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1、 某某县人民医院超声科医疗质量管理与持续改进记录表 科室：超声科 时间：2019年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。。
2、7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员名单科室质量管理小组职责：1、科主任是科室医疗安全第一责任人。2、质量管理小组由科主任其他成员35人组成。3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、及药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。4、定期组织各级人员学习技术操作常规，强化质量意识。5、对科室质量与安全定期（至少每月一次）检查，并有活动记录，提出改进措施，将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。6、制定本科室质量与安全管理工作制度和计划，及时记录质量管理与安全控制工作。姓名职称职务主任医师主任主治医师2019年度科室质量控制计划一。
3、、内容 1、宣传教育，强化医务人员和病人的医疗质量和医疗安全意识。2、超声技术临床应用管理、促进超声安全与管理。 二、方式 1、每天早会由科主任强调超声质量和安全工作要求。明确质量与安全培训活动的目的、意义和要求，增强紧迫感和责任感。2、每季度组织一次超声质量与安全知识讲座。3、每位超声科人员要充分利用业余时间学习相关法律法规和规章制度，不断提高专业技术水平，确保放射质量和安全。 三、要求1、从事超声影像工作的医技人员，必须具备国家规定的资格条件。2、对新参加工作的医、护、技人员进行系统培训，使他们对设备的工作原理、结构、操作、防护有所了解掌握各种影像技术。4、邀请省级以上环保部门专家举办辐射。
4、安全与防护知识及新技术讲座。5、技术人员应自觉学习了解和掌握设备的一些常见故障现象，并掌握其排除方法以便在特殊情况下能自行排除故障消除隐患。 6、新设备投入使用前应请设备厂商工程师对技术人员进行系统培训。内容应包括设备结构、工作原理、操作技术、注意事项、保养要求和故障表现及简单故障的排除。7、配合医院保卫部门做好防盗、防火和辐射安全管理的培训。每月医疗质量控制重点一月份：超声科科务会制度落实二月份：超声科交接班制度落实三月份：超声科疑难病例阅片落实四月份：超声科图像质量评价落实五月份：超声科诊断报告质量评价落实六月份：超声科每日朝会制度落实七月份：超声科政治学习落实八月份：超声科业务学习考核结。
5、果检查九月份：超声科图像档案管理制度十月份：超声科诊断报告签阅制度十一月份：心电图阿托品实验不良反应的报告十二月份：超声科突发急诊病例处理超声科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2019.1检查人员检查内容超声科科务会制度落实医疗质量存在问题1、 由于工作繁忙，科务会召开不及时。2、 科务会召开时间不确定，人员不齐，缺乏相应讨论及决议记录。预期目标完善科务会制度，形成有效、机制的科务会管理。改进措施1、为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，人员轮换，违章处理等，必须建立科务会制度，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开展。2、科务会由科主任主持，其它有关人员参加，遇到特殊事件。
6、，科主任可邀请其它有关人员临时参加，并作好记录。3、科务会一般一月一次，特殊情况可临时召开。4、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。5、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。图像质量改进措施 规范临床科医师申请单填写，增加超声切面准确度：按“基本要求”填写扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断；申请检查部位、方法和目的；备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字超声科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2019.2检查人员主要检查内容超声科交接班制度落实医疗质量存在问。
7、题1、 个别人员没有等到接班人员接班，一到时间就“下班”，出现漏岗现象。2、 部分夜班报告存在漏写、漏报现象。预期目标落实交接班制度，不漏岗、不漏报告。改进措施1、各检查室人员下班前应量完成本室工作，未完成的工作，需与接班人员交班后下班。2、夜班过程中，一定要认真、谨慎完成工作，并填写交接班记录表。3、值班人员需坚守岗位，兼管安全保卫，特殊问题随时请示科主任处理。图像质量改进措施规范临床医师 超声单填写、增加超声操作准确度：按“基本要求”填写，包括住院号；扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征等；申请检查部位、方法和目的。备注医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科。
8、主任签字超声科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2019.3检查人员主要检查内容超声科疑难病例阅片落实医疗质量存在问题 个别医师人员参加疑难病例分析读片会，不积极，尤其是在专题涉及介入、放疗的读片分析时，认为不涉及本专业，不上心，没有意识到超声医学各个方面都是触类旁通的。预期目标 疑难病例分析读片是由主任组织、资深医师参加知道的难得的学习机会，希望各个医师珍惜这些难得的学习机会，学为己用。改进措施1、每周由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，进行一次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片讨论。2、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、介绍病情、检查经过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总。
