中国老年高血压管理指南2019

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1、书书书指南与共识 中国老年高血压管理指南 2019中国老年医学学会高血压分会 ， 国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管病防治联盟【关键词 】 老年人 ; 高血压 ; 指南 ; 中国【中图分类号 】 R592; R544 【文献标志码 】 A 【DOI】 1011915/jissn1671-5403201902019表 1 推荐类型推荐类别 定义 建议使用的表述类 证据和 ( 或 ) 总体一致认为 ， 该治疗或方法有益 、有用或有效 推荐 /有指征类 关于该治疗或方法的用途 /疗效 ， 证据不一致和 ( 或 ) 观点有分歧a 类 证据 /观点倾向于有用 /有效 应该考虑b 类 证据 /观点

2、不足以确立有用 /有效 可以考虑类 证据和 ( 或 ) 专家一致认为 ， 该治疗或方法无用 /无效 ， 在某些情况下可能有害 不推荐收稿日期 : 20190121通信作者 : 华琦 ， E-mail: huaqi5371 sinacom; 范利 ， E-mail: fl6698 163com人口老龄化已经成为重大的社会问题 ， 至 2017 年末 ， 我国 65 周岁人口有 15 831 万人 ， 占总人口的11. 4%。为了积极应对人口变化带来的挑战 ， 我国卫生行业遵循 “健康老龄化 ”的原则 ， 从 “以疾病治疗为中心 ”转变为 “以人民健康为中心 ”， 坚决贯彻 “预防为主 ”的理念

3、， 进一步推进卫生和健康事业发展 。高血压是最常见的慢性病之一 。半数以上的老年人患有高血压 ， 而在 80 岁的高龄人群中 ， 高血压的患病率接近 90%， 是罹患脑卒中 、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危险因素 。近年来 ， 我国高血压防控事业取得了令人瞩目的成绩 。2015 年统计显示 ， 老年高血压控制率为 182%， 较 2002 年的 76%有了显著提升 。但是 ， 这一控制率与 “健康老龄化 ”的要求仍有较大差距 ， 老年高血压防控仍然任重而道远 。包括我国高血压防治指南在内的各国指南中 ， 都对老年高血压进行了阐述 ， 但均篇幅有限 。迄今为止 ， 尚无专门针对老年人的高血压

4、防治指南 。老年人是一个独特的群体 ， 高血压的预防 、诊断 、评估和治疗策略与一般人群显著不同 。因此 ， 迫切需要一部以老年高血压患者为关注对象的指南用于临床实践 ， 进一步提升我国老年高血压管理的质量 。在国家卫生与健康委员会慢病司的支持下 ， 由中国老年医学学会高血压分会发起 ， 联合国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管疾病防治联盟 ， 成立了 中国老年高血压管理指南 筹备委员会 。在一年半的时间里 ， 组织国内高血压领域专家 ，参照国际和国内指南制订的流程 ， 完成了文献检索 、框架设定 、内容撰写 、证据等级和推荐级别评估 ， 并组织了多次讨论和修订 。针对老年人血压测量 、

5、降压目标 、特定人群的治疗 、血压波动 、功能保存 、多重用药 、血压管理等问题做了详细阐述 。撰写过程中 ，除了借鉴国外人群的相关数据 ， 尤其注重以中国人群为研究对象的高水平临床试验的结果 ， 并结合我国老年高血压防治的实际情况和临床经验 。中国老年高血压管理指南 2019终于在 2019 年 1 月完稿 。这是一部具有鲜明特色 、紧密结合临床 、证据与实践相结合的指导性文件 ， 尤其适合我国老年高血压患者 。本指南的发表 ， 对于我国老年高血压防控事业具有重要意义 。本指南对推荐类别和证据分级的定义和具体表述见表 1， 2。1 概述11 老年高血压的定义与分级年龄 65 岁 ， 在未使用

6、降压药物的情况下 ， 非同日 3 次测量血压 ， 收缩压 ( systolic blood pressure，SBP) 140 mmHg( 1 mmHg= 0133 kPa) 和 ( 或 ) 舒张压 ( diastolic blood pressure， DBP) 90 mmHg， 可诊断为老年高血压 。曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人 ， 虽然血压 140/90 mmHg，也应诊断为老年高血压 。老年高血压的分级方法与一般成年人相同 ( 表 3) 。18中华老年多器官疾病杂志 2019年 2月 28日 第 18卷 第 2期 Chin J Mult Organ Dis Elder

7、ly， Vol18， No2， Feb 28， 2019http:/ 2 证据等级证据分级 定义A 级 数据来自多项随机对照临床试验或由随机对照临床试验组成的荟萃分析B 级 数据来自单项随机临床试验或多个大型非随机对照研究C 级 数据来自专家共识和 ( 或 ) 小规模研究 、回顾性研究或登记注册研究表 3 老年人血压水平的定义与分级 1分级收缩压( mmHg)舒张压( mmHg)正常血压 120 和 80正常高值 120139 和 ( 或 ) 8089高血压 140 和 ( 或 ) 901 级高血压 140159 和 ( 或 ) 90992 级高血压 160179 和 ( 或 ) 100109

