自主神经量表(SCOPA-AUT)

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1、自主神经量表（SCOPA-AUT） 通过这份调查问卷，我们希望了解到在过去的一个月中你的身体的各种功能问题，如小便时感到困难，过度出汗。回答这些问题时，把最能够体现你的情况填在格子里。如果你想要改变答案，请在错误的地方划一道横线，将正确的答案写在旁边。如果你在过去的一个月已经使用药物，治疗一个或多个相关问题，那么这个问题是指你在药物治疗后的情况，你可以把使用的药物填写在最后一页。1 从不 2 有时 3 时常 4 频繁序号问题回答1在过去的一个月中，你有没有吞咽困难或者呛咳的时候？2在过去的一个月中，你有没有流涎的时候？3在过去的一个月中，你有没有发生食物卡在喉咙出不来的时候？4在过去的一个月中

2、，你有没有在吃饭的时候突然就感觉饱了？5在过去的一个月中，您有便秘的情况吗？（便秘：2次每周或更少）6在过去的一个月中，您有便溏的情况吗？7在过去的一个月中，您有大便失禁的时候吗？8在过去的一个月中，您有没有憋尿困难的时候？9在过去的一个月中，您有小便失禁的时候吗？10在过去的一个月中，您有没有排尿不尽的感觉？11在过去的一个月中，有没有排尿时尿流变小的时候？12在过去的一个月中，您有没有排尿后不到2小时又要排尿的时候？13在过去的一个月中，您有没有晚上不得不起来排尿的时候？14在过去的一个月中，您有没有站起来的时候要么觉得头晕，要么觉得看不见东西，要么不能清晰思考了？15在过去的一个月中，您

3、有没有站一会儿觉得头晕的时候？16您在过去的6个月里有没有发生晕厥的情况？17在过去的一个月中，您有没有白天出汗特别多的时候？18在过去的一个月中，您有没有晚上出汗特别多的时候？19在过去的一个月中，您的眼睛有对强光特别敏感的时候吗？20在过去的一个月中，您有多少时候不能耐受寒冷？21在过去的一个月中，您有多少时候不能耐受炎热？接下来的3个问题只需男性回答。1从不 2有时 3时常 4频繁 5使用导管22在过去的一个月中，您阳痿吗？（不能够或者不能保持勃起）23在过去的一个月中，您有多少时候不能射精？23a在过去的一个月中，您有没有服用药物治疗性功能障碍？接下来的2个问题只需女性回答。1从不 2有时 3时常 4频繁 5不适用24在过去的一个月中，您在性生活有没有觉得阴道很干燥？25在过去的一个月中，您在性生活有没有困难达到性高潮？26在过去的一个月中，您有没有服用药物治疗a.便秘b.泌尿问题c.血压d.其他症状（和帕金斯不相关的症状）是 否是 否是 否是 否