胰岛素瘤

《胰岛素瘤》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胰岛素瘤（2页珍藏版）》请在素问文库上搜索。

1、中国实用外科杂志 2010 年 2 月 第 30 卷 第 2 期 病案报告 文章编号： 1005 - 2208 （ 2010 ） 02 - 0157 - 02 隐匿性胰岛素瘤 1 例 包兆康 ， 黄新余 中图分类号: R 6 文献标志码 : A 【 关键词 】 胰岛素瘤 ； 定位诊断 Keywords insuli noma ； loc ali zati on diag nosis 1 病历简介 病 人 男 性 ， 38 岁 。 因 “ 反 复 发 作 性 饥 饿 感 、 出 汗 、 心 慌 、 晕 厥 14 年 ， 加 重 2 年 ” 于 2009 05 07 收 住 上 海 市 第 六 人

2、 民 医 院 。 上 述 症 状 多 于 空 腹 时 出 现 ， 进 食 或 补 充 葡 萄 糖 后 症 状 可 缓 解 ， 十 多 年 来 反 复 发 作 ， 逐 渐 加 重 ， 至 本 次 入 院 前 已 发 展 至 每 日 晕 厥 3 4 次 ， 严 重 影 响 日 常 生 活 。 2004 年 病 人 曾 于 当 地 医 院 就 诊 ， 诊 断 为 “ 低 血 糖 症 ， 胰 岛 素 瘤 ？ ” ， 因 定 位 不 明 ， 未 进 一 步 治 疗 。 2008 年 又 于 上 海 某 三 甲 医 院 就 诊 ， 诊 断 为 “ 高 胰 岛 素 血 症 ” ， 但 缺 乏 定 位 诊 断

3、 ， 保 守 治 疗 后 病 情 无 好 转 。 病 人 本 次 入 院 后 体 检 无 异 常 ， 甲 状 腺 功 能 、 血 皮 质 醇 水 平 、 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 水 平 等 均 正 常 。 予 禁 食 试 验 诱 发 低 血 糖 症 状 ， 测 血 糖 1 . 72 mmol/L （ 2 . 48 mmol/L ） ， 胰 岛 素 43 . 22 mU/L （ 高 于 正 常 ） ， 胰 岛 素 / 血 糖 比 值 1 . 396 （ 0 . 4 ） ， C 肽 3 . 3 g/L （ 高 于 正 常 ） ， 提 示 为 胰 岛 素 瘤 。 但 病 人 腹 部 B 超

4、、 腹 部 螺 旋 增 强 CT 均 未 见 异 常 。 后 于 5 月 14 日 行 选 择 性 动 脉 钙 刺 激 静 脉 采 血 测 定 胰 岛 素 （ ASVS ） ， 结 果 显 示 刺 激 肠 系 膜 上 动 脉 和 胃 十 二 指 肠 动 脉 时 胰 岛 素 水 平 均 有 异 常 升 高 ， 其 中 刺 激 肠 系 膜 上 动 脉 时 胰 岛 素 峰 值 、 基 础 值 最 高 ， 而 刺 激 胃 十 二 指 肠 动 脉 时 胰 岛 素 释 放 指 数 （ 胰 岛 素 / 血 糖 ） 最 高 （ 表 1 ） 。 5 月 21 日 再 次 行 影 像 学 检 查 ， 在 方 法

5、上 加 以 改 进 ： 超 声 造 影 显 示 胰 腺 体 部 腹 主 动 脉 前 方 偏 左 肿 块 于 15 s 开 始 增 强 ， 增 强 较 周 边 胰 腺 早 ， 强 化 程 度 明 显 （ 图 1 ） 。 胰 腺 薄 层 螺 旋 增 强 CT 连 续 扫 描 显 示 胰 腺 颈 、 胰 体 交 界 处 见 动 脉 早 期 异 常 强 化 灶 ， 直 径 约 1 . 2 cm, 边 界 尚 清 ， 实 质 期 与 正 常 胰 腺 难 以 分 辨 ， 结 合 临 床 ， 考 虑 胰 岛 素 瘤 （ 图 2 ） 。 病 人 于 2009 05 22 全 麻 下 行 剖 腹 探 查 术 。