8、3 级高血压 180 和 ( 或 ) 110单纯收缩期高血压 140 和 90当收缩压与舒张压分属不同级别时 ， 以较高的级别为准 。单纯收缩期高血压按照收缩压水平分级 。1 mmHg=0133 kPa。上述定义与分类的依据是诊室坐位血压测量结果 。近年来我国家庭自测血压与动态血压监测应用日益广泛 ， 已成为诊室血压测量的重要补充 。但由于血压测量设备的标准化与质量控制方面有待进一步完善 ， 目前尚不把诊室外血压测量结果作为诊断老年高血压的独立依据 。12 老年高血压的流行现状1991 年全国高血压抽样调查资料显示 ， 我国 60 岁老年人高血压患病率是 404% 2， 2002 年全国营养调

9、查显示患病率是 491% 3， 20122015 年全国高血压分层多阶段随机抽样横断面调查资料显示患病率为 532% 4， 患病率总体呈增高趋势 。老年人群高血压患病率随增龄而显著增高 ， 男性患病率为 511%， 女性患病率为 553% 4。农村地区居民高血压患病率增长速度较城市快 4。20122015 年调查显示 ， 60 岁人群高血压的知晓率 、治疗率和控制率分别为 57. 1%， 51. 4%和18. 2%， 较 2002 年明显增高 ( 表 4) 3。不同人口学特征比较 ， 知晓率 、治疗率和控制率均为女性高于男性 ， 高血压治疗率城市显著高于农村 5; 与我国北方地区相比 ， 南方

10、地区高血压患者的知晓率 、治疗率和控制率较高 6， 7; 不同民族比较 ， 少数民族居民的高血压治疗率和控制率低于汉族 8。值得注意的是 ， 我国人群高血压 “三率 ”仍处于较低的水平 ， 老年高血压患者血压的控制率并未随着服药数量的增加而改善 9。表 4 我国两次高血压患病率 、知晓率 、治疗率和控制率调查结果年份年龄( 岁 )患病率( %)知晓率( %)治疗率( %)控制率( %)2002 60 491 376 322 7620122015 60 532 571 514 18213 老年高血压的特点随年龄增长 ， 大动脉弹性下降 ， 动脉僵硬度增加 ; 压力感受器反射敏感性和 肾上腺素能系

11、统反应性降低 ; 肾脏维持离子平衡能力下降 。老年人血压神经体液调节能力下降 ， 表现为容量负荷增多和血管外周阻力增加 10。老年高血压患者常见 SBP 升高和脉压增大 。我国人群统计 ， 老年单纯收缩期高血压患病率为21. 5%， 占老年高血压总人数的 5321% 11。随年龄增长 ， 钙化性瓣膜病发生率增高 ， 超声心动图可明确诊断 。严重主动脉瓣狭窄者不能过度降压 ， 以免影响重要器官的血供 ; 若脉压过大 ， SBP 明显升高且DBP 水平 50 mmHg， 应注意合并主动脉瓣关闭不全的可能性 。由于血压调节能力下降 ， 老年人的血压水平容易受各种因素如体位 、进餐 、情绪 、季节或温

12、度等影响 ， 称为异常血压波动 。最常见为体位性低血压 、餐后低血压和血压昼夜节律异常等 。高龄老年高血压患者常伴有多种危险因素和相关疾病 ， 合并糖尿病 、高脂血症 、冠心病 、肾功能不全和脑血管病的检出率分别为 39. 8%、51. 6%、52. 7%、19. 9%和 48. 4% 12。老年高血压患者伴有严重动脉硬化时 ， 可出现袖带加压时难以压缩肱动脉 ， 所测血压值高于动脉内测压值的现象 ， 称为假性高血压 。通过无创中心动脉压检测可获得相对较为准确的血压值 。假性高血压发生率随年龄增长而增高 13。当 SBP 测量值异常升高但未合并相关靶器官损害或药物降压治疗后即出现低血压症状时

13、， 应考虑假性高血压可能 。假性高血压可导致过度降压治疗 ， SBP 过低在高龄患者可能引起跌倒 、衰弱等不良预后的增加 12。2 诊断和评估老年高血压的诊断性评估包括以下内容 :( 1) 确定血压 水 平 ; ( 2) 了解心血管危险因素 ;( 3) 明确引起血压升高的可逆和 ( 或 ) 可治疗的因素 ， 如 : 有无继发性高血压 ; ( 4) 评估靶器官损害和相关临床情况 ， 判断可能影响预后的合并疾病 。通过上述评估 ， 有助于指导老年高血压患者的治疗 。28 中华老年多器官疾病杂志 2019年 2月 28日 第 18卷 第 2期 Chin J Mult Organ Dis Elderl

