手外伤的处理原则

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1、手外伤的处理原则,刘红征 安 平 二 院,概述,手是人类进化的产物，也是人类创造世界文明的特殊工具。 手从脚分化出来，使之成为人类给自然打上印记的工具-恩格斯 人们正常工作、学习、生活、劳动和创造都离不开手。,手部解剖 皮肤 皮下 肌肉 肌腱 神经 血管 骨 关节 韧带,手的姿势,休息位： 半握拳笔状 腕关节背伸1015度 轻度尺偏，手指半屈曲 拇指轻度外展,手的功能位 握小球或茶杯的姿势 腕背伸15-25度， 拇指外展，对掌， 掌指及指间关节微屈 手的功能： 根据不同需要，很快产生不同动 作（张手、握拳等），按压、捏夹、握持,手外伤,正常手,手外伤,手部创口部位、性质、程度、缺损 血管损伤血

2、循环断指（掌、腕）再植 神经损伤感觉、运动 肌腱损伤屈、伸指肌腱运动 骨关节损伤骨折X线平片,手外伤的检查与诊断,致伤机制分类,切割伤 压砸伤 撕脱伤 刮削伤 绞伤 砍伤 炸伤 咬伤 摩擦伤,手外伤的处理原则 早期处理的一般原则,正确的急救处理止血、包扎 早期彻底清创（止血带下） 正确处理深部组织损伤 早期闭合伤口 直接缝合、Z字成形、植皮、 皮瓣（带蒂、游离-吻合血管） 正确的术后处理： 功能位、血循环、抗感染、拆线等 手指等功能锻炼治疗、必要的二期处理,肌腱损伤的治疗原则,手部屈肌腱解剖,示、中、环、小指深浅肌腱； 拇长屈肌腱,屈肌腱分区及临床意义,区：手指中节（拇指近节）中点 到肌腱止点

3、（只一条肌腱） 区：远侧掌横纹到手指中节中点 （肌腱位于纤维鞘管内， 难处理，效果差） 区：腕横韧带远侧缘至 远侧掌横纹 区：腕管区（9条肌腱及正中神经） 区：肌腱起始处至腕管前 （前臂区）,屈肌腱的检查,手部伸肌腱解剖,示、中、环、小指伸指总肌腱 示指、小指固有伸肌腱 拇长伸肌腱 拇短伸肌腱 拇长展肌腱,锤状指,纽扣指,伸肌腱损伤,肌腱损伤的处理,1.无损伤操作 ,不可盲目粗暴地钳夹肌腱断端 ; 2.注意保护腱鞘及腱旁组织 ,争取一期修复; 3.选择损伤小、组织反应轻的针线及对肌腱血供影响小、抗张力强度大的缝合方法; 4.缝合后要求缝合口表面光滑平整。,屈肌腱损伤修复原则,区指深屈肌断裂在离

4、止点 1cm 以内者可直接吻合, 或行肌腱前移。 区屈肌腱修复效果最不理想, 修复后极易产生粘连。指深浅屈肌断裂时, 只吻合指深屈肌, 切除指浅屈肌。,屈肌腱损伤修复原则,区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌, 蚓状肌不需缝合, 否则可能引起手部蚓状肌亢进现象; 区所有屈肌腱损伤均应修复, 但须将腕横韧带作完全或部份切除; 区所有屈肌都应早期修复, 但在这一平面的滑膜覆盖必须切除一些。,肌腱的缝合方法,双十字,Kessler,Kleinert,Tsuge（套圈）,鱼口状-编织,术后康复,制动期：一般为术后前三周。在手术后二至三天，可开始早期进行被动或主动活动 主动活动期：术后第四至六周。允许手指做

5、自由不抗阻的活动。手功能训练期：术后第七至十二周，此期可开始渐进式抗阻力的训练及被动式活动，如关节出现僵硬及挛缩的情况，可配合手部矫形器纠正变形。职业训练期：术后十二星期后，此期主要进行职业训练。如果恢复不满意，可考虑手功能重建或肌腱松解手术。,手部骨折与脱位的治疗原则,手部骨关节的特点,手的固定部分： 2、3掌骨，小多角骨和头状骨 手活动的中心和支柱 较大活动幅度组 拇指、第1掌骨、大多角骨 拇指的外展、伸、内收、对掌 示指 单独活动 中、环、小指，4、5掌骨和钩状骨 扩大手的活动范围,手部骨折与脱位的处理,早期准确复位与牢固的固定 解剖复位 早期闭合伤口、防感染 早期功能锻炼 以恢复全手的