9、结分析，提出诊断意见。3、疑难病例讨论必要时应邀请临床人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。4、遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。图像质量改进措施认真学习解剖基础，熟练、掌握每个部位的标准切面。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字超声科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2019.4检查人员主要检查内容超声科图像质量评价落实医疗质量存在问题1、 个别人员超声操作不过关，在医师人员相对不足的情况下，存在无证上岗的情况。2、 由于患者人数增多，检查时一味求快，而不注图像质量，从而使图像质量明显下降。预期目标图像质量A级8。
10、0，B级90改进措施1、为了不断提高图像质量，保证超声诊断准确性，每天抽取10份图像进行质量评价，在每日的实践中取长补短，以资达到共同提高。2、图像质量评价标准：图像清晰度 图像均匀性超声切面标准性 伪相识别 图像与报告相关性 彩色血流显示情况 图像有无斑点、雪花细粒、网文 图像与临床疾病相关性 探测深度（要占1/2以上） 工作频率与脏器相关性 。3、每星期6下午3-4时为图像质量评片时间，由科主任主持评片。4、跟班进修（未单独）实习人员在操作中，出现违反操作造成废片及差错事故，其责任由当天当班人员负责，并予记载，进修实习人员不追其责任。5、每月底由质控员图像质量评价结果上报科主任备案。图像质。
11、量改进措施1. 坚持标准化图像采集及图像标示；要求每位医生认真检查每份报告，降低不合格率，提高报告的准确性。2. 坚持对每位医生的超声报告质量进行抽查，并在科室周会上进行讨论，并把它列为科室考核指标之一。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字超声科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2019.5检查人员主要检查内容超声科诊断报告质量评价落实医疗质量存在问题1、 超声诊断报告描述不够详细、存在敷衍、不认真的情况，不能起到积累经验、学习资料之用。2、 超声诊断或提示不够明确，术语不专业。预期目标将诊断报告追踪记录当做一个学习、强化的过程，而不是敷衍了事。改进措施。
12、1、凡经超声诊断的住院病例，经手术或组织学检查证实者，均列为随访对象。2、每月派专人随访一次，时间定为每月上旬78号。3、随访内容按病例随访登记簿逐项填写，特殊情况应在备注中说明，以备复核。4、目的：首要作为积累经验，提高诊断水平，其次作为质量考核依据，供上级检查参考。5、每季度末将病例集中，由诊断组共同分析，借以找出经验教训，提高诊断质量。每年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作医学资料存档。图像质量改进措施1.坚持标准化图像采集及图像标示；要求每位医生认真检查每份报告，降低不合格率，提高报告的准确性。2.坚持对每位医生的超声报告质量进行抽查，并在科室周会上进行讨论，并把它列为科室考核指标之一。
13、。 备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字超声科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2019.6检查人员主要检查内容超声科每日朝会制度落实医疗质量存在问题每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包括注意一些相关问题和对某些医院内容的传达。但是一些同志对此不重视，经常接口早上有病人，无故不参加，对此提出批评。预期目标每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包括注意一些相关问题和对某些医院内容的传达，一定要保证全科每个同志的参加。改进措施1、每周15早晨8时30分为科内朝会时间。2、全科工作人员，实习进修医师均按时参加科内朝会。3、夜班值班医师、技师于。
14、前日晚作好交班准备工作（包括填写工作日志及值班情况）。4、朝会时间全科人员应严肃认真参加，衣帽整洁，细心听取交班内容。5、交班人员应向全科人员报告前日工作统计，机器使用，科内安全，照片是否齐全以及其他有关事宜或注意情况。6、朝会期间，科主任或其它医师等均可在此时提出有关问题，以利科内工作正常进行。图像质量改进措施1.坚持标准化图像采集及图像标示；要求每位医生认真检查每份报告，降低不合格率，提高报告的准确性。2.坚持对每位医生的超声报告质量进行抽查，并在科室周会上进行讨论，并把它列为科室考核指标之一。备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字超声科日常医疗质量管理。
15、与持续改进记录检查日期2019.7检查人员主要检查内容超声科政治学习落实医疗质量存在问题 作为一个部队医院，政治学习是不可或缺的内容，是我军在政治上、思想上与党保持一致性的法宝和胜利保证。个别人员没有把政治学习的重要性提高到思想认知的高度，参加政治学习不及时，笔记记录不完全。预期目标 把政治学习的重要性提高到思想认知的高度，及时参加科内组织的政治学习，并记录笔记。改进措施1、科内每周政治学习不少于小时，学习时作好记录（人员内容、讨论情况）。2、政治学习内容为：传达院周会内容，学习医院政治处布置学习文件及医德医风有关文章及报导等。3、定期或不定期参加医院政治处的各种考试，将各种考试成绩在科内存档。
