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1、2016年第一季度围手术期检查总结 2016年1月份我处共抽查围手术期病历83份,出现的问题及完成率如表1所示,完成率最高的是术前备血均签署了知情同意书,术前讨论、术前小结、手术标识的完成率都较高。完成率较低的是手术风险评估表的完成情况,手术记录未及时打印签字,完成率最低的是术后前3天未按要求记录生命体征。 一、1月份数据情况 从2016年1月份检查完以后,我处对各个问题科室进行了问题反馈,并进行定期追踪,要求科室对围手术期的各项问题进行整改,3月份再次进行检查。表1问题项目总例数完成例数完成率化验单是否黏贴完整837489.16%备血患者是否有相关检查3636100.00%手术标识63609
2、5.24%术前小结是否书写838197.59%术前小结是否签字836072.29%术前讨论是否书写636298.41%术前讨论是否签字634876.19%手术知情同意书医师是否签字827490.24%手术风险评估表是否签字826781.71%手术风险评估表NNIS分级是否完成824251.22%手术安全核查表是否签字634368.25%手术记录按时书写并打印签字552850.91%术后病程连续3天生命体征552749.09%二、1月、3月份数据对比2016年3月,我处共抽查围手术期病历53份,并且增加了对手术记录及术后病程的监管,检查结果如表2所示,完成情况较好的仍旧是:备血患者都完成了相关检
3、查,完成不好的项目同1月份,但整体呈上升趋势,如图1所示:手术标识的完成率,术前小结的签字率,手术风险评估的完成率都有所提高。输血/手术知情同意书的签署方面仍有缺陷,具体问题为:1、 手术知情同意书有空项,有些同意书未填写手术方式就让患者签字;2、 麻醉知情同意书未填写麻醉方式就让患者签字;3、 输血知情同意书填写不完整,化验结果未填写或者未写“待回报”,输血品种、数量、疗程未填写;4、 仍有医师未将知情同意书签署的时间具体到“时分”;5、 知情同意书的结果未记入到术前病程中,或者术前病程记录的知情同意书的时间早于患者签署时间,不符合逻辑。 上述问题,均已汇总,通过质量检查记录单的形式反馈给科
4、主任,要求立即整改,并将科室涉及的问题作为4月份的质控重点。表2问题项目1月3月化验单是否黏贴完整89.16%88.68%备血患者是否有相关检查100.00%100.00%手术标识95.24%97.92%术前小结是否书写97.59%94.34%术前小结是否签字72.29%73.58%术前讨论是否书写98.41%97.37%术前讨论是否签字76.19%76.32%手术知情同意书医师是否签字90.24%81.13%手术风险评估表是否签字81.71%77.36%手术风险评估表NNIS分级是否完成51.22%67.92%手术安全核查表是否签字68.25%54.72%图1图2 从图2看出,3月份术前准备
5、制度的落实率、手术风险评估的执行率,手术离体组织的送检率,较1月份有所提高,但手术安全核查的执行率有所下降。手术安全核查的执行情况一直未达到管理要求,主要有以下原因:1、医师责任心不足,尤其是手术医师,不按照申请的手术时间同患者一起进入手术室,不按时开台;2、对手术安全核查制度了解不清楚,手术医师认为离开手术室前核查主要由巡回护士负责,自己参与与否不重要;3、手术安全核查表目前仍是麻醉医师打印,打印机并未在麻醉间内,从核查完毕到打印出安全核查表需要一定时间,不利于手术医师及时签字。整改措施:1、再次与手术室沟通,让手术室通过监控系统,督促大夫进行安全核查;2、与麻醉科沟通,制定协同措施,若手术
6、医师不参与麻醉前核查,则不开始麻醉;3、医务处定期抽查手术病历,若发现手术安全核查表有漏签字情况,反馈给科主任,科主任自行制定惩罚措施。 3月份,医务处对术后病历的完成情况进行了督导检查,检查结果如图3所示,1月份手术记录完成率、术后连续3天生命体征完成率分别为:50.91,49.09,经过1个月的反馈整改,互动推进,3月份术后病历的完成情况有明显的提高,手术记录完成率、术后连续3天生命体征完成率分别为:96.08,84.31。三、3月份检查过程中术前讨论和手术记录内涵问题1、术前讨论问题 在检查围手术期的病历中,术前讨论出现的问题主要有:1)、没有体现术前病情评估的重点范围,没有对患者是否能
7、耐受手术做出评估,也没有对基础疾病和合并证进行评估。2)、手术的风险和利弊交代过少,没有根据该疾病和术式做出针对性的分析。3)、没有对可能出现的意外提出防范措施。4)、对术后处理提及较少,必要时应有护理人员参加。5)、没有明确交代是否需要分次完成手术。6)、术前讨论的时限超过72小时。 介入病历的术前讨论格式及内容均由很大不足,有些介入手术的术前讨论没有依次记录发言人讨论意见,仅有主持人作的综合意见。2、手术记录问题 因各科室专业不同,手术记录的书写内容也不尽相同,但整体应按照河北省病历书写规范要求2013版来书写,手术记录中,手术经过的记录应包括:患者体位,皮肤消毒及铺巾方法,手术切口,显露方法,探查过程和发现。若更改术式,应有更改术式的依据。同时也要记录引流材料及其放置位置和数目。切除或取出的标本是否做检验、培养、病理检查,手术结束时要求患者情况和麻醉效果。术中输血要写明输血指征、种类、数量、有无输血反应。以上问题反映了科室的术前讨论制度和病历书写制度执行均不到位,首先是科主任监管不力,其次是主管医师对十五项核心制度的了解不足,工作中只重数量,不重质量。病历内涵的问题为共性问题,我处通过院周会、科主任例会反馈给科室,要求科主任充分履行三级医师查房制度和术前讨论制度,下一个季度我处将继续关注该类问题。 2016年4月5日