14、y， Vol18， No2， Feb 28， 2019http:/ 血压测量血压测量是评估血压水平 、诊断高血压以及观察降压疗效的根本手段和方法 。由于老年人可能具有血压波动大 、夜间高血压 、清晨高血压和体位性低血压等特点 ， 应鼓励老年高血压患者开展家庭自测血压和动态血压监测 ， 定期 ( 如每年 ) 进行双上肢及四肢血压和不同体位 ( 立 、卧位 ) 血压测量 14。特别注意临睡前 、清晨时间段和服药前的血压监测 。211 诊室血压测量 诊室血压测量是指由医护人员在医院环境下按照血压测量规范进行的血压测量 ，是目前评估血压水平以及观察降压疗效的常用方法 。212 诊室外血压测量 诊室外血

15、压监测更适合老年高血压患者 ， 并且能更真实地反映个体生活状态下的血压状况 ， 预测心血管风险能力优于诊室血压 15。诊室外血压监测 ， 包括家庭血压监测和动态血压监测两种方法 。( 1) 家庭血压监测 。又称为自测血压 。可用于评估数日 、数周 、数月 、甚至数年的血压控制情况和长时血压变异 ， 有助于改善患者治疗依从性 。测量方法如下 16， 17。使用经过国际标准方案认证合格的上臂式家用自动电子血压计 ， 不推荐腕式血压计和手指血压计 ， 不推荐使用水银柱血压计进行家庭血压监测 。电子血压计使用期间应定期校准 ， 每年至少 1 次 。家庭血压值一般低于诊室血压值 ， 高血压的诊断标准为

16、135/85 mmHg( 对应于诊室血压的 140/90 mmHg) 。监测频率 ， 初始治疗阶段 、血压不稳定者或是调整药物治疗方案时建议每天早晨和晚上测量血压 ( 每次测 23 遍 ， 取平均值 ) ， 连续测量 7 d， 取后 6 d 血压计算平均值 。血压控制平稳者 ， 可每周只测 1 d 血压 ; 长期药物治疗患者 ， 建议监测服用前的血压状态 ， 以评估药物疗效 。最好能详细记录每次测量血压的日期 、时间以及所有血压读数 ， 而不是只记录平均值 ， 以便医生指导和评价血压监测和控制效果 。精神高度焦虑患者 ， 不建议开展家庭血压监测 。( 2) 动态血压监测 18。使用自动血压测量

17、仪器 ， 连续测量个体日常工作和生活状态下的血压水平和血压波动状态 19。特别是监测夜间睡眠期间的血压 ， 可以全面和准确地评估个体血压水平和波动状态 ， 鉴别白大衣高血压和检出隐匿性高血压 、诊断单纯性夜间高血压 20。老年人全天血压波动大 ，非杓型血压的发生率可高达 69% 21。测量方法如下 : 使用经过国际标准方案认证合格的动态血压监测仪 ， 并定期校准 。通常白天每 20 min测量 1 次 ， 晚上睡眠期间每 30 min 测量1 次 。应确保整个 24 h 期间血压有效监测 ， 每个小时至少有 1 个血压读数 ; 有效血压读数应达到总监测次数的 70% 以上 。动态血压监测指标包

18、括24 h、白天 ( 清醒活动 ) 、夜间 ( 睡眠状态 ) SBP 和DBP 平均值 。高血压诊断标准为 : 24 h130/80mmHg; 白天 135/85 mmHg; 夜间 120/70 mmHg。根据动态血压监测数值 ， 还可以获得一些衍生指标 ，例如 : 夜间血压下降幅度 、清晨血压水平 、24 h 血压变异 、血压负荷 、晨峰现象 、动态动脉硬化指数( ambulatory arterial stiffness index， AASI) 等 。22 病史 、体格检查和实验室检查对于初诊的老年高血压患者 ， 应全面了解症状和病史 ， 包括以下内容 。( 1) 病程 : 患高血压时间

19、 、最高血压 、降压治疗情况 、依从性 ; ( 2) 既往史 : 有无冠心病 、心力衰竭 、脑血管病 、肾脏疾病 、外周血管疾病 、糖尿病 、血脂异常 、高尿酸血症 、睡眠呼吸暂停综合征 、甲状腺功能异常和类风湿关节炎等疾病及治疗情况 ; ( 3) 家族史 : 有无高血压 、冠心病 、脑卒中 、肾脏疾病 、糖尿病和血脂异常家族史 ; ( 4) 有无提示继发性高血压的临床表现 ; ( 5) 正在服用的药物以及曾经发生过的药物不良反应 ; ( 6) 生活方式 : 膳食脂肪 、盐 、酒 、咖啡摄入量 、吸烟时间和支数及体质量变化 ; ( 7) 心理社会因素 : 包括家庭情况 、生活环境及有无精神创伤

