关于印发《四川省三级医院评审标准实施细则（2021年版）》的通知

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1、 1 川卫发 2021 11 号 +83rB 1?u+8)D,SL%5 2021M vY 各市（州）卫生健康委、科学城卫生健康委，国家委在川医疗机构、委直属医疗机构： 为指导医院加强自身建设和管理，促进医院实现高质量发展，更好地满足人民群众医疗服务 需求，根据国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（ 2020 年版）的通知 （国卫医发 2020 26 号） 、 国家卫生健康委办公厅关于印发三级医院评审标准（ 2020 年版）实施细则的通知 （国卫办医发 2021 19号）要求，我委组织专家，结合我省实际，制定了四川省三级四川省卫生健康委员会文 件 3 附件 +8)D,SL%5 2021M 为增

2、强国家卫生健康委三级医院评审标准（ 2020 年版） 操作性，指导医院加强日常管理和质 量持续改进，依据国家卫生健康委三级医院评审标准（ 2020 年版）实施细则制定本细则。 一、基本概况 本细则共设置 3 部分 83 节 590 条。适用于四川省各类三级医院，二级医院可参照使用。 第一部分前置要求。 共设置 4 节 30 条， 其中国家标准 25 条，结合本省实际增加 5 条，包括公共卫生职责（发热门诊规范建设和核酸检测能力） 、不良执业行为记分、县级医院服务能力评估结果、三级公立医院绩效考核、电子病历评级等方面。评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项 及以上情形的，延期一年评审。延期期间

3、原等次取消，按照“未定等”管理。 第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据。共设置 5 章55 节 377 条，第一章资源配置与运行 6 节 27 条，第二章医疗服务能力与医院质量安全指标 3 节 46 条，第三章重点专业质量控 4 制指标 13 节 132 条，第四章单病种（术种）质量控制指标 51 节255 条，由医院自行选填 31 个单病种（术种） ，各监测 5 条指标（病例上报率、平均住院日、次均费用、病死率、手术患者并发症发生率，合计 31 节 155 条） 。第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标 2 节 17 条， 其中国家 15 项限制类医疗技术设置设为可选项，根据评审医院实际开

4、展此 类技术情况，纳入评审范围；从人体器官捐献、 获取与移植技术中选取向人体器官获取组织报送的潜在器官捐献者人数与院内死亡人数比、 实现器官捐献的人数与院内死亡人数之比 2 项指标作为考核指标。 第三部分现场检查。共设置 3 章 24 节 183 条 757 款，包含医院功能与任务、 临床服务质量与安全管理、 医院管理相关内容。其中，设置了 22 个条款为可选项，主要为医疗技术、分娩、手术、精神专科、传染病、介入、血液净化等相关内容。针对不同类别专科医院，参照医疗机构基 本标准明确的设置内容进行评审。 二、赋分与计分规则 （一）赋分规则。实行“千分制” ，即总分 1000 分，第一部分为一票否

5、决项，第二部分 600 分，第三部分 400 分。第二部分在规模类和配置类指标方面，执行“全或无”规则，达到标准予以“满分” ，否则计为“零分” ；连续监测指标按照“区间赋分兼顾持续改进”原则给分，指标国家有明确规定的，采用国家规定 5 的指标要求，若无则采用我省数据作 为参考，部分指标可采取监测得分。第三部分按照现场检查的各条款符合程度给分。针对可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制， 或是由政府特别控制，需要审批，而不能自行决定即 可开展的项目，相关医院根据实际情况可作为可选项，分子分母均不计入分值。 （二）评审结果判定规则。评审按照细则三个部分依次进行评价，评审过程中任意一个环节评价为

6、“不合格” ，则不进入下一环节评审，评审结果为“不合格” 。采取“不计总分、第二、三部分结合” 的方式， 判定相应等次必须同时满足以下两个条件：甲等，第二部分不低于 85%、第三部分不低于 90%；乙等，第二、三部分均不低于 80%；否则判定为不合格。民族自治地区医院第二、三部分合格标准各降低 10 个百分点。评审结果不合格的医院予“黄牌”警告，限期整改一年后再次评审，仍不合格的予“红牌” ，取消原等次，按照“未定等”管理。 三、数据采集方式 医院评审数据采集依托于省卫生健康信息中心建立的 “四川省医院等级评审数据采集系统” （简称“等评系统” ） 。等评系统数据采集有两种方式， 一是各医疗机