6、灵活的功能,腕舟骨骨折（Herbert钉）,Herbert螺钉,第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折脱位（Bennett骨折）,第一掌指基底部骨折脱位 （Bennett骨折）的治疗,掌骨头、干骨折（保守、克氏针、钢板、外固定架）,指骨骨折（保守、克氏针、钢板、外固定架）,末节指骨骨折,末节指骨基底骨折(锤状指),末节指骨基底骨折(锤状指),末节指骨基底骨折(锤状指),末节指骨基底骨折(锤状指),手指关节损伤（扭伤、脱位、骨折脱位）,必要时做掌板和关节囊修复,神经损伤的处理,手部的运动神经支配,正中神经：拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第1、2蚓状肌 尺神经：小鱼际肌、骨间肌、第3、4蚓状肌、拇

7、收肌、拇短屈肌深头,手部的感觉神经支配,正中神经：手掌桡侧三个半手指 桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手指，虎口 尺神经：尺侧一个半（二个半）手指,腕部神经损伤,正中神经损伤：拇指对掌功能障碍、手的桡侧半感觉障碍。 桡神经损伤：手背桡侧及两个半指感觉障碍。 尺神经损伤：环小指爪形手畸形、手指内收外展功能障碍、手尺侧半及尺侧一个半指感觉障碍。,神经修复方法,腕部正中神经,神经损伤治疗原则： 用修复的方法治疗神经断裂。 用减压的方法解除骨折端压迫。 用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。 用锻炼的方法恢复肢体功能。,周围神经术后康复,运动疗法： 尽早开始被动运动。 损伤较轻的可进行主动活动。 理疗:

8、温热疗法 激光疗法 水疗法 矫形器 辅助药物：维生素b12，腺苷B12、谷维素、维生素B1、甲钴胺等。,周围神经术后康复,康复目的：教会患者自我保护和代偿能力。 1.经常检查皮肤有无压痛及过度使用皮肤的炎症发生。 2.瘫痪或肌力稍弱的肌肉应避免过分牵 拉或挛缩。 3.被动关节运动范围训练时，应防止过牵；或选择保护性夹板，预防姿势性挛缩。,周围神经术后康复,感觉恢复的顺序：痛觉、温觉、振动觉、移动性触觉、辨别觉。 早期是痛温觉、触觉和定位、定向的训练；晚期主要是辨别觉的训练。,手部皮肤缺损的处理,手部皮肤的特点,手掌皮肤 坚韧，弹性差，皮肤不易滑动 有利于握、提等功能 痛觉、实体觉强 手背皮肤

9、柔软，松驰，有弹性 有利握拳，易撕脱,指端皮肤缺损的处理,有肌腱骨质外露时 不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复,指端缺损,短缩缝合 V-Y皮瓣修复,双侧V-Y皮瓣修复,推进皮瓣,临指皮瓣,鱼际皮瓣,其他,交腹皮瓣,手部大面积软组织缺损,腹部皮瓣,手部大面积软组织缺损,前臂逆行岛状皮瓣,断指再植,断指（肢）的急救,1.首先应注意伤员受伤情况，有无休克及 其他脏器损伤。 2.现场急救措施： 止血 包扎 保存断指-干燥冷藏的方法 迅速转运,断指（肢）的手术适应症,1.全身状况良好。外伤、慢性病； 2.断面整齐，污染轻，肌腱、神经、血管挫伤较轻； 3.再植时限：断指12-24h 断肢6-8h； 4.离断平面：

10、高位效果差，远端相对好； 5.年龄。年轻好于年老者。,断指（肢）的手术原则,1.远近端彻底清创。 2.骨支架的修复。 3.肌腱的修复。 4.神经的修复。 5.血管的吻合修复（动静比1:2）。 吻合方法 痉挛 血管缺损 6.创面修复。 7.包扎固定。 创面闭合,血管吻合,断指（肢）的术后注意事项,1.抬高患肢，平或略高于心脏水平。 2.预防血管痉挛、血栓。禁烟、罂粟碱解痉，肝素钠预防血栓。 3.定时观察指端血运，及时发现血管危象 4.皮肤坏死和感染。及时清除，避免再植失败。 功能的恢复。,几个病例,多指离断,断掌,小儿断指,寄生再植,寄生再植,大家是否 对自己的双手 有了新的认识 ？,谢谢大家,