老年综合评估技术应用中国专家共识

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1、主堡耋生匡堂苤查!生!旦箜!鲞箜!塑壁皇!里!鱼!i!堡!坚望!：!：堕!：! 老年综合评估技术应用中国专家共识 诊疗方案 陈旭娇严静王建业 于普林 中华医学会老年医学分会 310013杭州，浙江医院老年医学科(陈旭娇、严静)；100730，北京医院老年医学研究所 国家老年医学中心(王建业、于普林) 通信作者：严静，Email：zjicuvip163com；于普林，Email：pulinyu163com D01：103760cmajiss n02549026201705001 【关键词】老年综合评估； 诊疗准则 Chin鸭e experts co雌e璐us On application of

2、comprehensive geriatric assessment C矗B理 X“歹i盘o，Ya行 J i卵g，W口咒g J以咒yP，Y缸 P“Zi，z，Gri口ric MPdici行e B，u扎c o厂Ci咒PsP MPdicnZ Assoc施io超 DepRrme锃of Geriarics，Zhejin挖g Hospi窿l，Hn挖gzhoH， Z矗FJin竹g 3】0013，(流i挖n(CP竹XJ，y&九J)；工咒sfif“卯o， GPri口rics，BP巧i以g HospifnZ，BPi歹i行g 】0D73D，(：i玎口 (忆挖g Jy，Yk PL) Cor僧s户。挖di挖g A“娩o

3、rs：】广a竹 Jing， Em口iZ： 巧i伽 以p163m；yk P“锄：Em口iZ：户“Z锄一y“163com 【Key words】 Comprehensive geriatric assessment； Practice guideline 老年综合评估(Comprehensive Ge“atric Assessment，CGA)是指采用多学科方法评估老年 人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状 况等，并据此制订以维持和改善老年人健康及功能 状态为目的的治疗计划，最大限度地提高老年人的 生活质量。老年综合评估是现代老年医学的核心 技术之一，是筛查老年综合征的有效手段。 鉴于我国

4、老年医学从业人员对老年综合评估 的认识普遍不足，缺少可供参考的操作规范或注意 事项，故根据国际规范结合我国国情编写本共识， 以期为开展老年综合评估工作提供指导意见。 一、老年综合评估概述 老年综合评估适合60岁以上，已出现生活或 活动功能不全(尤其是最近恶化者)、已伴有老年综 合征、老年共病、多重用药、合并有精神方面问题、 合并有社会支持问题(独居、缺乏社会支持、疏于照 顾)及多次住院者。对于合并有严重疾病(如疾病 终末期、重症患者)、严重痴呆、完全失能的老年人 及健康老年人酌情开展部分评估工作。 老年综合评估实施建议由具备老年综合评估 技术开展资质的专职人员，或老年科特有的多学科 团队成员如

5、老年科医生、临床营养师、康复治疗师、 临床药师、护师、精神卫生科医师等分别进行。老 年综合评估根据评估者资质的不同、完成评估所需 时间的不同、被评估对象所处环境的不同、被评估 者疾病等基础状态的不同及评估目的的不同，其侧 重点可有不同。 专家建议综合医院或老年病专科医院开展全 面、详细的老年综合评估工作，从一般情况、共病、 多重用药、躯体功能状况、精神心理状况、认知功 能、营养状况、社会支持等方面全面评估患者，可采 用不同版本的老年综合评估全版软件。综合医院 或老年病专科医院门诊或社区卫生服务中心可采 用老年综合评估速评软件，通过全版评估量表的简 版、经过信度效度检验的简单问卷筛查，快速初筛

6、是否合并老年综合征。而对中长期照护机构或居 家养老的老年人，可采用一些自评量表或简单的他 评问卷。专家建议老年综合评估工作目的在于通 过不同的初筛工具，多方面、多维度的帮助确诊患 者是否合并有老年综合征，同时在老年综合征的综 合管理中可作为疗效观察指标之一。 二、具体评估内容 (一)一般情况评估 评估内容包含姓名、性别、年龄、婚姻状况、身 高、体重、吸烟、饮酒、文化程度、职业状况、业余爱 好等。 (二)躯体功能状态评估 躯体功能评估包含日常生活活动能力、平衡和 步态、跌倒风险等评估。 1日常生活活动能力(activities of daily 472 中华老年医学杂志2017年5月第36卷第5