7、构已经在四川省卫生健康统计数据综合采集与决策支持系统（简称“直报系统” ） 、四川省卫生健康人力资源管理系统（简称“人力资源系统” ）中上报的统计年报、病案首页、人力个案等数据，将通过信息化手段直接导 6 入等评系统，医疗机构不可修改；二是直报系统、人力资源系统暂未采集的数据，由各医疗机构在等评系统中直接填报。 四、现场核查原则与结果应用 （一）现场检查时将对部分前置要求、医疗服务能力与质量安全监测数据进行核查， 核查数据比例不低于医疗机构上报数据的 60%。 （二）医疗机构应当根据现场评审专家组的要求，按照数据核查准备指引提供相关资料备查。 （三） 发现前置要求不属实， 直接停止评审， 评定

8、为不合格；发现医疗服务能力与质量安全监测数据 5 项及以上不属实， 则评审停止，评定为不合格。 7 目 录 第一部分 前置要求 . 8 一、依法设置与执业 . 8 二、公益性责任和行风诚信 . 10 三、安全管理与重大事件 . 10 四、综合管理 . 11 第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据 . 12 第一章资源配置与运行数据指标 . 12 第二章医疗服务能力与医院质量安全指标 . 13 第三章重点专业质量控制指标 . 15 第四章单病种（术种）质量控制指标 . 24 第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标 . 32 第三部分 现场检查与安全管理 . 38 第一章医院功能与任务 . 38

9、 第二章临床服务质量与安全管理 . 46 第三章医院管理 . 117 8 第一部分 前置要求 一、依法设置与执业 （一） 医院规模和基本设置未达到 医疗机构管理条例 医疗机构基本标准（试行）所要求的医院标准。 （二）违反中华人民共和国基本 医疗卫生与健康促进法医疗机构管理条例，伪造、变造、买卖、出租、出借医疗机构执业许可证；医院命名不符合医疗机构管理条例实施细则等有关规定，未按时校验、 拒不校验或有暂缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围； 政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设 立非独立法人资格的医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；非营利性医疗卫生机构向出

10、资人、举办者分配或变相分配收益。 （三）违反中华人民共和国执业医师法医疗机构管理条例护士条例，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。 （四）违反中华人民共和国药品管理法医疗器械监督管理条例，违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。 （五）违反中华人民共和国母婴保健法，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。 9 （六）违反人体器官移植条例，买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关的活动， 未经许可开展人体器官获取与移植技术。 （七）违反中华人民共和国献血法，非法采集血液，非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血

11、液。 （八）违反中华人民共和国传染病防治法，造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大医疗违规事件，造成严重后果或情节严重； 卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位 （以两年来最近一次评价结果为准）。 （九）违反医疗纠纷预防和处理条例医疗事故处理条例，篡改、伪造、隐匿、毁灭病 历资料，造成严重后果。 （十）违反医疗技术临床应用管理办法，将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床，造成严重后果。 （十一）违反麻醉药品和精神药品管理条例易制毒化学品管理条例处方管理办法，违规购买、储存、调剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精

12、神药品，使用未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具 处方，造成严重后果。 （十二）违反放射诊疗管理规定，未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作，造成严重后果。 （十三）违反中华人民共和国职业病防治法，未依法开 10 展职业健康检查或职业病诊断、 未依法履行职业病与疑似职业病报告等法定职责，造成严重后果。 （十四）违反中华人民共和国广告法医疗广告管理办法，违规发布医疗广告，情节严重。 （十五）其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情节严重。 二、公益性责任和行风诚信 （一）应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。 （二）应当执行而未执行国家基

13、本药物制度和分级诊疗政策。 （三） 医院领导班子发生 3 起以上严重职务犯罪或严重违纪事件，或医务人员发生 3 起以上违反医疗卫生行风建设“九不准”的群体性事件（3 人/起），造成重大社会影响。 （四）发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金。 （五）违反中华人民共和国统计法 医疗质量管理办法医学科研诚信和相关行为规范相关要求，提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计 数据、申报材料和科研成果，情节严重。 三、安全管理与重大事件 （一） 发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健 11 康行政部门判定的重大医疗事故。 （二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。 （三）发生因重