20、史 。仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况 : ( 1) 测量体质量指数 、腰围及臀围 ; ( 2) 观察有无特殊面容 、向心性肥胖 、皮肤紫纹 、多毛和甲状腺功能亢进性突眼征等 ; ( 3) 触诊甲状腺 、有无肾脏增大 ( 多囊肾 ) 或肿块 ; ( 4) 听诊颈动脉 、胸主动脉 、腹部动脉和股动脉有无杂音 ; ( 5) 全面的心肺查体 ; ( 6) 检查四肢血压 ( 至少需要检测双上臂血压 ) 、动脉搏动和神经系统体征 ; ( 7) 眼底镜检查视网膜有无异常 。除血生化 ( 包括空腹血糖 、血脂 、血尿酸 、肝肾功能及电解质 ， 特别是血钾 ) 、血常规 、尿液分析和心

21、电图等基本检查外 ， 推荐对老年高血压患者监测空腹和餐后 2 h 血糖 、糖化血红蛋白 、尿微量白蛋白测定 、24 h 尿蛋白定量 ( 用于尿常规检查蛋白阳性者 ) 、24 h动态血压监测 、超声心动图等 ， 有条件可进一步检测颈动脉超声 、胸片 、眼底检查 、脉搏波传导速度 、踝臂血压指数等 ， 并对老年人进行衰弱评估 。随年龄增长 ， 左室壁厚度增加 ， 超声心动图有助于鉴别老年人生理性的与增龄相关的左室壁增厚与高血压所致的靶器官损害 22。对于怀疑继发高血压者 ， 应进行相应的辅助检查 。38中华老年多器官疾病杂志 2019年 2月 28日 第 18卷 第 2期 Chin J Mult

22、Organ Dis Elderly， Vol18， No2， Feb 28， 2019http:/ 7 FRAIL 量表 47序号 条目 询问方式1 疲乏 过去 4 周内大部分时间或者所有时间感到疲乏2 阻力增加 /耐力减退 在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下 ， 中途不休息爬 1 层楼梯有困难3 自由活动下降 在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下 ， 走完 1 个街区 ( 100 m) 较困难4 疾病情况 医生曾经告诉你存在 5 种如下疾病 : 高血压 、糖尿病 、急性心脏疾病发作 、卒中 、恶性肿瘤 ( 微小皮肤癌除外 ) 、充血性心力衰竭 、哮喘 、关节炎 、慢性肺病 、肾

23、脏疾病 、心绞痛等5 体质量下降 1 年或更短时间内出现体质量下降 5%具备以上 5 条中 3 条被诊断为衰弱 ; 3 条为衰弱前期 ; 0 条为无衰弱 。23 高血压危险分层尽管血压水平是影响心血管事件发生和预后的重要因素 ， 但并非唯一因素 。因此 ， 需要全面 、整体地评估老年高血压患者的心血管危险 。231 危险因素评估 2326包括血压水平 ( 1 3 级 ) 、吸烟或被动吸烟 、血脂异常 ( 总胆固醇 5. 2 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇 3. 4 mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇 10 mmol/L) 、糖耐量受损( 餐后 2 h 血糖 78110 mmol/L) 和 (

24、或 ) 空腹血糖异常 ( 6. 16. 9 mmol/L) 、腹 型 肥 胖 ( 腰 围 : 男性 90 cm， 女性 85 cm) 或肥胖 ( 体质量指数 28 kg/m2) 、早发心血管病家族史 ( 一级亲属发病年龄 50 岁 ) 等 ， 其中高血压是目前最重要的心血管危险因素 ; 而高钠 、低钾膳食 ， 超重和肥胖 ， 饮酒 ， 精神紧张以及缺乏体力活动等又是高血压发病的重要危险因素 。还需强调 ， 老年本身就是心血管病和高血压的危险因素 。无论是初诊还是正在治疗随访期间的高血压患者 ， 均应进行危险因素的定期评估 。232 靶器官损害筛查 23采用相对简便 、花费较少 、易于推广的检查

25、手段 ， 在高血压患者中检出无症状性亚临床靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容 。包括左心室肥厚 ( 室间隔或左室后壁厚度 11mm 或左心室质量指数男性 115 g/m2， 女性 95 g/m2) ， 颈动脉内膜中层厚度增厚 ( 09 mm) 或斑块 ， 颈动脉股动脉脉搏波传导速度 12 m/s，踝 /臂指数 09， 估算肾小球滤过率 ( estimatedglomerular filtration rate， eGFR ) 降 低 3059ml/( min1. 73 m2) 或血清肌酐轻度升高 ( 男性115133 mol/L， 女性 107124 mol/L) ， 微量白蛋白尿 ( 30