16、。4、凡院有关政治学习的大会，每人必须按时参加，缺席者按缺勤处理。5、政治学习记录作为科内每人年终考评或晋升的参考资料之一。图像质量改进措施1.坚持标准化图像采集及图像标示；要求每位医生认真检查每份报告，降低不合格率，提高报告的准确性。2.坚持对每位医生的超声报告质量进行抽查，并在科室周会上进行讨论，并把它列为科室考核指标之一。备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字超声科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2019.8检查人员主要检查内容超声科业务学习考核结果检查医疗质量存在问题个别同志在业务学习后的考核结果中成绩仅为合格，凸显了其对于超声科的基本知识掌握。
17、不牢固，不重视。预期目标加强全科同志的基本理论，基本知识，基本操作学习。改进措施1、为培养人才，提高业务素质，科内必须建立业务学习及考核制度。2、业务学习以基本理论，基本知识，基本操作为主，另外举办专题讲座，以助知识更新。3、为加强科内新业务的开展，根据科内设备添置及新项目开展，特邀院外教授，专家来科讲学，指导实际操作，但必须书写申请报告上报院医务处，获准后方可进行。4、科内进行定期或不定期专业专题讲课，建立业务学习记录。5、为促进人才竞争，科内将根据新入科人员、住院医师、技士、技师、主治医师及主管技师等不同类别人员进行不同业务内容考核，并建立考核档案，以助晋升参考。图像质量改进措施1.坚持标。
18、准化图像采集及图像标示；要求每位医生认真检查每份报告，降低不合格率，提高报告的准确性。2.坚持对每位医生的超声报告质量进行抽查，并在科室周会上进行讨论，并把它列为科室考核指标之一。备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字超声科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2019.9检查人员主要检查内容超声科手卫生制度学习医疗质量存在问题1、 手卫生意识不强；2.医生工作量大，未能养成良好的手卫生习惯3.部分医师没有认真落实手卫生制度，没有认识手卫生的重要性，存在偷懒、侥幸心理。预期目标严格落实手卫生制度，手卫生依从性达到95。改进措施1.对不能严格执行手卫生的医生进。
19、行手卫生指征强调；2.定期与不定期督促检查洗手执行情况。备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字超声科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2019.10检查人员主要检查内容超声诊断报告签阅制度医疗质量存在问题1.超声诊断报告存在描写与诊断不符合的情况。2.高年资医师修改报告后，低年资的医师一定要再检查一边这个过程是改正的过程也是学习的过程，很多医师都忽略了。预期目标报告诊断与临床诊断符合率90%。改进措施1.诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名正确无误。2、凡在科内的住院医师，实习医师，进修。
20、医师等书写之诊断报告均经本科高年或总住院医师或和主治医师签名后发出。3、凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余的书写报告均须由上级医师签名。4、每日的诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报告，由值班医师书写后由科主任或和上级医师签发。5、科主任或和上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真修改，签名恭正。备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字超声科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2019.11检查人员主要检查内容心电图阿托品实验不良反应报告医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、报告的意识不强。2、报告程。
21、序不熟悉。3、报告表填写不完整。责任人：改进措施1、加强相关制度的学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强相关知识的培训。效果评价有所改进质控员签字科主任签字超声科日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2019.12检查人员主要检查内容超声科突发急诊病例处理医疗质量存在问题1、 超声科作为辅诊科遇到急诊情况处置流程不清，什么病人属于急诊情况应该抢救也不清楚。预期目标制定相应的应急预案及流程搞好紧急情况演练。改进措施为保证超声科的需要，提高医疗质量，搞好优质服务，减少医疗差错，特制定以下急诊条例：1、急性脑外伤，四肢外伤及复合外伤者；2、急性脑血管病，各种不明原因昏迷患者；3、脑内压增高，疑。
22、颅内占位性病变，有生命危险者；4、急症小儿肠套叠，肠梗阻，肠穿孔等急腹症；5、各种失血患者和严重过敏性休克；6、危重病人和抢救病人床边拍片；7、对以上急症病人，如在本放射科检查时出现病情变化，必须就地对症处理抢救，并迅速与临床放射科医生联系。8、本超声科应备有氧气瓶，氧气枕，吸引器和各种急救药品器械，并由护理员负责随时清理补充，以利应急。9、本科急救药品一律不得外借。图像质量改进措施备注： 医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字医务科、质控科医疗质量检查反馈一、科务会召开不及时，时间不确定，缺乏相应讨论记录。二、个别人员没有等到接班人员接班，出现漏岗现象。三、个别医技人员参加疑难病例分析读片会，不积极四、超声诊断报告存在描写与诊断不符合的情况科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施一、科主任主持，一月一次二、加强业务培训，提高业务能力三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究。科主任签字： 年 月 日.。