14、大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处罚的重大安全事故。 （四）发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。 （五）发生大规模医疗数据泄露或 其他重大网络安全事件，造成严重后果。 四、综合管理 （一）二级及以上综合医院、儿童专科医院、传染病专科医院发热门诊建设未达标；二级及以上综合医院、传染病专科医院新冠病毒核酸检测能力未达标。 （二） 评审周期内医疗机构不良执业行为记分任意一年累计达到或超过 12 分；评审周期内三年累计达到或者超过 36 分。 （三）县级医院医疗服务能力评估结果，二级县级医院未达到基本标准，三级县级医院未达到推荐标准。 （四） 参加评审前连续两年国家三级公立医院绩效考核国家

15、监测指标等级未达到 B 级。 （五） 电子病历系统应用水平分级评价三级医院未达到 4 级以上，二级医院未达到 3 级以上。 12 第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据 序号 评审要点 第一章 资源配置与运行数据指标 1 床位配置 核定床位数 2 实际开放床位数 3 平均床位使用率 4 卫生技术人员配备 卫生技术人员数与开放床位数比 5 全院护士人数与开放床位数比 6 病区护士人数与开放床位数比 7 医院感染管理专职人员数与开放床位数比 8 相关科室资源配置 急诊医学科 固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例 9 固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例 10 重症医学科 重症医学科开放床

16、位数占医院开放床位数的比例 11 重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比 12 重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比 13 麻醉科 麻醉科医师数与手术间数比 14 麻醉科医师数与日均全麻手术台次比 15 中医科 中医科开放床位数占医院开放床位数的比例 16 中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比 17 中医科护士人数与中医科开放床位数比 18 康复医学科 康复科开放床位数占医院开放床位数的比例 19 康复科医师人数与康复科开放床位数比 20 康复科康复师人数与康复科开放床位数比 21 康复科护士人数与康复科开放床位数比 22 感染性疾病科 固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的

17、比例 23 固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例 24 感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例 25 可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例 26 运行指标 相关手术科室年手术人次占其出院人次比例 27 人员支出占业务支出的比重 28 科研指标 新技术临床转化数量 29 取得临床相关国家专利数量 13 序号 评审要点 30 其他指标 麻醉专业医疗质量控制指标 (2015 年版 ) 麻醉科医患比 31 急诊专业医疗质量控制指标（ 2015 年版） 急诊科医患比 32 急诊科护患比 33 病理专业医疗质量控制指标（ 2015 年版） 每百张病床病理医师数 34 每百张病床病理技

18、术人员数 35 临床用血质量控制指标（ 2019 年版） 每千单位用血输血专业技术人员数 36 护理专业医疗质量控制指标（ 2020 年版） 床护比 儿科病区床护比 37 不同级别护士配置占比 病区 5 年以下护士占比 病区 20 年及以上护士占比 38 药事管理专业医疗质量控制指标 (2020 年版 ) 药学专业技术人员占比 39 每百张床位临床药师人数 第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标 40 医疗服务能力 收治病种数量（ ICD-10 四位亚目数量） 41 住院术种数量（ ICD-9-CM-3 四位亚目数量） 42 DRG-DRGs 组数 43 DRG-CMI44 DRG 时间指数

19、45 费用指数 46 医院质量指标 年度国家医疗质量安全目标改进情况 提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率 47 提高急性脑梗死再灌注治疗率 48 提高肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率 49 提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率 50 提高静脉血栓栓塞症规范预防率 VTE 风险评估率 采取恰当预防措施比率 51 提高病案首页主要诊断编码正确率 病案首页主要诊断编码正确率 病案首页主要诊断选择正确率 52 提高医疗质量安全不良事件报告率 床均医疗质量安全不良事件报告件数 每百名出院人次医疗质量安全不良事件报告件数 53 降低住院患者静脉输液使用率 54 降低血管内导管相关血流感染发生

20、率 55 降低阴道分娩并发症发生率 56 患者住院总死亡率 57 新生儿患者住院死亡率 58 手术患者住院死亡率 14 序号 评审要点 59 医院质量指标 住院患者出院后 0-31 天非预期再住院率 60 手术患者术后 48 小时内非预期重返手术室再次手术率 61 手术患者术后 31 天内非预期重返手术室再次手术率 62 ICD 低风险病种患者住院死亡率 (第一诊断为以下编码的患者， 可以同时存在其他诊断 ) 63 DRGs 低风险组患者住院死亡率 64 医疗安全指标（年度医院获得性指标） 手术患者手术后肺栓塞发生例数和发生率 65 手术患者手术后深静脉血栓发生例数和发生率 66 手术患者手术

