宫腔镜手术检查知情同意书

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1、 宫腔镜手术/检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 床号 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需进行宫腔镜手术/检查。 手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下宫腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具 体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至 危及生命。 3.此手术可能发生的风险： 1）出血； 2）脏器损伤； 3）感染； 4）宫颈、宫腔粘连； 5）栓塞； 6）其他不

2、可预料情况。 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史， 以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术/检查方式、此次手术/检查及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术/检查的相关问题。 l 我同意在手术/检查中医生可以根据我的病情对预定

3、的手术方式做出调整。 l 我理解 我的 手术 /检查 需要 多位医 生共 同进 行 。 l 我并未 得到 手术 百分 之百 成功的 许诺 。 l 我授权 医师 对手 术切 除的 病变器 官 、 组 织或 标本 进 行处置 ， 包括 病理 学检 查 、 细 胞学 检查 和医疗 废物 处理 等 。 患者签 名 签 名日期 年 月 日 如果患 者无 法签 署知 情同 意书 ， 请其 授权 的亲 属在 此签名 ： 患者授 权亲 属签 名 与 患者 关系 签名日 期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患 者将要进 行 的手术 /检查 方式 、 此 次手 术 /检查 及术后可能发 生的 并发症和风险 、 可能 存在的 其它 治疗 方法 并且 解答了 患者 关于 此次 手术 /检查 的 相关 问题 。 医生签 名 签 名日期 年 月 日