7、期chin J Geriatr，May 2017，VoI36，No5 living，ADL)的评估：包括基本日常生活活动能力 (basic activities of daily living，BADL)和工具性 日常生活活动能力(instrumental activities of dailv living，IADL)。 BADL评估内容包括生活自理活动和开展功 能性活动的能力，可通过直接观察或间接询问的方 式进行评估。BADL评定方法中临床应用最广、研 究最多、信度最高的是巴氏(Barthel)指数。而 改良巴氏量表(modified barthelindex，MBI)是根 据我国国情进行

8、改良后形成的、在康复医学领域得 到广泛使用的量袁2|。其评估时注意：(1)在适当 的时间和安全环境中进行，评估从简单容易的项目 开始，逐渐过渡到较复杂困难的项目；(2)尽量以直 接观察法为主，在评估一些不便完成或较难控制的 动作时，可询问患者或家属；(3)评估患者的真实能 力，应记录“患者能做什么”，只要患者无需他人帮 助，虽用辅助器也可归类为自理；(4)评估结果反映 患者24 h内完成情况。 评估社区老年人IADL多采用Lawton IADL 指数量表3。评估时注意：(1)评估前应与评估对 象充分交谈，强调评估目的；(2)评估时按表格逐项 询问，或可根据家属、护理人员等知情人的观察确 定；(

9、3)如果无从了解，或从未做过的项目，另外记 录；(4)评估应以最近1个月的表现为准。 2平衡与步态评估：门诊常用的初筛量表有 计时起立一行走测试法(timed up and go test， TUGT)4，但国际上广泛使用、信效度更高、可更 好评定受试者平衡功能的是Tinetti量表(tinetti assessment t001)5-6，该量表包括平衡与步态两部 分。平衡和步态评估前均需要准备：(1)评估环境 干净、明亮；行走的路面防滑平整；(2)一把结实无 扶手的椅子；(3)测评表、笔、秒表、步态带等工具； (4)提前告知患者穿舒适的鞋子和轻便的衣服；测 评前要先将整个流程告知患者，测试时

10、尽可能紧跟 患者，以便提供必需的支持。 评估时注意事项：(1)始终站在患者的身边； 准备好随时帮助患者稳定身体，防止跌倒；如果一 旦患者跌倒应及时扶住他并帮助他坐在椅子上。 (2)根据患者的情况适当使用步态带。(3)每个项 目测评过程当中尽量不使用步行辅助器。 3Morse跌倒评估量表78：是专门用于评估 住院老年患者跌倒风险的量表。评估注意事项： (1)询问跌倒史时，患者不愿叙述、合并认知功能障 碍下降、精神障碍者，应询问与患者长期一起生活 的家属或照顾者；(2)询问现病史和既往史时，可按 照老年常见系统疾病询问，或通过查阅患者病案， 了解疾病和服药史；(3)行走辅具的使用，可通过观 察和询

11、问结合的方式。 (三)营养状态评估 目前临床上提倡应用系统评估法，结合多项营 养指标评价患者营养状况。系统评估法包括营养 风险筛查(nutrition risk screen 2002，NRS 2002)9|、简易营养评价法(mini nutritional assessment，MNA)等。MNA是一种专门评价老 年人营养状况的方法，已在国外得到广泛应用。但 MNA的项目多，调查较繁琐，而微型营养评定法 (short form mini nutritional assessment，MNA SF)因与MNA有很好的相关性，较高的灵敏度、 特异度及指标容易测量，可作为老年人营养不良的 初筛工具

12、。2013年中国老年患者肠外肠内营养支 持专家共识推荐老年患者使用的营养筛查工具主 要为MNASF101；住院患者可采用NRS2002。采 用MNASF时注意：优先选测体质指数，无法测得 体质指数值，用小腿围代替；营养不良风险患者如 需深入评估，需要完成完整版MNA“。 (四)精神、心理状态评估 包括认知功能、谵妄、焦虑、抑郁等评估。 老年人认知障碍包括轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)和痴呆。目前国内外 应用最广泛的认知筛查量表为常用简易精神状态 检查(minimental state examination，MMSE)12 和简易智力状态评估量表