26、 300 mg/24 h 或 白 蛋 白 /肌 酐 比 值30300 mg/g) 。一个患者可以存在多个靶器官损害 。233 伴发的相关临床疾病 23， 26这些伴发疾病包括 : 心脏疾病 ( 心肌梗死 、心绞痛 、冠脉血运重建 、充血性心力衰竭 ) 、脑血管疾病 ( 缺血性卒中 、脑出血 、短暂性脑缺血发作 ) 、糖尿病 、肾脏疾病 ( 糖尿病肾病 、肾功能受损 ) 以及外周血管疾病 。234 危险分层 20对老年高血压患者进行评估整体危险度 ， 有助于确定降压治疗时机 、优化治疗方案以及心血管风险综合管理 。因老年本身即是一种危险因素 ， 故老年高血压患者至少属于心血管病的中危人群 ( 表

27、 5) 。表 5 老年高血压患者的危险分层其他危险因素和病史血压水平1 级 2 级 3 级12 个危险因素 中危 中危 很高危3 个危险因素或靶器官 高危 高危 很高危损害或糖尿病并存临床情况 很高危 很高危 很高危24 衰弱评估和认知功能保存241 老年高血压的衰弱评估 衰弱是衰老的表现之一 27， 28， 随年龄增长其发生率显著升高 29。有研究发现衰弱是影响高龄老年人降压治疗获益的重要因素之一 3034。尽管 HYVET 亚组分析 35与SPRINT 研究 36， 37均表明衰弱老年人也可从强化降压治疗中获益 ， 但由于入选研究对象相对健康和评估方法不统一 ， 衰弱对老年高血压预后的影响

28、及衰弱老年人的血压控制目标尚需要进一步研究 ( 表 6) 。表 6 对老年高血压衰弱评估的推荐推荐 推荐类别 证据水平对于高龄高血压患者 ， 推荐制定降压治疗方案前进行衰弱的评估 3840， 特别是近 1 年内非刻意节食情况下体质量下降 5%或有跌倒风险的高龄老年高血压患者 41， 42类 B 级衰弱筛查推荐采用国际老年营养和保健学会提出的 FRAIL 量表 43或步速测定 44。如有条件可进一步采用经典的 Fried 衰弱综合征标准进行评估 41， 45， 46( 表 7， 8) 。242 老年高血压与认知障碍 降压治疗可延缓增龄相关的认知功能下降以及降低痴呆发生风险 。48 中华老年多器官

29、疾病杂志 2019年 2月 28日 第 18卷 第 2期 Chin J Mult Organ Dis Elderly， Vol18， No2， Feb 28， 2019http:/ 8 Fried 衰弱评估 45序号 检测项目 男性 女性1 体质量下降 过去 1 年中 ， 意外出现体质量下降 10 磅 ( 45 kg) 或 5%2 行走时间 ( 457 m) 身高 173 cm: 7 s 身高 159 cm: 7 s身高 173 cm: 6 s 身高 159 cm: 6 s3 握力 BMI240 kg/m2: 29 kg BMI230 kg/m2: 17 kgBMI 241260 kg/m2:

30、 30 kg BMI 231260 kg/m2: 173 kgBMI 261280 kg/m2: 30 kg BMI 261290 kg/m2: 18 kgBMI 280 kg/m2: 32 kg BMI 290 kg/m2: 21 kg4 体力活动 ( MLTA) 383 kcal/周 ( 约散步 25 h) 270 kcal/周 ( 约散步 2 h)5 疲乏 CES-D 的任一问题得 23 分您过去的 1 周以下现象发生了几天 ?( 1) 我感觉我做每件事都需要经过努力 ; ( 2) 我不能向前行走0 分 : 1 d; 1 分 : 12 d; 2 分 : 34 d; 3 分 : 4 dBM

31、I: 体质量指数 ; MLTA: 明达休闲时间活动问卷 ; CES-D: 流行病学调查用抑郁自评量表 。具备表中 5 条中 3 条被诊断衰弱综合征 ; 3 条为衰弱前期 ; 0 条为无衰弱健康老人 。老年人血压过高或过低均能增加认知障碍发生风险 48， 49。对于老年高血压患者推荐早期筛查认知功能 ， 结合老年生物学年龄和心血管危险分层确定合理的降压治疗方案和目标值 。3 治疗31 概述311 降压治疗的目的 延缓高血压所致心血管疾病进程 ， 最大限度降低心血管疾病发病率和死亡率 ， 改善生活质量 ， 延长寿命 23。老年高血压降压治疗应强调收缩压达标 ， 在能耐受的前提下 ， 逐步使血压达标