6、 术 前 测 血 糖 2 . 3 mmol/ L 。 术 中 用 葡 萄 糖 将 病 人 血 糖 维 持 在 4 mmol/L 左 右 。 以 高 频 超 声 探 头 于 胰 腺 表 面 辅 助 探 查 ， 明 确 定 位 （ 图 3 ） 。 经 探 查 发 现 肿 瘤 位 于 胰 体 部 ， 直 径 约 1 . 5 cm ， 质 地 较 硬 ， 包 膜 完 整 ， 予 局 部 切 除 （ 图 4 ） 。 肿 瘤 切 除 后 ， 立 即 停 止 输 入 葡 萄 糖 ， 病 人 血 糖 逐 渐 上 升 ， 1 h 后 达 6 . 1 mmol/L 。 手 术 顺 利 。 术 后 病 人 血 糖

7、有 一 过 性 升 高 ， 予 胰 岛 素 控 制 ， 次 日 血 糖 逐 渐 恢 复 正 常 ， 停 用 胰 岛 素 。 病 人 于 术 后 恢 复 情 况 良 好 ， 未 发 生 胰 漏 、 出 血 、 感 染 等 并 发 症 。 病 理 结 果 ： 胰 岛 素 瘤 ， 免 疫 标 记 ： 胰 岛 素 （ + ） 。 病 人 6 月 6 日 出 院 ， 随 访 2 个 月 余 ， 无 低 血糖症状， 目前空腹血糖维持在 5 mmol/L 左右。 2 讨论 胰岛 素瘤 （ 胰岛 细胞 瘤 ） 是最 常见 的一 种胰 腺内 分泌 肿 瘤 。 在 低 血 糖 时 ， 胰 岛 素 瘤 仍 可 自

8、行 合 成 和 分 泌 胰 岛 素 ， 导 致 自 发 性 低 血 糖 和 特 有 的 临 床 症 状 群 。 胰 岛 素 瘤 具 有 典 型 的 Whipple 三 联 征 ： （ 1 ） 饥 饿 时 出 现 的 自 发 性 低 血 糖 症 状 、 昏 迷 及 其 他 精 神 神 经 症 状 ； （ 2 ） 发 作 时 血 糖 低 于 2 . 48 mmol/L ； （ 3 ） 给 予 葡 萄 糖 后 症 状 缓 解 。 通 过 禁 食 试 验 可 诱 发 上 述 症 状 ， 胰 岛 素 瘤 病 人 的 胰 岛 素 / 血 糖 比 值 0 . 4 ， 同 时 血 液 中 C 肽 水 平 也

9、高 于 正 常 。 目 前 外 科 手 术 切 除 仍 是 该 病 的 惟 一 根 治 手 段 。 90 % 左 右 的 胰 岛 素 瘤 为 单 发 的 良 性 肿 瘤 ， 亦 有 10 % 15 % 为 恶 性 。 胰 岛 素 瘤 在 胰 头 、 胰 体 、 胰 尾 部 的 发 生 率 相 近 1 - 2 ， 因 此 定 位 诊 断 对 手 术 治 疗 有 重 要 意 义 。 而 临 床 上 有 一 部 分 病 人 具 有 典 型 的 症 状 ， 生 化 检 查 也 符 合 ， 但 通 过 传 统 的 影 像 学 检 查 难 以 获 得 肿 瘤 的 准 确 解 剖 定 位 ， 称 之 为 隐

10、 匿 性 胰 岛 素 瘤 。 文 献 1 美 国 国 立 卫 生 研 究 所 公 布 的 资 料 显 示 这 类 病 人 占 整 个 胰 岛 素 瘤 病 人 的 52 % 左右 。 本例 患病 十余 年 ， 症状 典型 ， 各项 生化 检查 均强 烈提 示 胰 岛 素 瘤 可 能 大 ， 但 多 年 来 始 终 无 法 获 得 准 确 的 定 位 ， 延 误 了 治 疗 。 本 次 入 院 后 ， 普 通 影 像 学 检 查 仍 无 法 发 现 肿 瘤 ， 故 行 功 能 性 定 位 检 查 ASVS 。 先 取 肝 静 脉 血 测 胰 岛 素 基 础 值 ， 再 经 股 动 脉 分 别 插

