医院等级评审医务准备工作要点

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1、某市某医院等级评审第二阶段督导检查医疗准备工作要点医务处各科室（部门）：为进一步推动创三甲工作，在总结上一阶段创三甲工作的基础上，医院将在全院范围内组织开展等级医院创建工作督导检查，主要检查各科室（部门）创三甲工作的落实情况，促进科室各项规章、制度、流程的落实和完善，及时发现问题，总结分析，提出整改措施，做到持续改进，请认真组织实施。一、 评审特点1、 参与评审专家多、分工细、时间长、要求高2、 追综检查：模拟案例检查、涉及多学科、多部门、多环节配合协调的整体技术水平、综合救治与管理能力。3、 临床日常运行工作检查：从早交班、三级查房、门诊、住院、转科、转院（会诊）、出院、随访均有实地查看。4

2、、 反向检查：注重现场又不乏平时。先从医护人员的询问了解（诊疗规范、制度、规定、规章）查验实际执行痕迹（问病人）；科、院二级资料反映全面完整要求、缺一不可。5、 医疗服务质量管理突出重点科室与环节且要求持续改进。6、 注重依法依纪执业，维护患者的权益。二、 医务重点准备内容：（一）依法依纪执业：1、 执业医师法、献血法、传染病防治法、药品管理法、母婴保健法、侵权责任法等，医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，履行执业医师法五项义务。2、 医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术处理条例、医疗技术临床应用管理办法、处方管理办法、病历书写基本规范等行政法规和部门规章。3、医务人员必须依法执

3、业、持证上岗执业。4、医务人员从事诊疗活动，必须遵循相关诊疗规范和指南。各科各专业要制定各自疾病的诊疗常规和操作规程，并要了解基本内容。5、医疗技术准入管理第二、三类医疗技术、重点检查是否超范围执业（核对医师、技师、执业注册证、通过病程记录、手术记录、麻醉单、报告单等检查）第一类医疗技术（医院管理）（1） 技术目录（2） 手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批（3） 高风险诊疗技术管理ICU实行授权的高风险技术操作 深静脉穿刺术 经皮气管切开术 脉波指示剂连续心排出量监测（PTCCO）导管放置术 动脉穿刺置管术 临时心脏起搏术 紧急气管插管术 SwanQanz导管放置术（4） 新技术新项目的

4、准入管理准入程序、风险防范、知晓（医生、患方）（5）巨大医疗过失行为的报告制度重点：医疗及护理缺陷、输血反应及输血感染性疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等监测报告、登记和处理制度。（二）、患者的权利保障1、患者的权利：治疗权、知情权、选择权（诊疗方案、高值耗材、放弃治疗）、隐私保密权、安全保障权、投诉权、获得信息权、宗教信仰、民族风俗习惯尊重权等。2、知情告知：手术、特殊检查、特殊治疗、书面告知：72小时内谈话、手术前、化疗、放疗、输血（血制品）、疾病变化、激素使用、重大诊疗措施等。自费项200元耗材、新方法等。3、隐私保护4、患者安全（1）、准确识别患者身份 唯一的标识管理：住院号、

5、腕带使用。（2）、口头医嘱正确使用（3）手术安全 统一标记 围手术期病人安全管理。术前、完善检查、评估。施术者、麻醉师亲自查看术中、检查、改变术式谈话，术后复苏，主刀开具医嘱，术后管理，手术记录。术后48小时术者查房。 手术风险评估（手术安全核查与手术风险评估制度落实情况）（4）完善制度 管理：项目、范围、报告、接获、处理流程。（5）患者意外防范：压疮、坠床、跌倒、走失、自杀等。（6）医疗安全（不良）事件报告、非惩罚性、自愿并奖励的报告制度、具体措施。（7）鼓励患者参与医疗安全活动。（三）、医疗质量管理1.管理组织明确管理第一责任人：院长、科主任各管理组织活动、记录。2.质量管理与持续改进（1

6、）改进方案与考核体系及管理流程。（2）重点医疗质量关键环节：危重病、围手术、输血、有创诊疗、药物不良反应等。（3）重点部门：急诊科、手术室、内镜室、重症医学科、产房、新生儿病房、供应室管理标准与措施。（4）完善质量管理制度：临床技术操作规范、临床诊疗指南及常规，并组织培训考核。医院组织、核心制度、人文沟通、心肺复苏、医院风险防范、医院质量与安全教育、应用医院质量管理方法与工具PDCA、QCC等。（5）临床路径：病种、科室、路径、表单、疗效评估，信息化程度。（6）单病种质量控制：同临床路径、质量、指标分析。（7）住院病人管理：病房管理架构，各人员岗位职责技能要求、诊疗计划的制度（住院病人的管理流

7、程）三级查房、请示（汇报）会诊、讨论制度；出院病人：出院小结，出院健康、康复指导，预约随访，出院病人登记。（8）查各种记录本：疑难、危重、死亡、手术讨论登记本，排班值班表，交班记录本，出入院登记表，手术记录本，危急值登记本，住院超过30天、非计划手术登记本，医疗安全（不良）事件报告登记本等。（9）手术治疗管理 资格准入与分级授权 术前准备与评估 术前讨论与审批 规范围手术期抗生素使用 手术并发症预防控制措施四、医疗科室（部门）管理1、科室近3年发展规划，每年上半年和全年的工作总结、工作计划；2、十四项核心制度的执行情况；3、ICD编码及病案首页相关制度的执行情况；4、病历归档情况；5、抗菌药物

8、专项整治临床应用管理情况，抗菌药物临床应用指导原则的执行情况，合理使用抗菌药物的措施、分析、总结等；6、预约诊疗开展情况，随访开展情况，预约方式、预约记录、提高预约诊疗比例的措施，定期分析整改的记录等；7、万民医师下乡及对口支援工作个人承诺书及帮扶专业开展工作情况总结。五、其它1督促科室做好标准学习、资料准备、知识掌握和应用。2对临床科室早交班、三级查房检查点评。3组织模拟病例的演练增进各临床科室讨论、协调。补充说明：本次督导检查是医院等级评审医院内部第二阶段工作的第一次检查，没有涵盖等级医院评审的科室（部门）工作全部内容，在督导检查过程中可能根据检查情况增加内容，在今后的督导检查工作中逐一完善补充。某市某医院医务处二0一二年六月十八日6