谈3名员工，含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人。待医院各职能部门修定后统一制作成册，印发各科室。1.3.5.1 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。访谈3名医务人员参考资料：1、XX中医医院应急救护知识手册（2016年12月医务科编印）；2、防灾技能相关资料（近期由保卫科提供给大家学习，请各科室与保卫科联系）。

7、第二章 患者安全评价指标评价方法备 注2.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。实地考察或模拟两种以上诊疗行为，如医嘱开具与执行、发药、手术等。参考资料：1、XX中医医院查对制度（2015年11月4日印发的红头便签）；2、实地考核科室涉及临床科室、医技科室。2.2.1 建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。参考资料：XX中医医院手术安全核查制度、XX中医医院手术风险评估制度（试行）（院发20136号）提示：请各手术科室严格按照手术安全核查制度，认真开展手术

8、安全核查，认真填写手术安全核查表并签名；专家会到手术室现场考查是否按要求开展了手术安全核查工作。2.2.2 建立手术部位识别标识制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面结构（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。查阅资料，访谈2名不同科室的手术医生。参考资料：XX中医医院手术部位识别标示制度、工作流程（院发201710号）。2.3.1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，以及部门相关人员知晓本部门“危急值”

9、项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。访谈医师、护士、医技人员各1人。参考资料：XX中医医院“危急值”管理制度与工作流程（20136号）。2.3.3 建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。现场访谈2名医师。参考资料：XX中医医院医疗安全（不良）事件主动报告制度、工作流程（院发201710号）。第三章 医疗质量四、其他科室质量管理（一）手术治疗管理评价指标评价方法备 注3.4.1.1 制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实施手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。（抽查2名手术医师）参考资料：1、XX中医医院手术分级管理制度（2015年11月4日印发的红头便签）；2、XX中医医院关于授予江文全等47名医师手术权限的通知（院发20162号）3、2017年的授权文件待4月份再评价完成后，印发各科室，评审时以最新的授权为主。（五）病历（案）质量管理评价指标评价方法备 注3.5.4.2 采用国际疾病编码分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。（实地考察1名编码人员编码准确情况）参考资料：编码相关标准（病案室自备）。5