ICU医务督导检查记录表

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1、某市某医院医务督导检查记录表科室： ICU 参加督导人员：全体督导人员 日期：2012 年 6 月 20 日检查内容存在问题整改意见及措施整改时限一、依法依纪执业1执业医师法、献血法、传染病防治法、药品管理法、母婴保健法、侵权责任法等，医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，履行执业医师法五项义务法律法规基本完善，缺组织学习的相关文字记录完善相关记录7月中旬2医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术处理条例、医疗技术临床应用管理办法、处方管理办法、病历书写基本规范等行政法规和部门规章法律法规文本不完善完善相关文件7月中旬3医务人员必须依法执业、持证上岗执业未发现问题4医务人员从事诊疗活动

2、，必须遵循相关诊疗规范和指南。各科各专业要制定各自疾病的诊疗常规和操作规程，并要了解基本内容。未发现问题5医疗技术准入管理第二、三类医疗技术、重点检查是否超范围执业（核对医师、技师、执业注册证、通过病程记录、手术记录、麻醉单、报告单等检查）第一类医疗技术（医院管理）（1）技术目录（2）手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批（3）高风险诊疗技术管理ICU实行授权的高风险技术操作深静脉穿刺术经皮气管切开术脉波指示剂连续心排出量监测（PTCCO）导管放置术动脉穿刺置管术临时心脏起搏术紧急气管插管术SwanQanz导管放置术（4）新技术新项目的准入管理准入程序、风险防范、知晓（医生、患方）（5）巨大

3、医疗过失行为的报告制度重点：医疗及护理缺陷、输血反应及输血感染性疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等监测报告、登记和处理制度。未发现问题二、患者的权利保障1患者的权利：治疗权、知情权、选择权（诊疗方案、高值耗材、放弃治疗）、隐私保密权、安全保障权、投诉权、获得信息权、宗教信仰、民族风俗习惯尊重权等文档齐全，但抽查医护人员知晓率60%加强科室内培训7月中旬2知情告知：手术、特殊检查、特殊治疗、书面告知：72小时内谈话、手术前、化疗、放疗、输血（血制品）、疾病变化、激素使用、重大诊疗措施等。自费项200元耗材、新方法等未发现问题3隐私保护但无具体保护措施制定患者隐私保护的相关制度及措施7月中

4、旬4患者安全（1）准确识别患者身份 唯一的标识管理：住院号、腕带使用（2）口头医嘱正确使用（3）手术安全 统一标记 围手术期病人安全管理。术前、完善检查、评估。施术者、麻醉师亲自查看术中、检查、改变术式谈话，术后复苏，主刀开具医嘱，术后管理，手术记录。术后48小时术者查房。 手术风险评估（手术安全核查与手术风险评估制度落实情况）（4）完善制度 管理：项目、范围、报告、接获、处理流程（5）患者意外防范：压疮、坠床、跌倒、走失、自杀等（6）医疗安全（不良）事件报告、非惩罚性、自愿并奖励的报告制度、具体措施（7）鼓励患者参与医疗安全活动无完善差错事故的分析整改措施及记录7月中旬三、医疗质量管理1.管

5、理组织明确管理第一责任人：院长、科主任各管理组织活动、记录有管理组织，但无具体的成员补充完善管理组织成员7月中旬2.质量管理与持续改进（1）改进方案与考核体系及管理流程（2）重点医疗质量关键环节：危重病、围手术、输血、有创诊疗、药物不良反应等（3）重点部门：急诊科、手术室、内镜室、重症医学科、产房、新生儿病房、供应室管理标准与措施（4）完善质量管理制度：临床技术操作规范、临床诊疗指南及常规，并组织培训考核。医院组织、核心制度、人文沟通、心肺复苏、医院风险防范、医院质量与安全教育、应用医院质量管理方法与工具PDCA、QCC等（5）临床路径：病种、科室、路径、表单、疗效评估，信息化程度（6）单病种

6、质量控制：同临床路径、质量、指标分析（7）住院病人管理：病房管理架构，各人员岗位职责技能要求、诊疗计划的制度（住院病人的管理流程）三级查房、请示（汇报）会诊、讨论制度；出院病人：出院小结，出院健康、康复指导，预约随访，出院病人登记（8）查各种记录本：疑难、危重、死亡、手术讨论登记本，排班值班表，交班记录本，出入院登记表，手术记录本，危急值登记本，住院超过30天、非计划手术登记本，医疗安全（不良）事件报告登记本等（9）手术治疗管理 资格准入与分级授权 术前准备与评估 术前讨论与审批 规范围手术期抗生素使用 手术并发症预防控制措施1.患者危机值管理无专门的记录本及处罚情况2.管理流程文本未建立目录