21、后败血症发生例数和发生率 67 手术患者手术后出血或血肿发生例数和发生率 68 手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率 69 手术患者手术后猝死发生例数和发生率 70 手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率 71 手术患者手术后生理 /代谢紊乱发生例数和发生率 72 与手术 /操作相关感染发生例数和发生率 73 手术过程中异物遗留发生例数和发生率 74 手术患者麻醉并发症发生例数和发生率 75 手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发生率 76 手术意外穿刺伤或撕裂伤发生例数和发生率 77 手术后急性肾衰竭发生例数和发生率 78 各系统 /器官术后并发症发生例数和发生率 消化系统术后并发症发生例

22、数和发生率 79 循环系统术后并发症发生例数和发生率 80 神经系统术后并发症发生例数和发生率 81 眼和附器术后并发症发生例数和发生率 82 耳和乳突术后并发症发生例数和发生率 83 肌肉骨骼系统术后并发症发生例数和发生率 84 泌尿生殖系统术后并发症发生例数和发生率 85 口腔系统术后并发症发生例数和发生率 86 植入物的并发症（不包括脓毒症）发生例数和发生率 心脏和血管植入物的并发症发生例数和发生率 87 泌尿生殖道植入物的并发症发生例数和发生率 88 骨科植入物的并发症发生例数和发生率 89 其他植入物的并发症发生例数和发生率 90 移植的并发症发生例数和发生率 91 再植和截肢的并发

23、症发生例数和发生率 92 介入操作与手术后患者其他并发症发生例数和发生率 15 序号 评审要点 93 医疗安全指标（年度医院获得性指标） 新生儿产伤发生例数和发生率 94 阴道分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和发生率 95 剖宫产分娩产妇产程和分娩并发症发生例数和发生率 96 2 期及以上院内压力性损伤发生例数和发生率 97 输注反应发生例数和发生率 98 输血反应发生例数和发生率 99 医源性气胸发生例数和发生率 100 住院患者医院内跌倒 /坠床所致髋部骨折发生例数和发生率 101 住院 ICU 患者呼吸机相关性肺炎发生例数和发生率 102 住院 ICU 患者血管导管相关性感染发生例数和发

24、生率 103 住院 ICU 患者导尿管相关性尿路感染发生例数和发生率 104 临床用药所致的有害效应（不良事件）发生例数和发生率 全身性抗菌药物的有害效应发生例数和发生率 105 降血糖药物的有害效应发生例数和发生率 106 抗肿瘤药物的有害效应发生例数和发生率 107 抗凝剂的有害效应发生例数和发生率 108 镇痛药和解热药的有害效应发生例数和发生率 109 心血管系统用药的有害效应发生例数和发生率 110 X 线造影剂及其他诊断性制剂的有害效应发生例数和发生率 111 血液透析所致并发症发生例数和发生率 第三章 重点专业质量控制指标 112 麻醉专业医疗质量控制指标(2015 年版 ) 各

25、 ASA 分级麻醉患者比例 P1 级麻醉患者比例 P2 级麻醉患者比例 P3 级麻醉患者比例 P4 级麻醉患者比例 113 急诊非择期麻醉比例 114 各类麻醉方式比例 椎管内麻醉患者比例 插管全麻患者比例 非插管全麻患者比例 复合麻醉患者比例 其他麻醉方式患者比例 115 麻醉开始后手术取消率 116 麻醉后监测治疗室（ PACU）转出延迟率 16 序号 评审要点 117 麻醉专业医疗质量控制指标(2015 年版 ) PACU 入室低体温率 118 非计划转入 ICU 率 119 非计划二次气管插管率 120 麻醉开始后 24 小时内死亡率 121 麻醉开始后 24 小时内心跳骤停率 122

26、 术中自体血输注率 123 麻醉期间严重过敏反应发生率 124 重症医学专业医疗质量控制指标（ 2015年版） ICU 患者收治率和ICU 患者收治床 日率 ICU 患者收治率 ICU 患者收治床日率 125 急性生理与慢性健康评分（ APACHE 评分） 15 分患者收治率（入 ICU24小时内） 126 ICU 抗菌药物治疗前病原学送检率 127 ICU 深静脉血栓（ DVT）预防率 128 ICU 患者预计病死率 129 ICU 患者标化病死指数 130 ICU 非计划气管插管拔管率 131 ICU 气管插管拔管后 48h 内再插管率 132 非计划转入 ICU 率 133 转出 ICU

