慢阻肺单病种质量控制标准

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1、XXXXX医院单病种质量控制标准慢性阻塞性肺疾病急性发作（住院）*报告医生： 主管副主任以上医师签字确认：*报告时间： 年 月 日 时 分基本信息适用的ICD-10编码与疾病名称：质控医师：质控护士：主治医师：责任护士：上报科室：患者病案号：患者身份证号：主要诊断ICD-10四位亚目编码与名称：J44.0 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染J44.1 未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重主要诊断ICD-10六位临床扩展编码与名称：J44.000 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染J44.000*001 慢性阻塞性支气管炎合并感染 J44.100 慢性阻塞性肺病伴有急性加重 J44.100*001

2、 慢性阻塞性肺气肿性支气管炎伴急性加重主要手术操作栏中提取ICD-9-CM-3四位亚目编码与名称：31.1暂时性气管造口术93.90无创机械性通气93.91间歇性正压通气IPPB93.94喷雾法给予呼吸药物93.95高压给氧93.96其他富氧疗法93.98其他控制气压和空气成分的疗法93.99其他呼吸操作96.70未特指时间的持续性侵入性机械通气96.71小于96小时连续的持续性侵入性机械通气96.72大于等于96小时连续的持续性侵入性机械通气39.65体外膜氧合ECMO主要手术操作栏中提取ICD-9-CM-3六位临床扩展编码与名称：无31.1x00暂时性气管造口术31.1x00x005暂时性

3、气管切开术93.9000无创机械性通气93.9000x002无创呼吸机辅助通气(双水平气道正压BiPAP)93.9000x003无创呼吸机辅助通气(高频通气HFPPV)93.9001持续性气道正压通气（CPAP）93.9100间歇性正压通气IPPB93.9400喷雾法给予呼吸药物93.9401雾化吸入93.9500高压给氧93.9600其他富氧疗法93.9601吸氧93.9800 其他控制气压和空气成分的疗法93.9900 其他呼吸操作96.7000未特指时间的持续性侵入性机械性通气96.7100少于96小时连续的持续性侵入性机械性通气96.7101呼吸机治疗小于96小时96.7200等于或大

4、于96小时连续的持续性侵入性机械性通气96.7201呼吸机治疗大于等于96小时39.6500体外膜氧合ECMO是否出院后31天内重复住院：是 否相关日期时间信息：出生日期：_年_月_日患者性别：男 女患者体重（kg）：患者身高（cm）：体重指数(Kg/m2)：入院日期时间：_月_日_时_分出院日期时间：_月_日_时_分入住ICU/RICU日期时间：_月_日_时_分离开ICU/RICU日期时间：_月_日_时_分其他相关信息：费用支付方式：城镇职工基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；新型农村合作医疗；贫困救助；商业医疗保险；公费医疗；全自费；其他社会保险（生育保险、工伤保险、农民工保险等）；其他收

5、入住院途径：门诊；急诊；其他医疗机构转入；院内其他临床科室转入；其他到院交通工具：救护车；出租车；私家车；其他AECOPD-1: 患者入院病情评估入院后首次病情严重程度评估与分级：入院后是否实施首次病情严重程度评估：是 否入院后首次氧合评估：入院后是否实施首次氧合评估（首次）：是 否入院后首次胸部影像学检查：入院后是否实施首次胸部影像学检查：是 否入院后首次心电图检查：入院后是否实施首次心电图检查评估：是 否入院后首次实验室检查：入院后是否实施首次实验室检查评估：是 否AECOPD-2: 危重患者收住ICU情况收住ICU符合指征：是否入住ICU：是 否AECOPD-3: 氧疗使用情况氧疗方法：

6、鼻导管吸氧；Venturi面罩；使用无创或有创机械通气给氧治疗；未使用氧疗氧疗 30min 后是否复查动脉血气：是 否AECOPD-4: 抗菌药物使用情况首次起始用药前病情判定分层：用药前病情判定分层：A.轻度及中度COPD急性加重B.重度及极重度COPD急性加重，无铜绿假单胞菌感染危险因素C.重度及极重度COPD急性加重，有铜绿假单伯菌感染危险因素未使用抗菌药物患者接受首剂抗菌药物治疗（注射剂输入/注射）日期时间：接受首剂抗菌药物使用时机的分层：入院4h使用首剂抗菌药物入院6h使用首剂抗菌药物入院8h使用首剂抗菌药物入院8h使用首剂抗菌药物入院之前已经使用了抗菌药物患者停止使用抗菌药物日期：

7、_月_日_时_分AECOPD-5: 支气管舒张剂、糖皮质激素使用情况支气管舒张剂、吸入糖皮质激素使用情况：支气管舒张剂、吸入糖皮质激素使用的选择：2受体激动剂；抗胆碱能药物；雾化吸入糖皮质激素； 茶碱类药物；其他药；无法确定或无记录全身糖皮质激素使用情况：全身使用糖皮质激素药物的选择：口服泼尼松龙；静脉滴注糖皮质激素；先静脉给予甲泼尼龙，35d后改为口服；其他药；无法确定或无记录全身使用糖皮质激素药物起始日期：_月_日全身使用糖皮质激素药物终止日期：_月_日AECOPD-6: 合并症处理情况有心功不全时：是否有有心功不全：是 否有肺动脉高压和右心功能不全时：是否有有肺动脉高压和右心功能不全：是