7、3.管理制度有培训，但无考核记录4.出入院登记表信息登记不全5.住院超过30天未进行登记及科室大查房1完善相关记录和登记2.建立管理流程文本目录3.补充完善考核记录4. 补充完善出入院登记表5.按照医院相关规定，规范对住院超过30天患者的管理7月中旬四、医疗科室（部门）管理1科室近3年发展规划，每年上半年和全年的工作总结、工作计划有全年工作总结计划，但上半年工作总结计划不全及时补全7月中旬2十四项核心制度的执行情况1.有医院下发的十四项核心制度文本，无科室落实核心制度的相关记录，核心制度知晓率低梳理适应本科的核心制度，加强科室人员培训考核，要求人人知晓及掌握核心制度内容7月中旬3ICD编码及病

8、案首页相关制度的执行情况ICD编码熟练程度不高科室组织学习4病历归档情况2天归档困难，7天归档率100%，原因：等待培养化验单的病历多科室组织讨论，制定适应本科室的计划和措施5抗菌药物专项整治临床应用管理情况，抗菌药物临床应用指导原则的执行情况，合理使用抗菌药物的措施、分析、总结等院内下发的相关文件不全建立本科室的管理制度，定期分析、总结，制定具体措施7月中旬6预约诊疗开展情况，随访开展情况，预约方式、预约记录、提高预约诊疗比例的措施，定期分析整改的记录等未发现问题7万名医师下乡及对口支援工作个人承诺书及帮扶专业开展工作情况总结未发现问题五、其它1督促科室做好标准学习、资料准备、知识掌握和应用

9、未发现问题请科室认真组织学习2对临床科室早交班、三级查房检查点评未发现问题请科室认真组织学习3组织模拟病例的演练增进各临床科室讨论、协调未发现问题请科室认真组织学习陈副点评： 一、科室亮点1、培训做的有声有色，有签到及考核；2、有质量检测指标，有总结有分析；3、出院登记相对规范；4、危机值管理较好；5、应急预案齐全；6、设备管理规范，设备一日一签。二、不足之处及改进措施1、部分规章制度未建立目录；2、疑难病例记录本2人管理，衔接上存在问题；3、死亡病例讨论未归类；4、参加病案讨论人员须签字，并注明职称；5、交班本危重病人标记不清楚；6、住院超过30天患者再查房记录无登记；7、抗菌药物使用存在问

10、题，无分析；8、各种管道使用要做分析；9、会诊记录与全院大会诊记录共用记录本；10、设备无专人管理，50万元以上设备要有个案管理，5万元以上要健全设备分类；11、科室运营分析缺乏，希望完善。三、要求1、重症医学部有监管职责，应尽快制作标准督导检查其他科室ICU；2、采取一条线管理，医疗护理齐头并进；3、诊疗工作中要体现多学科合作机制。张院长总结： 一、评审水平逐渐提高，护理做的最好，院感重点突出，抓住本质，值得借鉴。二、科室应积极主动工作，用心做事，结合标准做事，转变理念和思维。三、要求（一）转变理念思维1、打破习惯性思维，革除不利于医院发展的思维、行动方式，适应现代化的管理模式，科学化、规范

11、化、标准化、精细化的管理。医务处拟定“关于成立重症医学质量控制领导小组的通知”文件，刘国锋尽快梳理所有ICU质量标准及管理制度，其它ICU支持配合，提交下周医院办公会议讨论。ICU代表了整个医院的水平。2、科室做ICU改造前后分析，按照PDCA循环原则，包括改进措施及效果。2013年必须撰写论文，申报某市科技进步奖。3、全院所有科室制定创三甲培训计划，包括学习培训及考核。4、ICU设备管理，应按照医院规定，5万元以上的健全设备分类，50万元以上的建立个案。5、医疗废弃物管理为全院重中之重，要根据医疗废弃物管理制定专门制度。（二）不能停留在大型医院巡查，医院管理年活动的水平上，要把握创三甲的本质，积极主动、卓有成效的工作，保证C，争取到B、A。必须坚定信心，发动每位职工，充分发挥团队作用。医务处二一二年六月二十日