27、 后 48h 内重返率 134 急诊专业医疗质量控制指标（ 2015年版） 急诊各级患者比例 急诊 级病情患者比例 急诊 级病情患者比例 急诊 级病情患者比例 急诊 级病情患者比例 135 抢救室滞留时间中位数 136 急性心肌梗死（ STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率 急性心肌梗死（ STEMI）患者平均门药时间 急性心肌梗死（ STEMI）患者门药时间达标率 137 急性心肌梗死（ STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率 急性心肌梗死（ STEMI）患者平均门球时间 急性心肌梗死（ STEMI）患者门球时间达标率 138 急诊抢救室患者死亡率 139 急诊手术患者死亡率 1

28、40 ROSC 成功率 17 序号 评审要点 141 临床检验专业医疗质量控制指标（ 2015年版） 标本类型错误率 142 标本容器错误率 143 标本采集量错误率 144 血培养污染率 145 抗凝标本凝集率 146 检验前周转时间中位数 全部急诊标本的检验前周转时间中位数 全部门诊标本的检验前周转时间中位数 全部住院标本的检验前周转时间中位数 147 室内质控项目开展率 148 室内质控项目变异系数不合格率 149 室间质评项目参加率 150 室间质评项目不合格率 151 实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目） 152 实验室内周转时间中位数 急诊生化（血钾） 急诊肌钙蛋白 I 或

29、肌钙蛋白 T 急诊血常规（白细胞计数） 急诊凝血（国际标准化比值 INR） 门诊生化（血糖） 门诊生化（丙氨酸氨基转移酶） 门诊血常规（白细胞计数） 门诊尿常规 门诊凝血（ APTT） 住院生化（丙氨酸氨基转移酶） 住院免疫（乙肝表面抗原） 住院血常规（白细胞计数） 153 检验报告不正确率 154 危急值通报率 155 危急值通报及时率 156 病理专业医疗质量控制指标（ 2015 年版） 标本规范化固定率 157 HE 染色切片优良率 158 免疫组化染色切片优良率 159 术中快速病理诊断及时率 160 组织病理诊断及时率 161 细胞病理诊断及时率 18 序号 评审要点 162 病理专

30、业医疗质量控制指标（ 2015 年版） 各项分子病理检测室内质控合格率 163 免疫组化染色室间质评合格率 164 各项分子病理室间质评合格率 165 细胞学病理诊断质控符合率 166 术中快速诊断与石蜡诊断符合率 167 医院感染管理医疗质量控制指标（ 2015 年版） 医院感染发病（例次）率 168 医院感染现患（例次）率 169 医院感染病例漏报率 170 多重耐药菌感染发现率 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（ CRE） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA） 耐万古霉素肠球菌（ VRE） 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（ CRABA） 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（ CRPAE） 171 多重耐药菌感染检

31、出率 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（ CRE） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA） 耐万古霉素肠球菌（ VRE） 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（ CRABA） 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（ CRPAE） 172 医务人员手卫生依从率 173 住院患者抗菌药物使用率 174 抗菌药物治疗前病原学送检率 175 I 类切口手术部位感染率 176 血管内导管相关血流感染发病率 177 呼吸机相关肺炎发病率 178 导尿管相关泌尿系感染发病率 179 临床用血质量控制指标（ 2019 年版） 临床输血申请单合格率 180 受血者标本血型复查率 181 输血相容性检测项目室内质控率 182 输血相容性检测室间质评

32、项目参加率 183 千输血人次输血不良反应上报例数 184 手术患者自体输血率 185 出院患者人均用血量 19 序号 评审要点 186 呼吸内科专业医疗质量控制指标（ 2019年版） 急性肺血栓栓塞症（ PTE）患者确诊检查比例 187 急性 PTE 患者行深静脉血栓相关检查比例 188 急性 PTE 患者行危险分层相关检查比例 189 住院期间行溶栓治疗的高危急性 PTE 患者比例 190 急性 PTE 患者住院期间抗凝治疗比例 191 急性 PTE 患者住院病死率 192 急性 PTE 患者住院期间发生大出血比例 193 慢阻肺急性加重患者住院期间行动脉血气分析比例 194 慢阻肺急性加