11、管 至 胃 十 二 指 肠 动 脉 （ GDA ） 、 肠 系 膜 上 动 脉 （ SMA ） 、 脾 动 脉 近 端 （ SAP ） 及 远 端 （ SAD ） ， 分 别 注 射 葡 萄 糖 酸 钙 ， 在 各 时 间 截 点 取 肝 静 脉 血 测 胰 岛 素 。 GDA 、 SMA 、 SAP 、 SAD 分 别 供 应 胰 头 上 半 区 、 胰 头 下 半 区 及 钩 突 、 胰 体 、 胰 尾 。 当 肿 瘤 供 血 动 脉 内 注 射 钙 剂 后 肿 瘤 受 到 刺 激 ， 短 期 内 分 泌 大 量 胰 岛 素 。 胰 岛 素 峰 值 / 激 发 前 基 础 值 ( 即 峰

12、比 值 ) 2 为 阳 性 ， 峰 比 值 最 高 的 动 脉 所 供 应 的 胰 腺 区 域 即 肿 瘤 所 在 区 域 。 据 文 献 2 - 4 报 道 ASVS 的 定 位 准 确 率 可 达 87 % 以 上 。 本 例 刺 激 GDA 及 SMA 后 ， 峰 比值均2 ， 而刺激 GDA 时胰岛素释放指数更高 ， 提示肿瘤 作 者 单 位 ： 上 海 交 通 大 学 附 属 第 六 人 民 医 院 普 外 科 ， 上 海 200233 通讯作者： 黄新余, E-mail ： huang xiny ushhot mail .com 157中国实用外科杂志 2010 年 2 月 第 3

13、0 卷 第 2 期 位 于 胰 头 或 胰 颈 部 附 近 。 了 解 肿 瘤 的 大 概 位 置 后 ， 病 人 再 次 行 影 像 学 检 查 ， 与 之 前 相 比 ， 这 次 在 技 术 上 加 以 改 进 ， 分 别 做 了 超 声 造 影 及 胰 腺 薄 层 螺 旋 增 强 CT 连 续 扫 描 ， 最 终 获 得 了 肿 瘤 的 准 确 定 位 。 胰 腺 薄 层 螺 旋 增 强 CT 连 续 扫 描 是 我 院 探 索 性 尝 试 的 一 种 新 方 法 ， 我 们 认 为 普 通 螺 旋 增 强 CT 之 所 以 难 以 发 现 隐 匿 性 胰 岛 素 瘤 有 以 下 一 些

14、 原 因 ： （ 1 ） 肿 瘤 本 身 与 胰 腺 组 织 的 CT 值 相 近 ， 因 而 难 以 发 现 。 （ 2 ） 肿 瘤 与 胰 腺 组 织 对 比 度 较 强 时 （ 我 们 称 之 为 肿 瘤 显 影 的 时 间 窗 ） ， 普 通 腹 部 CT 所 显 示 的 断 层 未 必 为 肿 瘤 所 在 断 层 ， 因 而 影 响 了 检 出 率 。 （ 3 ） 由 于 个 体 差 异 ， 肿 瘤 显 影 的 时 间 窗 也 不 尽 相 同 。 因 此 ， 我 们 采 用 胰 腺 薄 层 增 强 CT 连 续 扫 描 的 方 法 。 该 例 肿 瘤 与 胰 腺 的 CT 值 非 常

15、 接 近 ， 肿 瘤 显 影 的 时 间 窗 也 较 窄 ， 因 而 普 通 增 强 CT 难 以 发 现 。 目 前 认 为 通 过 术 中 仔 细 扪 诊 结 合 术 中 超 声 探 查 可 以 发 现 绝 大 多 数 的 胰 岛 素 瘤 ， 据 报 道 其 检 出 率 可 达 95 % 以 上 1 ， 2 ， 5 。 本 病 例 通 过 术 中 扪 诊 结 合 超 声 探 查 也 检 出 了 肿 瘤 ， 并 验 证 了 术 前 定 位 的 正 确 性 。 术 中 血 糖 监 测 对 于 手 术 成 功 同 样 很 重 要 ， 若 肿 瘤 切 除 后 血 糖 没 有 上 升 到 术 前 的