8、 否有血栓形成高危因素时：是否有血栓形成高危因素：是 否有呼吸功能不全时：是否有呼吸功能不全：是 否有气胸时：是否有气胸：是 否ACOPD-7: 危重患者使用无创或有创机械通气治疗情况危重患者无创正压通气（NIV）治疗符合指征：是否实施无创正压通气（NIV）：不确定 是 否危重患者有创机械通气治疗符合指征：是否实施有创机械通气：不确定 是 否AECOPD-8: 住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知情况住院期间为患者提供健康教育：有无吸烟史：是, 近一年内有吸烟史，烟草使用状况 否，患者近一年内无吸烟史住院期间为患者提供健康教育：有无吸烟史：是, 近一年内有吸烟史，烟草使用状况 否，患

9、者近一年内无吸烟史出院时提供教育告知五要素情况：交与患者“出院小结”的副本告知患者出院时风险因素：交与患者的出院小结或记录中有告知未次风险程度评估结果的记录和同时履行口头再告知,认知障碍患者告知其亲属将出院医嘱及告知内容按规范的要求，通过短信或其他安全的方式发送至患者留置的信息平台(手机或网络邮箱)出院时若患者认知障碍（如反应迟钝，迷糊）时则向其亲属交与患者“出院小结”的副本，并告知患者出院时风险因素AECOPD患者出院时,应该已明确制定了有效的长期家庭维持药物治疗方案,也就是慢阻肺稳定期药物治疗的方案无法确定或无记录出院带药：出院时由医护人员向患者再面授出院带药，使用要求应逐项交待告知出院时

10、若患者认知障碍（如反应迟钝，迷糊）时，则向其亲属出院带药及使用要求对患者的药物吸入技术进行 再次培训,并针对慢阻肺稳定期维持治疗方案的疗效进行宣教指导患者及家属如何停止全身糖皮质激素和抗菌 药物治疗评价是否需要长期氧疗，并将结果告知患者或其家属无法确定或无记录告知发生紧急意外情况或者疾病复发如何救治及前途经：向患者提供初级培训,要求其家属帮助使用无线传感肺功能仪和监护设备,确保采集的数据确切可靠，以便早期识别急性加重及其严重程度告知患者，如果是轻度急性加重 (为AECOPD级)，患者可以在基层医院就医,同时实施慢阻肺的家庭医疗告知患者，如果是中度、重度急性加重 (为 AECOPD级、 级)，应

11、该及时转送到上级医疗单位进一步诊疗无法确定或无记录出院时教育与随访：告知患者，出院6（48）周后的随访随访计划患者对家庭日常生活环境的适应能力定期检测肺功能 ( FEV1)对患者的药物吸入技术进行再次评价以，及评估患者对治疗方案的理解程度对是否需要，长期氧疗和/或家庭雾化治疗进行再评价考查患者体力活动和日常活动的能力,进行呼吸困难指数 ( mMRC)或COPD评估测试 ( CAT)的问卷调查了解患者合并症的情况无法确定或无记录告知何为发生紧急意外情况或者疾病复发：若急性加重后恢复缓慢则更可能加速疾病进展慢阻肺患者经历了一次急性加重后,再次加重的可能性增加口唇紫绀呼吸困难高热、寒战、胸痛、咳嗽无

12、法确定或无记录AECOPD-9: 离院方式符合出院标准：临床医师认为患者可以适应家庭医疗患者能够使用长效支气管扩张剂,应用2受体激动剂和/或抗胆碱药,联合或不联合吸入糖皮质激素进行稳定期吸入治疗,吸入短效2受体激动剂应少于每4小时一次如果患者以前没有卧床,需能在室内行走患者能够进食,且睡眠不受呼吸困难影响患者临床稳定1224h动脉血气分析稳定1224h患者(或家属)完全明白稳定期药物的正确使用方法随访和家庭护理计划安排妥当 (如:随访社区医师、家庭医疗等)住院天数：离院方式选择：医嘱离院医嘱转院医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院非医嘱离院死亡其他方式离院AECOPD-10: 患者对服务的体验与评价出院时实施患者对服务的体验与评价：患者是否对服务的体验与评价：是 否AECOPD11: 住院费用住院总费用：住院总费用其中自付金额：一般医疗服务费：一般治疗操作费：护理费：综合医疗服务类其他费用：病理诊断费：实验室诊断费：影像学诊断费：临床诊断项目费：非手术治疗项目费：其中：临床物理治疗费：手术治疗费：其中：麻醉费：其中：手术费：康复费：中医治疗费：西药费：其中：抗菌药物费：中成药费：白蛋白类制品费：中草药费：球蛋白类制品费：血费：凝血因子类制品费：细胞因子类制品费：检查用一次性医用材料费：治疗用一次性医用材料费：手术用一次性医用材料费：其他费：