33、重患者住院期间胸部影像学检查比例 195 慢阻肺急性加重患者住院期间心电图检查比例 196 慢阻肺急性加重患者住院期间超声心动图检查比例 197 慢阻肺急性加重患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例 198 慢阻肺急性加重患者住院期间雾化吸入支气管扩张剂应用比例 199 慢阻肺急性加重患者住院病死率 200 使用有创机械通气的慢阻肺急性加重患者病死率 201 住院成人社区获得性肺炎（ CAP）患者进行 CAP 严重程度评估的比例 202 低危 CAP 患者住院比例 203 CAP 患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例 204 CAP 患者住院病死率 205 住院 CAP 患者接受机械通气的比

34、例 206 产科专业医疗质量控制指标（ 2019 年版） 剖宫产 /初产妇剖宫产率 剖宫产率 初产妇剖宫产率 207 阴道分娩椎管内麻醉使用率 208 早产 /早期早产率 早产率 早期早产率 209 巨大儿发生率 210 严重产后出血发生率 211 严重产后出血患者输血率 212 孕产妇死亡活产比 213 妊娠相关子宫切除率 214 产后或术后非计划再次手术率 215 足月新生儿 5 分钟 Apgar 评分 7 分发生率 20 序号 评审要点 216 神经系统疾病医疗质量控制指标（ 2020 年版） 癫痫与惊厥癫痫持续状态 癫痫发作频率记录率 217 抗癫痫药物规范服用率 218 抗癫痫药物严

35、重不良反应发生率 219 癫痫患者病因学检查完成率 220 癫痫患者精神行为共患病筛查率 221 育龄期女性癫痫患者妊娠宣教执行率 222 癫痫患者择期手术在院死亡率 223 癫痫患者术后并发症发生率 224 癫痫患者术后病理明确率 225 癫痫手术患者出院时继续抗癫痫药物治疗率 226 惊厥性癫痫持续状态发作控制率 227 惊厥性癫痫持续状态初始治疗标准方案应用率 228 难治性惊厥性癫痫持续状态患者麻醉药物应用率 229 难治性惊厥性癫痫持续状态患者气管插管或机械通气应用率 230 在院惊厥性癫痫持续状态患者脑电监测率 231 在院惊厥性癫痫持续状态患者影像检查率 232 在院惊厥性癫痫持

36、续状态患者脑脊液检查率 233 在院期间惊厥性癫痫持续状态患者病因明确率 234 惊厥性癫痫持续状态患者在院死亡率 235 脑梗死 脑梗死患者神经功能缺损评估率 236 发病 24 小时内脑梗死患者急诊就诊 30 分钟内完成头颅 CT 影像学检查率 237 发病 24 小时内脑梗死患者急诊就诊 45 分钟内临床实验室检查完成率 238 发病 4.5 小时内脑梗死患者静脉溶栓率 239 静脉溶栓的脑梗死患者到院到给药时间小于 60 分钟的比例 240 发病 6 小时内前循环大血管闭塞性脑梗死患者血管内治疗率 241 脑梗死患者入院 48 小时内抗血小板药物治疗率 242 非致残性脑梗死患者发病

37、24 小时内双重强化抗血小板药物治疗率 243 不能自行行走的脑梗死患者入院 48 小时内深静脉血栓预防率244 脑梗死患者住院 7 天内血管评价率 245 住院期间脑梗死患者他汀类药物治疗率 246 住院期间合并房颤的脑梗死患者抗凝治疗率 247 脑梗死患者吞咽功能筛查率 21 序号 评审要点 248 神经系统疾病医疗质量控制指标（ 2020 年版） 脑梗死 脑梗死患者康复评估率 249 出院时脑梗死患者抗栓 /他汀类药物治疗率 出院时脑梗死患者抗栓治疗率 出院时脑梗死患者他汀类药物治疗率 250 出院时合并高血压 /糖尿病 /房颤的脑梗死患者降压 /降糖药物 /抗凝治疗率 出院时合并高血压

38、的脑梗死患者降压治疗率 出院时合并糖尿病的脑梗死患者降糖药物治疗率出院时合并房颤的脑梗死患者抗凝治疗率 251 脑梗死患者住院死亡率 252 发病 24 小时内脑梗死患者血管内治疗率 253 发病 24 小时内脑梗死患者血管内治疗术前影像学评估率 254 发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗 90 分钟内完成动脉穿刺率 255 发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗 60 分钟内成功再灌注率 256 发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术后即刻再通率 257 发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术中新发部位栓塞发生率 258 发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术后症状性颅内