16、 2 倍 或 切 除 后 1 h 没 能 上 升 到 5 . 6 mmol/L 以 上 ， 则 提 示 肿 瘤 可 能 为 多 发 性 ， 还 存 在 未 切 除 的 病 灶 ， 需 立 即 再 次 探 查 5 。 该 病 人 肿 瘤 切 除 后 1 h 血 糖 即 升 高 至 6 . 1 mmol/L 。 由 于 病 人 正 常 的 胰 岛 功 能 长 期 处 于 抑 制 状 态 ， 术 后 无 法 立 刻 恢 复 ， 会 出 现 一 过 性 高 血 糖 ， 属 于 正 常 现 象 ， 随着胰岛功能的复苏， 血糖可恢复正常。 参 考 文 献 1 Abboud B, Bouj aoud e J

17、. Occul t sporadi c insuli noma: Local iza - tio n and surgic al strat egy J . World J Gastro ente rol, 2008 , 14 ( 5 ): 657 - 665 . 2 赵玉 沛 , 丛林 , 张太 平 ， 等. 胰岛 素瘤 404 例诊 治分 析 J . 中国 实 用外科杂志 , 2008 , 28 ( 5 ): 357 - 359 . 3 Tseng LM, Chen JY, Won JG, et al. The role of intra -arte rial cal - cium sti

18、mula tio n test wit h hepat ic veno us sampling (IACS) in the manag ement of occ ult insuli nomas J . Ann Surg Oncol , 2007 , 14 ( 7 ): 2121 - 2127 . 4 Mori ta S, Mac hida H, Kuwat suru R, et al. Preope rati ve loc ali za - tio n of pancr eat ic insuli noma by super selec tiv e arte rial stimula - t

19、io n wit h veno us sampling J . Abdom Imagi ng, 2007 , 32 ( 1 ): 126 - 128 . 5 黄 新 余 , 郑 起 , 冯 昌 宁 . 胰 岛 素 瘤 的 诊 断 与 治 疗 J . 肿 瘤 , 2004 , 24 ( 4 ): 404 - 406 . （ 2009 - 09 - 12 收稿 2009 - 11 - 27 修回 ） 图 1 超声造影 图 2 胰腺薄层螺旋增强 CT 图 3 术中超声 图 4 大体标本 表 1 选择性动脉钙刺激静脉采血测定胰岛素 部位 时间 血糖 胰岛素 峰值 / 基础值 释放 （ s ） （ mm

20、ol/L ） （ mU/L ） 指数 胃十二指 0 2 . 1 306 . 05 / 8 . 09 肠动脉 30 2 . 0 577 . 51 1 . 89 16 . 04 60 2 . 1 631 . 60 2 . 06 16 . 71 90 2 . 1 413 . 99 1 . 35 10 . 95 120 2 . 1 254 . 60 0 . 83 6 . 74 150 2 . 1 202 . 05 0 . 66 5 . 35 180 2 . 1 193 . 89 0 . 63 5 . 13 脾动脉 0 2 . 2 76 . 51 / 1 . 93 近端 30 2 . 2 75 . 27

21、 0 . 98 1 . 90 60 2 . 2 54 . 74 0 . 72 1 . 38 90 2 . 2 50 . 50 0 . 66 1 . 28 120 2 . 1 48 . 63 0 . 64 1 . 29 150 2 . 1 44 . 40 0 . 58 1 . 23 180 2 . 0 43 . 06 0 . 54 1 . 20 肠系膜 0 1 . 9 39 . 96 / 1 . 17 上动脉 30 1 . 9 179 . 24 4 . 49 5 . 24 60 1 . 9 202 . 05 5 . 06 5 . 91 90 1 . 9 229 . 46 5 . 74 6 . 7

22、1 120 1 . 9 132 . 62 3 . 31 3 . 88 150 1 . 9 128 . 52 3 . 21 3 . 76 180 1 . 9 70 . 62 1 . 76 2 . 06 脾动脉 0 2 . 1 60 . 30 / 1 . 60 远端 30 2 . 1 64 . 28 1 . 07 1 . 70 60 2 . 1 66 . 47 1 . 11 1 . 76 90 2 . 3 62 . 20 1 . 03 1 . 50 120 2 . 2 59 . 81 0 . 99 1 . 51 150 2 . 3 52 . 43 0 . 87 1 . 27 180 2 . 2 39 . 16 0 . 65 0 . 99 158