32、 。在启动降压治疗后 ， 需注意监测血压变化 ， 避免降压过快带来的不良反应 。312 综合干预危险因素 在追求降压达标的同时 ， 针对所有可逆性心血管危险因素 ( 如吸烟 、血脂异常或肥胖 、血糖代谢异常或尿酸升高等 ) 干预处理 ， 并同时关注和治疗相关靶器官损害及临床疾病 50。大多数患者需长期甚至终生坚持治疗 。313 推荐起始药物治疗的血压值和降压目标值 老年高血压患者心血管风险较高 ， 更能从严格的血压管理中获益 ( 表 9) 51。32 非药物治疗非药物治疗是降压治疗的基本措施 ， 无论是否选择药物治疗 ， 都要保持良好的生活方式 ， 主要包括 : 健康饮食 、规律运动 、戒烟限

33、酒 、保持理想体质量 、改善睡眠和注意保暖 。321 健康饮食 减少钠盐摄入 ， 增加富钾食物摄入 ， 有助于降低血压 5862。WHO 建议每日摄盐量应 6 g， 老年高血压患者应适度限盐 。鼓励老年人摄入多种新鲜蔬菜 、水果 、鱼类 、豆制品 、粗粮 、脱脂奶及其他富含钾 、钙 、膳食纤维 、多不饱和脂肪酸的食物 。322 规律运动 老年高血压及高血压前期患者进行合理的有氧锻炼可有效降低血压 63， 64。建议老年人进行适当的规律运动 ， 每周不少于 5 d、每天不低于 30 min 的有氧体育锻炼 ， 如步行 、慢跑和游泳等 。不推荐老年人剧烈运动 。323 戒烟限酒 戒烟可降低心血管疾

34、病和肺部疾患风险 65， 66。老年人应限制酒精摄入 ， 男性每日饮用酒精量应 25 g， 女性每日饮用酒精量应 15 g。白酒 、葡萄酒 ( 或米酒 ) 或啤酒饮用量应分别 50、100、300 ml。324 保持理想体质量 超重或肥胖的老年高血压患者可适当控制能量摄入和增加体力活动 67。维持理想体质量 ( 体质量指数 200239 kg/m2) 、纠正腹型肥胖 ( 男性腹围 90 cm， 女性腹围 85 cm)有利于控制血压 ， 减少心血管病发病风险 ， 但老年人应注意避免过快 、过度减重 。表 9 推荐起始药物治疗的血压值和降压目标值推荐 推荐类别 证据水平年龄 65 岁 ， 血压 1

35、40/90 mmHg， 在生活方式干预的同时启动降压药物治疗 52， 53， 将血压降至 140/90 mmHg 54， 55类 A 级年龄 80 岁 ， 血压 150/90 mmHg， 即启动降压药物治疗 54， 首先应将血压降至 150/90 mmHg，若耐受性良好 ， 则进一步将血压降至 140/90 mmHg 51， 56a 类 B 级经评估确定为衰弱的高龄高血压患者 ， 血压 160/90 mmHg， 应考虑启动降压药物治疗 ， 收缩压控制目标为 150 mmHg， 但尽量不低于 130 mmHga 类 C 级如果患者对降压治疗耐受性良好 ， 不应停止降压治疗 57类 A 级1 mm

36、Hg=0133 kPa。58中华老年多器官疾病杂志 2019年 2月 28日 第 18卷 第 2期 Chin J Mult Organ Dis Elderly， Vol18， No2， Feb 28， 2019http:/ 改善睡眠 睡眠的时程 、质量与血压的升高和心血管疾病发生风险有关 68。保证充足睡眠并改善睡眠质量对提高生活质量 、控制血压和减少心脑血管疾病并发症有重要意义 。326 注意保暖 血压往往随着季节的变化而变化 69。老年人对寒冷的适应能力和对血压的调控能力差 ， 常出现季节性血压波动现象 。应保持室内温暖 ， 经常通风换气 ; 骤冷和大风低温时减少外出 ;适量增添衣物 ，

37、避免血压大幅波动 。33 药物治疗331 老年人降压药物应用的基本原则 老年高血压患者药物治疗应遵循以下几项原则 : ( 1) 小剂量 : 初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量 ， 并根据需要 ， 逐步增加剂量 ; ( 2) 长效 : 尽可能使用1 次 /d、24 h 持续降压作用的长效药物 ， 有效控制夜间和清晨血压 ; ( 3) 联合 : 若单药治疗疗效不满意 ，可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果 ， 单片复方制剂有助于提高患者的依从性 ;( 4) 适度 : 大多数老年患者需要联合降压治疗 ， 包括起始阶段 ， 但不推荐衰弱老年人和 80 岁高龄老年人初始联合治疗 ; (

38、 5) 个体化 : 根据患者具体情况 、耐受性 、个人意愿和经济承受能力 ， 选择适合患者的降压药物 。332 常用降压药物的种类和作用特点 常用降压药物包括 : 钙通道阻滞剂 ( calcium channel blocker， CCB) 、血管紧张素转换酶抑制剂 ( angiotensin convertingenzyme inhibitor， ACEI) 、血管紧张素受体阻滞剂( angiotensin receptor blocker， ARB) 、利尿剂 、 受体阻滞剂 。其他种类降压药有时亦可应用于某些特定人群 ( 表 10) 。CCB、ACEI、ARB、利尿剂及单片固定复方制剂