39、出血发生率259 发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术后死亡率发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术后住院期间死亡率 260 帕金森病 住院帕金森病患者完成头颅 MRI 或 CT 检查率 261 住院帕金森病患者进行急性左旋多巴试验评测率 262 住院帕金森病患者进行临床分期的比例 263 住院帕金森病患者全面神经功能缺损评估率 264 住院帕金森病患者运动并发症筛查率 265 住院帕金森病患者认知功能障碍筛查率 266 住院帕金森病体位性低血压筛查率 267 合并运动并发症的住院帕金森病患者 DBS 适应症筛选评估率 268 住院帕金森病患者康复评估率 269 住院帕金森病患者焦虑

40、症状和抑郁症状筛查率 22 序号 评审要点 270 系统疾病医疗质量控制指标（ 2020 年版） 颈动脉支架置入术 颈动脉支架置入术患者术前 mRS 评估率 271 颈动脉支架置入术患者术前颈动脉无创影像评估率 272 颈动脉支架置入术手术指征符合率无症状颈动脉狭窄患者颈动脉支架置入术手术指征符合率 症状性颈动脉狭窄患者颈动脉支架置入术手术指征符合率 273 颈动脉支架置入术患者术前规范化药物治疗率颈动脉支架置入术患者术前双重抗血小板药物治疗率 颈动脉支架置入术患者术前他汀类药物治疗率 274 颈动脉支架置入术保护装置使用率 275 颈动脉支架置入术技术成功率 276 颈动脉支架置入术并发症发

41、生率 277 颈动脉支架置入术患者出院规范化药物治疗率颈动脉支架置入术患者出院双重抗血小板药物治疗率 颈动脉支架置入术患者出院他汀类药物治疗率 合并高血压的颈动脉支架置入术患者出院降压药物治疗率 合并糖尿病的颈动脉支架置入术患者出院降糖药物治疗率 278 颈动脉支架置入术患者卒中和死亡发生率 颈动脉支架置入术患者术后住院期间卒中和死亡发生率 颈动脉支架置入术患者术后 30 天卒中和死亡发生率 279 脑血管造影术 脑血管造影术（ DSA）前无创影像评估率 280 脑血管造影术中非离子型对比剂应用率 281 脑血管造影术造影时相完整率 282 脑血管造影术造影阳性率 283 脑血管造影术严重并发

42、症发生率 284 脑血管造影术穿刺点并发症发生率 285 脑血管造影术死亡率 286 肾病专业医疗质量控制指标（ 2020年版） IgA 肾病 肾活检患者术前检查完成率 287 肾脏病理切片染色规范率 288 IgA 肾病患者病理分型诊断率 289 IgA 肾病患者随访完成率 290 血液净化技术 治疗室消毒合格率 血液透析治疗室消毒合格率 腹膜透析治疗室消毒合格率 291 透析用水生 透析用水细菌污染检验合格率 23 序号 评审要点 肾病专业医疗质量控制指标（ 2020年版） 血液净化技术 物污染检验合格率 透析用水内毒素污染检验合格率 292 新入血液透析患者血源性传染病标志物检验完成率

43、293 维持性血液透析患者血源性传染病标志物定时检验完成率 294 维持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎发病率 295 血液透析患者尿素清除指数（ Kt/V）和尿素下降率（ URR）控制率 296 腹膜透析患者尿素清除指数 （ Kt/V） 及总内生肌酐清除率 （ Ccr）控制率 297 维持性血液透析患者的动静脉内瘘长期使用率 298 腹膜透析患者腹膜平衡试验记录定时完成率 299 透析患者血常规定时检验率 维持性血液透析患者血常规定时检验完成率 腹膜透析患者血常规定时检验完成率 300 透析患者血液生化定时检验率 维持性血液透析患者血液生化定时检验完成率 腹膜透析患者血液生化定时检验完成率

44、 301 透析患者全段甲状旁腺素 (iPTH)定时检验完成率 维持性血液透析患者 iPTH 定时检验完成率 腹膜透析患者 iPTH 定时检验完成率 302 透析患者的血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验完成率 维持性血液透析患者血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验完成率 腹膜透析患者的血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验完成率 303 透析患者高血压控制率 维持性血液透析患者高血压控制率 304 透析患者肾性贫血控制率 维持性血液透析患者肾性贫血控制率 腹膜透析患者肾性贫血控制率 305 透析患者血清白蛋白控制率 维持性血液透析患者血清白蛋白控制率 腹膜透析患者血清白蛋白控制率 306 护理专业医疗

