南京市工伤职工康复申请表
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南京市工伤职工康复申请表单位名称:姓 名 劳动保障卡号 工伤认定书编号年 龄 性别 工伤时间伤残部位 伤残等级 工伤类别联系电话 联系地址工伤职工本人申请 本人签字: 年 月 日用人单位意见 用人单位(章) 经办人: 年 月 日医疗(康复)机构意见 医疗机构(章) 医师: 年 月 日经办机构意见 经办机构(章)备 注此栏填写病史工伤康复定点医疗机构(可其中任选一家 ): 1、南京市第一医院南院 2、江苏省职工康复医院 3、东南大学附属中大医院
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