三乙复评材料目录及资料提供情况

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1、三乙复评汇报材料及资料提供要求各科室： 创建三乙工作，需要以下材料，尤其是自评总结材料、评审汇报材料、周期评审的项目材料，请各相关科室及时准备2019年、2020年、2021年、2022年的资料，有些材料需请示分管领导或院长审核，请相关审核人、报送材料者均应签字；数据统计、汇总不能矛盾；所有材料，尽可能符合四川省三级医院评审标准实施细则的要求。一、医院评审前6个月的自评总结材料。【院办】二、 评审汇报（申请）材料： 1. 医院评审申请书：应说明医院基本情况、等级沿革、申请理由、评审目的、支持条件、工作计划、已开展的工作、取得的成效及存在的问题【】等。2. 根据医疗机构基本标准（试行）和医院评审

2、标准的自查情况。【根据省厅新标准要求，再决定需要配合的部门，到时另行通知】3. 医院自评报告和医院评审自查评分表。【评审评价办】4. 评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；【院办】包括：1）不定期重点评价结果及整改情况报告；2）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等评价结果；3）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；4）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。【办公室提供】5. 评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平的数据信息。【病案科】包括：1）各年度出院患者病案首页等诊疗信息

3、，及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；2）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；3）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；4）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。【信息科、病案科软件、报表】6. 医院运营【由财务科提供】、管理构架【由院办提供】、人员结构【由组织人事科提供】、医疗费用【由财务科提供】、惠民医疗【由财务科提供】、支援基层【由基层指导科提供】、医疗救援【由财务科？提供】、医疗事故【由医患关系办公室提供】、行政处罚【由医务科提供医院无不良执业行为、未受行政处罚】、病人满意度【由监察室提供】等情况。7. 上级主管部门对医院目标考核情况。【

4、市政府、卫健局考核结果，由行政办公室提供】8. 医院及其职工因重大违纪违规接受处理情况。【由监察室提供】9. 正在调查处理过程中的医疗纠纷、鉴定中的医疗事故争议、司法诉讼中的医疗纠纷情况。【由医患关系办公室提供】10. 医疗纠纷（含医疗事故）赔偿情况。【由医患关系办公室提供】11. 医院干部职工对申请等级评审的支持率（医院调查覆盖率不得低于在职职工总数的60%）【由党委办提供】12. 其他相关材料。【注】上述材料的时限均为评审前三年（含评审年度，即2020年、2021年、2022年）三、 医院周期性评审 包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。（一）书面评价

5、的内容和项目包括：1. 评审申请材料；【（同前）】2. 不定期重点评价结果及整改情况报告；【（院内各项重点检查自评）】3. 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；【（评价材料）】4. 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；【（评价材料及整改分析）】5. 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。（二）医疗信息统计评价的内容和项目包括：1. 各年度出院患者病案首页等诊疗信息；2. 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；3. 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；4. 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。（三）现

6、场评价的主要内容包括：1. 医院基本标准符合情况；2. 医院评审标准符合情况；3. 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；4. 与公立医院改革相关工作开展情况；5. 省级卫生行政部门规定的其他内容。（四）社会评价的主要内容和项目包括：1. 地方政府开展的医疗机构行风评议结果；2. 卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；3. 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。不定期重点评价的具体内容与办法由省级卫生行政部门规定。五） 现场汇报材料（幻灯片）

7、 由谁做？专业人员做？六） 需要重新组织数据的资料：医院面积、建筑面积、业务用房（每床建筑面积、净使用面积、日均门诊人次占门诊建筑面积）、床位编制、开放床位、日门诊量、在岗职工总数、职称结构人数、每床卫技人员比例、床护比（护理人员结果等人才队伍情况）、科室设置情况、医疗设备（基本设备、病房每床单元设备）、固定资产、获奖情况，新开展的业务技术、业务量和业务收入增张情况；医院运行监测统计指标（信息科）；科研成果、论文；2012年三基培训人次；2012年成分输血率、院感培训次数、医院感染率、无菌切口感染率甲级愈合率、器械灭菌合格率、院感漏报率、现患率及其调查率、感染病人的病原菌及药敏试验送检率、检验科提供临床药敏试验的抗菌素品种所占比重； 院办、创建办 2012年08月02日