医务人员职业暴露情况登记表

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1、医务人员职业暴露情况登记表填表日期： 年 月 日 姓名： 性别： 年龄： 科室： 电话： 工龄： 年工作类别：（1）医生（正式 合同 进修 实习） （2）护士（正式 合同 进修 实习） （3）医技人员 （4）行管人员 （5）保洁员 （6）护工暴露时间： 年 月 日 时 暴露部位： 暴露地点： 暴露发生经过： 。暴露方式：（1）接触暴露： 无破损皮肤 破损皮肤 黏膜 （2）针刺或锐器割伤 （3）其他方式：抓伤 咬伤； 致破损出血 无破损出血暴露锐器种类：（1）空心针 （2）实心针 （3）刀片 （4）其他器械 暴露锐器是否有病人血液、体液污染：有 无 不知道暴露发生时正在执行何种操作：拔针 清理废

2、物 手术缝合 穿刺 抽血 其他 暴露时是否戴手套：是 否 暴露发生时有无不正确的操作：有 无 不知道暴露程度：（1）一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）（2）二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）（3）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：知道 不知道暴露后局部处理：（1）挤血 （2）冲洗 （3）消毒 （4）未处理暴露前是否接种过乙肝疫苗：是 否 是否产生抗体：是 否接种时间： 年 月 最后一次复查抗体阳性时间： 年 月 日既往传染病病史：（1）HIV 感染或携带 有 无（2）乙肝感染或携带 有 无（3）丙肝感染或携带 有 无暴露源情况：病人姓名 床号 住院号 暴露源不明 病人患血源传播性疾病情况：（1）艾滋病 （2）乙肝 （3）丙肝 （4）梅毒（5）不清楚 （6）其他 是否接受预防治疗：（1）是 （2）否临床科室负责人意见及签名： 年 月 日以下内容由医院感染管理科填写结论：暴露后未感染 暴露后感染：（1）艾滋病（2）乙肝（3）丙肝（4）梅毒诊断时间： 年 月 日 医院感染管理科签名：