13、(Mini Cog)13。1“。评估 时注意点：(1)检测环境应安静、通风、舒适、光线良 好。(2)室内通常只有主试和被试两人，即使在床 边也要注意避免旁人和家属的干扰。(3)面对受 试者，主试人员应态度和蔼、语气温和，以消除患者 的不合作情绪。(4)严格按照各套量表的手册执行 检测，使用统一的指导语，有时间限制的要严格执 行，按照规定提供一定范围的帮助；同时，主试者使 用的语言应能让被试者充分理解；要避免超过指导 语和规定内容的暗示，也不要敷衍了事，减少应该 告知受试者的信息。(5)整个评估过程不限时，可 计时。(6)言语障碍、情绪激动欠合作、视觉听力严 重受损、手不灵活者不适宜进行该评估。

14、 老年人谵妄的评估美国精神病协会指南建议 采用意识障碍评估法(confusion assessment method，CAM)15，该方法简洁、有效、诊断的敏感 度和特异度均较高。 主堡耋堡堡堂蓥查；!生!旦笙!鲞箜!塑堡!呈鱼!i!：坚!：!：!：塑!：! 老年人常因伴随慢性疼痛、合并有多种慢性内 科疾病(如糖尿病、心血管病、胃肠疾病)、存在各 种难以解释的躯体症状，或近期合并明显的心理社 会应激事件，临床上常合并老年人抑郁症。量表评 估在筛查或评估老年抑郁症状的严重程度方面起 着重要的作用。老年抑郁的初筛尤其是门诊或社 区的患者可用4个问题(geriatric depression sca

15、le一 4，GDS一4)16，如果满足2项问题，则可作进一步 ，临床评估，尤其是精神检查，必要时建议到专科进 一步诊治。老年抑郁量表(geriatric depression scale一15，GDS_15)173是专为老年人设计的抑郁自 评筛查表，可用于社区服务中心或养老机构。焦虑 自评量表(self_rating anxiety，SAS)18可用于评估 有焦虑症状的成年人，目前尚无专用于筛查老年焦 虑的自评量表。焦虑抑郁量表评估时注意：量表可 用口述或书面回答两种方式检查；严重痴呆或失语 患者不适宜本量表。 (五)衰弱评估 目前关于衰弱的评估方法尚无统一标 准。21，较常用的有美国Frie

16、d等223提出的衰弱模 型，加拿大Rockwood和Mitniski23提出的衰弱指 数，国际老年营养和保健学会提出的衰弱筛查量表 (the FRAIL scale)243和临床衰弱量表253等。所 有衰弱评估手段不适用于依赖辅具、不能步行4 m、跌倒高风险、严重的心力衰竭、恶病质、严重残 疾患者。目前国内常推荐的评估方法是美国Fried 的5项标准，但其中关于躯体活动能力评价方法， 目前亦无统一的国内标准，可参考使用明达休闲时 间活动问卷或简易体能状况量表(short physical Derformance bettery，SPPB)2引。 Rockwood等233 标准因包含3070个项

17、目，操作繁琐，使用范围受 限。Frail量表可作为门诊简单的初筛，临床衰弱 量表文献报道比较多。 (六)肌少症评估 亚洲共识推荐测定肌力(握力测定)和肌功能 (日常步行速度测定)作为肌少症筛选检测2 7|。应 用双能 X线吸光仪(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)或生物电阻抗分析 (bioelectrical impedance analysis，BIA)进行肌量 测定。若四肢骨骼肌质量(appendicular skeletal muscle，ASM)男性70 kgm2，女性57 kgm2 (BIA法)；或男性ASM70 kgm2，女性ASM 54 k

18、gm2(DXA法)同时步速(最大步速 O8 ms)或握力降低(最大握力：男性26 b， 473 女性18 kg)即可诊断为肌少症。 (七)疼痛评估 老年人疼痛评估需详细询问疼痛病史和进行 体格检查；回顾疼痛的位置、强度、加重及缓解因 素，是否影响情绪和睡眠；疼痛部位是否感觉异常、 痛觉超敏、感觉减退、麻木等。老年性疼痛的评估 包括视觉模拟法(visucal analogue scale，VAS)和 数字评定量表(numerical rating scale，NRS)。 VAS是评价老年患者急性、慢性疼痛的有效方法， 但其需要患者视觉和运动功能基本正常口8。NRS 尤其适用于需要对疼痛强度及变化

