门诊病历(电子版)

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1、深圳市龙龙新区宇届人民医院门诊病历门诊号： 50814904 服务号： 0000106 参保号： 姓 名： 付在* 性别：男 年龄：78岁 科别： *社康全科医疗 费 别： 现金 服务日期： 2020年9月5日_ _ S（主诉）： 1 咽喉疼痛，持续3天现病史：患者诉3天前出现咽喉疼痛不适，以吞咽时尤甚；伴有咳嗽，有少许痰；无发热畏寒，无无闷气促，无腹痛腹泻.自服药无好转(具体药名、量不详)，遂来诊。发病以来进食减少，睡眠差，二便正常。既往史：有慢性扁桃体炎及高血压病，无本次疾病相关的病史，否认有糖尿病等病史，否认有传染病史。过敏史：无药物及食物过敏史；O（客观资料）：体温36.6度 身高 1

2、69 cm 体重 70 kg血压 160/102 mmHg 呼吸 22次/分 心率 70 次/分查体：神志清，咽部充血（+）；双扁桃体见2度肿大，表面有脓性分泌物，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂。腹平柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音正常.。脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。辅助检查：血常规： HB： g/L, WBC：*109/L, N： %, L： %A（问题评估） 1 慢性扁桃体炎急性发作 2 高血压病P（管理计划） 1 病史，体征，完善相关检查 2 抗感染对症治疗 3 忌辛辣刺激饮食，多喝水，注意休息 4 心理健康处方 处方 尼群地平片10mg*100片 用法：1片（每次） 口服 每天二次 厄贝沙坦分散片 75mg*12片 用法：1片（每次） 口服 每天一次 头孢沙坦片 50mg*12片 用法：2片（每次） 口服 每天三次 医 师：