45、质量控制指标（ 2020年版） 每住院患者 24 小时平均护理时数 307 护士离职率 308 住院患者身体约束率 309 住院患者跌倒发生率 住院患者跌倒发生率 住院患者跌倒伤害占比 24 序号 评审要点 310 护理专业医疗质量控制指标（ 2020年版） 住院患者 2 期及以上院内压力性损伤发生率 311 置管患者非计划拔管率 气管导管（气管插管、气管切开）非计划拔管率 经口、经鼻胃肠导管非计划拔管率 导尿管非计划拔管率 中心静脉导管（ CVC）非计划拔管率 经外周置入中心静脉导管（ PICC）非计划拔管率 312 导管相关 感染发生率 经外周置入中心静脉导管（ PICC）相关血流感染发生

46、率 313 护理级别占比 特级护理占比 一级护理占比 二级护理占比 三级护理占比 314 药事管理专业医疗质量控制指标(2020 年版 ) 处方审核率 门诊处方审核率 急诊处方审核率 315 住院用药医嘱审核率 316 静脉用药集中调配医嘱干预率 317 门诊处方点评率 318 门诊处方合格率 319 住院患者药学监护率 320 用药错误报告率 321 严重或新的药品不良反应上报率 322 住院患者抗菌药物使用情况 住院患者抗菌药物使用强度 住院患者特殊使用级抗菌药物使用量占比 类切口手术抗菌药物预防使用率 323 住院患者静脉输液使用率 324 住院患者中药注射剂静脉输液使用率 325 急诊

47、患者糖皮质激素静脉输液使用率 326 住院患者质子泵抑制药注射剂静脉使用率 第四章 单病种（术种）质量控制指标 327 急性心肌梗死（ ST 段抬高型，首次住院） 病例上报率 328 平均住院日 329 次均费用 330 病死率 331 手术患者并发症发生率 25 序号 评审要点 332 心力衰竭 病例上报率 333 平均住院日 334 次均费用 335 病死率 336 手术患者并发症发生率 337 冠状动脉旁路移植术 病例上报率 338 平均住院日 339 次均费用 340 病死率 341 手术患者并发症发生率 342 房颤 病例上报率 343 平均住院日 344 次均费用 345 病死率

48、346 手术患者并发症发生率 347 主动脉瓣置换术 病例上报率 348 平均住院日 349 次均费用 350 病死率 351 手术患者并发症发生率 352 二尖瓣置换术 病例上报率 353 平均住院日 354 次均费用 355 病死率 356 手术患者并发症发生率 357 房间隔缺损手术 病例上报率 358 平均住院日 359 次均费用 360 病死率 361 手术患者并发症发生率 362 室间隔缺损手术 病例上报率 363 平均住院日 364 次均费用 365 病死率 366 手术患者并发症发生率 26 序号 评审要点 367 脑梗死（首次住院） 病例上报率 368 平均住院日 369 次

49、均费用 370 病死率 371 手术患者并发症发生率 372 短暂性脑缺血发作 病例上报率 373 平均住院日 374 次均费用 375 病死率 376 手术患者并发症发生率 377 脑出血 病例上报率 378 平均住院日 379 次均费用 380 病死率 381 手术患者并发症发生率 382 脑膜瘤（初发，手术治疗） 病例上报率 383 平均住院日 384 次均费用 385 病死率 386 手术患者并发症发生率 387 胶质瘤（初发，手术治疗） 病例上报率 388 平均住院日 389 次均费用 390 病死率 391 手术患者并发症发生率 392 垂体腺瘤（初发，手术治疗） 病例上报率 39

50、3 平均住院日 394 次均费用 395 病死率 396 手术患者并发症发生率 397 急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（初发，手术治疗） 病例上报率 398 平均住院日 399 次均费用 400 病死率 401 手术患者并发症发生率 27 序号 评审要点 402 惊厥性癫痫持续状态 病例上报率 403 平均住院日 404 次均费用 405 病死率 406 手术患者并发症发生率 407 帕金森病 病例上报率 408 平均住院日 409 次均费用 410 病死率 411 手术患者并发症发生率 412 社区获得性肺炎（成人，首次住院）病例上报率 413 平均住院日 414 次均费用 415 病死率 41