19、进行评定的老 年人，能可靠、较有效地评价老年患者急性或慢性 疼痛，不适用于对感知能力差或对描述理解力差的 老年人2引。NRS评估时注意：(1)最好以小时为 单位间歇进行评定；(2)周期性动态评分不宜过度 频繁使用，避免患者焦虑不合作；(3)患者自控丧失 和焦虑可加重疼痛感觉，影响评分结果。 (八)共病评估 共病是指老年人同时存在2种或2种以上慢 性疾病。因老年累积疾病评估量表(cumulative illness rating scalegeriat“c，CIRS-G)可对各系统 疾病的类型和级别进行评估，对共病评估显得更加 完善，应用较多，推荐使用3 0|。 (九)多重用药评估 多重用药的诊

20、断标准目前尚未达成共识，当前 临床应用最为广泛的标准通常是将应用5种及以 上药品视为多重用药。推荐使用2015年美国老年 医学会颁布的老年人不恰当用药Beers31标准和 我国老年人不恰当用药目录3引，评估老年人潜在 不恰当用药。 (十)睡眠障碍评估 老年人睡眠障碍的评估方法主要包括临床评 估、量表评估等。临床评估包括具体的失眠表现形 式、作息规律、与睡眠相关的症状和失眠对日间功 能的影响、用药史及可能存在的物质依赖情况，进 行体格检查和精神心理状态评估等。量表评估推 荐匹兹堡睡眠质量指数量表(pittsbur曲sleep quality，PSQI)3 3|，但门诊或社区服务可用阿森斯 失眠量

21、表(athens insomnia scale，AIS)34。 (十一)视力障碍评估 可使用Snellen视力表3 5|。也可用简便筛检 方法检查，只要受试者阅读床边的报纸标题和文字 进行简单的初评。建议询问视力障碍病史，评估双 眼视力障碍情况，询问有无配镜史。视力评估在老 主堡耋生堕堂盘查!生!旦箜!鲞笙!塑堡垒也鱼!堕：丛!：!盥!二! 年综合评估中只是初筛有无视力障碍，评估是否加 剧跌倒等老年综合征的发生。需要明确引起视力 障碍的疾病，专家建议进一步眼科专科诊治。 (十二)听力障碍评估 检查前排除耳垢阻塞或中耳炎。用简易方法， 站在受检者后方约15 cm，气音说出几个字，若受 检者不能重

22、复说出一半以上的字时，则表示可能有 听力方面的问题。建议询问听力障碍病史，评估双 耳听力障碍情况，询问有无戴助听器。需要明确引 起听力障碍的病因，专家建议进一步五官科专科 诊治。 (十三)口腔问题评估 检查患者牙齿脱落、假牙的情况，检查缺牙情 况，评估假牙配戴的舒适性，评估有无影响进食。 口腔评估重点在于口腔问题是否影响进食、情绪、 营养摄入等。若需要明确口腔疾病状况，专家建议 口腔科进一步诊治。 (十四)尿失禁评估 采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表 (incontinence questionnaire short form，ICIQ- SF)评估尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响 程

23、度36。 (十五)压疮评估 压疮危险评估的内容主要分为量表评估和皮 肤状况评估两个方面。国内外压疮预防指南推荐 使用Braden量袁作为压疮危险的量表评估和识别 工具37，它是全球应用最广泛的压疮评估量表，可 用于老年科。压疮危险的皮肤状况评估内容包括： 指压变白反应，局部热感、水肿和硬结，关注局部有 无疼痛。 (十六)社会支持评估 目前国内应用最广泛的、更适应我国人群的测 量社会支持的量表为社会支持评定量表(social support rating scale，SSRS)38，其适合神志清楚 且认知良好的老年人。该量表有3个维度共10个 条目：包括客观支持(即患者所接受到的实际支 持)、主

