手术安全核查表
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手术安全核查表科 别:患者姓名:性别:年龄:病案号:麻醉方式:手术方式:术 者:手术日期:麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确: 是 否 手术方式确认: 是 否 手术部位与标识正确:是 否 手术知情同意: 是 否 麻醉知情同意: 是 否 麻醉方式确认: 是 否 麻醉设备安全检查完成: 是 否 皮肤是否完整: 是 否 术野皮肤准备正确: 是 否 静脉通道建立完成: 是 否 患者是否有过敏史: 是 否 抗菌药物皮试结果: 有 无 术前备血: 有 无 假体/体内植入物/影像学资料其他: 患者姓名、性别、年龄正确: 是 否 手术方式确认:是 否 手术部位与标识确认: 是 否 手术、麻醉风险预警: 手术医师陈述:预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它 麻醉医师陈述:麻醉关注点 其它 手术护士陈述:物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其它 是否需要相关影像资料: 是 否其他: 患者姓名、性别、年龄正确: 是 否 实际手术方式确认: 是 否 手术用药、输血的核查是 否 手术用物清点正确: 是 否 手术标本确认: 是 否 皮肤是否完整: 是 否 各种管路:中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 患者去向:恢复室 病房 ICU 病房 急诊 离院 其他: 手术医师签名: 麻醉医师签名: 手术室护士签名:
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