39、，均可作为老年高血压降压治疗的初始用药或长期维持用药 7079。根据患者的危险因素 、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况 ， 优先选择某类降压药物 8083( 表 11) 。降压药物的选择详见表 12。( 1) 利尿剂 。主要是噻嗪类利尿剂 ， 属于中效利尿剂 。根据分子结构又可分为噻嗪型 ( 如氢氯噻嗪 ) 和噻嗪样利尿剂 ( 如吲达帕胺 ) 。保钾利尿剂属于弱效利尿剂 ， 分为两类 : 一类为醛固酮受体拮抗剂 ， 代表药物包括螺内酯和依普利酮 。另一类作用不依赖醛固酮 ， 代表药物包括氨苯蝶啶和阿米洛利 。利尿剂尤其适合老年高血压 、难治性高血压 、心力衰竭合并高血压和盐敏感性高血压等患

40、者 。利尿剂单药治疗推荐使用小剂量 ， 以避免不良反应发生 。我国独立完成的脑卒中后降压治疗研究( PATS) 是国际上第一个较大规模的安慰剂对照的脑卒中后二级预防降压治疗临床实验 ， 结果表明 ， 吲达帕胺 ( 25 mg/d) 治疗组与安慰剂组相比 ， 血压降低了 5/2 mmHg， 脑卒中的发生率降低了 29% 84。我国参与的高龄老年高血压治疗研究 ( HYVET) 结果显示 ， 收缩压 160 mmHg 的高龄老年 ( 80 岁 )高血压患者采用缓释吲哒帕胺 15 mg/d 将收缩压降低到 150 mmHg， 与安慰剂相比 ， 脑卒中及全因死亡的风险分别减少 34%和 28% 56。

41、( 2) CCB。根据血管和心脏的亲和力及作用比将其分为二氢吡啶类 CCB 与非二氢吡啶类 CCB。不同制剂的二氢吡啶类 CCB 作用持续时间 、血管选择性及药代动力学不同 ， 其降压效果和不良反应存在一定差异 。中国老年收缩期降压治疗临床试验 ( Syst-China) 85以及上海老年高血压硝苯地平试验等临床试验 ( STONE) 86证实 ， 以尼群地平 、硝苯地平等CCB 为基础的降压治疗方案可显著降低我国高血压患者脑卒中的发生率与死亡率 。国际硝苯地平控释片抗高血压干预研究 ( INSIGHT) 证实硝苯地平控释片能够显著降低患者心脑血管事件风险 87。非洛地平降低并发症研究 ( F

42、EVER) 显示 ， 氢氯噻嗪加非洛地平与单用氢氯噻嗪相比 ， 血压进一步降低了4/2 mmHg， 致死与非致死性脑卒中降低 27%。FEVER 试验事后分析发现 ， 治疗后平均血压水平 120/70 mmHg 时 ， 脑卒中 ， 心脏事件和总死亡危险最低 88。国家 “十二五 ”项目 LEADER 研究显示 ，马来酸左旋氨氯地平可有效降低我国高血压患者的心脑血管复合终点事件 ， 下肢水肿等不良反应较氨氯地平发生率低 89。( 3) ACEI。各类 ACEI 制剂的作用机制大致相同 。ACEI 具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用 ， 尤其适用于伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高

43、血压患者 。ACEI 对糖脂代谢无不良影响 ， 可有效减少尿白蛋白排泄量 ， 延缓肾脏病变进展 ， 适用于合并糖尿病肾病 、代谢综合征 、慢性肾脏病 ( chronic kidney disease， CKD) 、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血压患者 81。我国参与的国际合作脑卒中后降压治疗预防再发研究 ( PROGRESS) ， 入选了整个试验 6 105 例患者中约 1/4 病例 ， 结果表明 ， 培哚普利加吲达帕胺或单药治疗总体降低脑卒中再发危险 28%， 培哚普利加吲达帕胺联合治疗的降压效果优于单用培哚普利 。亚组分析的结果显示 ， 中国与日本等亚洲研究68 中华老年多器官疾病杂志 2

44、019年 2月 28日 第 18卷 第 2期 Chin J Mult Organ Dis Elderly， Vol18， No2， Feb 28， 2019http:/ 10 常用的各种降压药分类 药物每日剂量( mg/d)每日服药次数注意事项噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪 6252500 1 监测钠 、钾 、尿酸和钙浓度吲哒帕胺 06252500 1 有痛风病史者慎用 ， 除非已接受降尿酸治疗袢利尿剂 布美他尼 0540 2 合并症状性心力衰竭优选袢利尿剂呋塞米 2080 12 CKD 34 期患者优选袢利尿剂托拉塞米 510 1保钾利尿剂 阿米洛利 510 12 单用降压效果不明显氨苯蝶啶 251