24、观支持(即患者所能体验到的或情感上的支 持)和对支持的利用度(支持利用度是反映个体对 各种社会支持的主动利用，包括倾诉方式、求助方 式和参加活动的情况)3个分量表，总得分和各分 量表得分越高，表明社会支持程度越好。 (十七)居家环境评估 居家环境评估只针对接受居家护理的低危老 年患者，其重点在于预防而不是康复。目前国内以 自制评估问卷为主3引，可采用中国台湾地区的居 家环境评估表4 0|，也可针对中长期照护机构或居 家养老老年患者的具体情况，节段选用。 三、老年综合征的管理模式建议 针对所有符合综合评估实施条件的老年人，专 家建议常规开展信息化、便于随访的老年综合评估 工作，根据所在环境不同、

25、评估人员资质不同、评估 目的不同、评估时间不同选用对应的评估工具，如 适合综合医院或老年病专科医院住院患者的不同 版本的老年综合评估全版软件，适合综合医院门诊 或社区卫生服务中心的速评软件，适合居家或中长 期照护机构的自评软件。 根据上述老年综合评估结果，采用相应的老年 综合征管理策略。 1对于评估结果提示躯体活动能力良好、无 焦虑和抑郁、营养状况良好、认知功能正常、非衰 弱、无肌少症的老年人，专家建议可进入传统的老 年慢性疾病管理模式，或单科会诊模式。 2对于老年综合评估结果提示合并跌倒高风 险、躯体活动能力明显下降、焦虑抑郁谵妄、营养不 良、认知功能减退、尿便失禁、衰弱或肌少症的老年 综合

26、征高危人群，专家建议启动多学科团队管理模 式。老年多学科团队管理模式(Geriatric multidisciplinary management of geriatric syndrome，MMGS)是在传统医学诊治基础上，以 老年科医生、营养师、精神卫生科医生、护师、康复 师或某些专科医生等组成的多学科团队为支撑，以 老年综合评估工具为手段，不定期地对老年患者疾 病、功能状态做全面评定，制定出贯穿住院和出院 后，全面又个体化的老年病治疗新模式。多学科团 队管理流程见图1。 3对老年综合评估结果提示高危人群，但考 虑由于某种急性疾病引起老年综合征加剧，专家建 议进一步专科诊治解决急性病问题。

27、 4合并老年综合征的老年人经多学科团队处 理后，症状加剧、功能恶化，考虑由系统疾病状态加 剧引起的，专家也建议转专科进一步处理急性 事件。 5专家建议老年综合评估需根据患者不同的 诊疗地点、评估目的的不同，选用相应的评估工具。 如针对综合医院门诊或社区服务中心，需要快速获 得老年综合评估的初筛结果，可采用简化版的评估 量表或采用简单问卷。如询问患者快步走、穿衣、 购物、洗澡、干家务活有无障碍，初步判定是否存在 主堡耋至堕兰墨查；!生!旦箜!鲞箜!塑堡!堕!鱼!i坐!丛!y!：!塑!：! 图l多学科团队管理流程 生活活动能力障碍。通过询问体重减轻、计算体质 指数初步判断营养问题。采用FRAIL问

28、卷评估 衰弱。询问有无漏尿或便秘，初步判断是否存在尿 便问题。通过步速、握力和小腿围测量初筛肌少 症。请患者记住3个单词，1 min后再问，初步判 断认知问题等。 6专家建议老年综合评估作为老年科必备的 核心技术之一，应在患者入院后、住院诊疗过程中、 出院随访工作中常规开展，社区服务中心也应常规 开展老年综合评估初筛工作，中长期照护机构和居 家养老的老年人可将其作为医养护一体化管理模 式中重要的组成部分。 鉴于老年综合评估是老年医学的重要的新技 能，而我国老年综合评估的开展正处于起步和摸索 阶段，缺乏切实有效的技术指导规范，希望本共识 的制定，能在全国范围内指导老年综合评估的规范 实施，进而创