45、00 12 CKD 5 期患者避免应用醛固酮受体拮抗剂 依普利酮 50100 12 螺内酯较依普利酮增加男性乳腺增生和 ED 风险螺内酯 2060 13 血钾升高 ， 避免联合应用补钾 、保钾药CKD 34 期患者避免应用CCB( 二氢吡啶 ) 苯磺酸氨氯地平 25100 1 无绝对禁忌证马来酸左旋氨氯地平 125500 1 剂量相关的踝部水肿 、颜面潮红 、便秘 ， 女性多见于男性苯磺酸左旋氨氯地平 125500 1 左旋氨氯地平踝部水肿等副作用相对少非洛地平 25100 1乐卡地平 1020 1硝苯地平缓释 1080 2硝苯地平控释 3060 1西尼地平 510 1拉西地平 48 1贝尼地

46、平 48 1CCB( 非二氢吡啶 ) 地尔硫卓 90180 23 避免与 受体阻滞剂常规合用 ， 会增加心动过缓和传导阻滞地尔硫卓缓释 90360 12 不用于收缩性心力衰竭维拉帕米缓释 120240 12ACEI 贝那普利 540 12 ACEI 不宜与 ARB 合用卡托普利 25300 23 合并 CKD 患者或使用补钾或保钾药物者增加高钾血症风险依那普利 25400 12 严重双侧肾动脉狭窄患者增加急性肾衰风险福辛普利 1040 1 服用 ACEI 发生血管性水肿病史的患者禁用赖诺普利 25400 1 血肌酐水平 3 mg/dl 者禁用咪哒普利 25100 1培哚普利 48 1雷米普利

47、1252000 1ARB 坎地沙坦 432 1 适应证与禁忌证同 ACEI厄贝沙坦 150300 1 ACEI 不宜与 ARB 合用氯沙坦 25100 1 因干咳而不能耐受 ACEI 者可换用 ARB奥美沙坦 2040 1替米沙坦 2080 1缬沙坦 80160 1阿利沙坦 240 1 受体阻滞剂 阿替洛尔 125500 12 有气道痉挛性疾病患者禁用， 必须应用时应选高选 1受体阻滞剂心脏选择性 比索洛尔 25100 1 避免突然停药酒石酸美托洛尔 25100 2琥珀酸美托洛尔 237519000 1 受体阻滞剂 卡维地络 125500 2 有气道痉挛性疾病患者禁用， 必须应用时应选高选 1

48、受体阻滞剂+ 阿罗洛尔 1020 12 避免突然停药拉贝洛尔 200600 21受体阻滞剂 多沙唑嗪 116 1 可引起体位性低血压 ， 尤其是老年人更易发生哌唑嗪 110 23 伴良性前列腺增生患者可作为二线用药特拉唑嗪 120 12中枢性降压药 可乐定 0108 23 避免突然停药引起高血压危象甲基多巴 2501000 23利血平 005025 1直接血管扩张药 肼屈嗪 25100 2 大量可引起多毛症和狼疮综合征CCB: 钙通道阻滞剂 ; ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ; ARB: 血管紧张素受体阻滞剂 ; CKD: 慢性肾脏病 。78中华老年多器官疾病杂志 2019年 2月 28

49、日 第 18卷 第 2期 Chin J Mult Organ Dis Elderly， Vol18， No2， Feb 28， 2019http:/ 11 特定情况下首选的药物情况 药物无症状靶器官损害LVH ACEI、CCB、ARB无症状动脉粥样硬化 ACEI、CCB、ARB微量白蛋白尿 ACEI、ARB轻度肾功能不全 ACEI、ARB临床心血管事件既往心肌梗死 B、ACEI、ARB心绞痛 B、CCB心力衰竭 利尿剂 、B、ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂主动脉瘤 B房颤 ， 预防 ACEI、ARB、B、醛固酮拮抗剂房颤 ， 心室率控制 B、非二氢吡啶类 CCB外周动脉疾病 ACEI、CC

50、B、ARB其他单纯收缩期高血压 ( 老年人 ) 利尿剂 、CCB代谢综合征 ACEI、ARB、CCB糖尿病 ACEI、ARBLVH: 左心室肥厚 ; ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ; CCB: 钙通道阻滞剂 ; ARB: 血管紧张素受体阻滞剂 ; B: 受体阻滞剂 。对象脑卒中风险下降的幅度更大 。我国对所入选的1 520例患者进一步进行了随访观察 ， 平均 6 年随访的数据证实 ， 降压治疗显著降低脑卒中再发危险 ， 总死亡以及心肌梗死的危险也呈下降趋势 90， 91。我国参与的降压降糖治疗 2 型糖尿病预防血管事件的研究 ( ADVANCE) ， 入选了约 30%的研究对象 ， 研究