29、造条件搭建规范开展老年综合评估工 作的同质化示范基地。 执笔：陈旭娇 专家组成员(按姓氏拼音排序笔画)：陈怀红(浙江医院老年医 学科)；陈琼(中南大学湘雅医院老年医学科)；陈晓春(福建医科大 学附属协和医院老年神经内科)；陈新宇(浙江医院消化内科)；陈 旭娇(浙江医院老年医学科)；陈铮(北京老年医院老年医学科)；单 培彦(山东大学齐鲁医院老年神经内科)；丁国宪(南京医科大学第 一附属医院老年内分泌科)；董碧蓉(四川大学华西医院老年医学 科)；段春波(北京医院中华老年医学杂志)；樊瑾(中国人民解放军 总医院西院急诊科)；方宁远(上海交通大学医学院附属仁济医院 老年心血管内科)；高海青(山东大学齐

30、鲁医院心血管内科)；高兴 袜(广东省人民医院老年呼吸内科)；高学文(内蒙古自治区人民医 475 院老年心血管内科)；胡世莲(安徽省立医院老年医学科)；雷平(天 津医科大学总医院老年神经内科)；李小鹰(中国人民解放军总医 院老年心血管内科)；林展翼(广东省人民医院心血管内科)；刘承 云(华中科技大学同济医学院附属协和医院老年心血管内科)；刘 丰(广州市第一人民医院老年心血管内科)；刘永铭(兰州大学第一 医院老年科)；鲁翔(南京医科大学第二附属医院老年医学科)；蹇 在金(中南大学湘雅二医院老年科)；齐国先(中国医科大学附属第 一医院老年心血管内科)；拓西平(第二军医大学附属上海长海医 院老年医学科

31、)；王朝晖(华中科技大学同济医学院附属协和医院 老年心血管内科)；王建业(北京医院泌尿外科)；王林(天津医科大 学第二医院老年医学科)；王晓明(第四军医大学西京医院老年医 学科)；严静(浙江医院老年重症医学科)；于普林(北京医院老年医 学研究所)；曾志羽(广西医科大学第一附属医院老年心血管内 科)；张存泰(华中科技大学同济医学院附属同济医院老年心血管 内科)；张蔷(天津医科大学总医院老年呼吸科)；郑松柏(复旦附属 大学华东医院上海华东医院老年消化内科)；周白瑜(北京医院中 国心血管病杂志)；周晓辉(新疆医科大学第一附属医院老年医学 科)；朱鹏立(福建省立医院心血管内科) 利益冲突：无 参 考

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46、n 01der adults：evidence for a phenotypeJJ Gerontol A Bi01 Sci Med Sci，2001，56(3)：M146156 23Rockwood K，Mitnitski AFrailty defined by deficit accumulation and geriatric medicine defined by frailty JClin Geriatr Med，2011，27(1)：1726DOI：10 1016jcger201008008 24woo J，Yu R，wong M，et a1Frailty screening in

47、the community using the FRAIL ScaleJJ Am Med Dir Assoc，2015，16(5)：412419DOI：101016jamda 201501087 25 Ritt M，BoUheimer LC，Sieber CC，et a1Prediction of oneyear mortality by five different frailty instruments： a comparative study in hospitalized geriatric patientsJArch Gerontol Geriatr，2016，66 (910)：66

48、72DOI：lO1016jarchger2016 05004 26MartinezGomez D，Bandinelli s，DeiPanta V，et a1 Threeyear changes in physical activity and decline in physical performance over 9 years of followup in older adults：the invecchiare in chianti studyJJ Am Geriatr Soc，2017，3(1)DOI：101111igs14788 27王秋梅，陈亮恭肌少症的亚洲诊断共识：未来的发展 与

49、挑战J中华老年医学杂志，2015，34 (5)：461462 Wang QM，Chen LGConsensus report of sarcopenia diagnosis from Asian Working Group for Sarcopenia： challenges and recommendationsJChin J Geriatr， 2015，34(5)：461462DOI：103760cmajissn 02549026201 505001 28 29 30 pone0157013 19于普林，王建业加强老年人衰弱综合征的防治研究 J中华老年医学杂志，2015，34(12)：1281DOI： 103760cmajissn02549026201512001 31 Yu PL，Wang JY Emphasis on prevention and Andruszkiewicz A，Basiflska MA，Felsmann M，et a1 The determinants of coping with pain in chronically订l ge“atric patientsthe role of a sense of coherence