阴道镜应用的中国专家共识

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1、中 华 妇 产 科 杂 志 2 0 2 0 年 7 月 第 5 5 卷 第 7 期 C h i n J O b s t e t G y n e c o l , J u l y 2 0 2 0 , V o l . 5 5 , N o . 7阴 道 镜 应 用 的 中 国 专 家 共 识陈 飞1尤 志 学2隋 龙3李 双4刘 军5刘 爱 军6章 文 华7毕 蕙8耿 力9赵 昀1 0吴 丹1 1李 芳1 2陈 丽 梅3段 仙 芝1 3张 淑 兰1 4张 国 楠1 5郎 景 和11中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 北 京 协 和 医 院 妇 产 科 1 0 0 7 3 0 ；2南

2、 京 医 科 大 学 第 一 附属 医 院 妇 产 科 2 1 0 0 2 9 ；3复 旦 大 学 附 属 妇 产 科 医 院 宫 颈 疾 病 诊 治 中 心 ， 上 海 2 0 0 0 1 1 ；4华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 附 属 同 济 医 院 妇 产 科 ， 武 汉 4 3 0 0 3 0 ；5首 都 医 科 大 学 附 属 北京 朝 阳 医 院 妇 产 科 1 0 0 0 2 0 ；6解 放 军 总 医 院 第 七 医 学 中 心 病 理 科 ， 北 京 1 0 0 7 0 0 ；7国 家癌 症 中 心 国 家 肿 瘤 临 床 医 学 研 究 中 心 中 国 医 学

3、科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 肿 瘤 医 院 妇 瘤科 1 0 0 0 2 1 ；8北 京 大 学 第 一 医 院 妇 产 科 1 0 0 0 3 4 ；9北 京 大 学 第 三 医 院 妇 产 科 1 0 0 0 8 3 ；1 0北 京 大 学 人 民 医 院 妇 产 科 1 0 0 0 4 4 ；1 1上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 国 际 和 平 妇 幼 保 健 院妇 产 科 2 0 0 0 3 0 ；1 2上 海 市 东 方 医 院 妇 产 科 2 0 0 1 2 0 ；1 3首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 同 仁 医 院妇 产 科 1 0 0 7 3 0

4、 ；1 4中 国 医 科 大 学 附 属 盛 京 医 院 妇 产 科 ， 沈 阳 1 1 0 0 0 4 ；1 5电 子 科 技 大 学 医学 院 附 属 肿 瘤 医 院 四 川 省 肿 瘤 医 院 妇 瘤 科 ， 成 都 6 1 0 0 4 1通 信 作 者 ： 郎 景 和 ， E m a i l ： l a n g j h h o t m a i l . c o m【 摘 要 】 子 宫 颈 癌 是 可 以 预 防 的 。 实 施 对 目 标 人 群 H P V 疫 苗 的 接 种 、 子 宫 颈 癌 筛 查 ， 并 对 检 出的 高 级 别 子 宫 颈 上 皮 内 病 变 的 有 效 治

5、 疗 ， 可 以 消 除 子 宫 颈 癌 。 阴 道 镜 检 查 在 子 宫 颈 癌 筛 查 中 起 着 重要 作 用 ， 可 以 发 现 和 定 位 下 生 殖 道 病 变 ， 指 导 活 检 ， 并 制 订 管 理 策 略 ； 可 以 指 导 子 宫 颈 癌 前 病 变 的 治疗 ； 可 以 参 与 治 疗 后 的 随 访 。 规 范 、 安 全 和 准 确 的 阴 道 镜 检 查 ， 需 要 掌 握 阴 道 镜 检 查 的 适 应 证 、 操 作 流程 、 阴 道 镜 检 查 术 语 、 临 床 策 略 和 相 关 的 病 理 知 识 。 阴 道 镜 检 查 的 质 量 控 制 是 实

6、现 阴 道 镜 检 查 在 子 宫颈 癌 防 治 中 发 挥 其 最 大 价 值 的 保 障 。 中 国 医 师 协 会 妇 产 科 分 会 阴 道 镜 及 子 宫 颈 病 变 专 业 委 员 会（ C C N C ） ， 组 织 专 家 撰 写 了 本 共 识 ， 旨 在 为 全 国 广 大 妇 产 科 医 师 ， 尤 其 是 阴 道 镜 医 师 提 供 阴 道 镜 检 查 的规 范 、 临 床 管 理 和 专 家 指 导 。阴 道 镜 是 介 于 肉 眼 和 低 倍 显 微 镜 之 间 的 1 种内 窥 镜 ， 阴 道 镜 检 查 的 目 的 是 从 视 觉 上 全 面 观 察 下生 殖

7、道 的 上 皮 组 织 和 血 管 ， 引 导 阴 道 镜 检 查 医 师 在对 可 疑 病 变 进 行 活 检 的 同 时 作 出 诊 断 1 。 自 2 0 世纪 2 0 年 代 德 国 学 者 H a n s H i n s e l m a n n 首 次 报 道 阴 道镜 的 应 用 以 来 ， 经 过 近 1 个 世 纪 的 发 展 ， 阴 道 镜 检查 已 经 成 为 子 宫 颈 癌 防 治 三 阶 梯 程 序 “ 子 宫 颈癌 筛 查 阴 道 镜 检 查 组 织 学 诊 断 ” 中 的 重 要 环 节 。同 时 ， 阴 道 镜 检 查 在 下 生 殖 道 癌 前 病 变 的 治

8、疗 和 随访 中 都 具 有 不 可 替 代 的 重 要 作 用 。一 、 子 宫 颈 癌 筛 查子 宫 颈 癌 筛 查 是 通 过 最 大 限 度 地 对 目 标 人 群进 行 筛 查 ， 并 确 保 对 筛 查 结 果 异 常 者 进 行 相 应 的 转诊 和 随 访 ， 以 期 及 时 发 现 子 宫 颈 癌 前 病 变 和 子 宫 颈癌 。 中 华 预 防 医 学 会 妇 女 保 健 分 会 综 合 国 内 外 子宫 颈 癌 筛 查 的 最 新 进 展 和 我 国 国 情 ， 制 定 了 中 国子 宫 颈 癌 综 合 防 控 指 南 2 ， 用 于 指 导 我 国 的 子 宫颈 癌 筛

9、 查 。（ 一 ） 筛 查 方 法常 用 的 筛 查 方 法 包 括 子 宫 颈 细 胞 学 检 查 和 高危 型 H P V （ H R H P V ） 检 测 。1 . 细 胞 学 检 查 ： 细 胞 学 筛 查 结 果 的 准 确 率 受 取 专 家 共 识 D O I ： 1 0 . 3 7 6 0 / c m a . j . c n 1 1 2 1 4 1 - 2 0 2 0 0 3 2 0 - 0 0 2 4 0收 稿 日 期 2 0 2 0 - 0 3 - 2 0 本 文 编 辑 姚 红 萍引 用 本 文 ： 陈 飞 , 尤 志 学 , 隋 龙 , 等 . 阴 道 镜 应 用 的

10、 中 国 专 家 共 识 J . 中 华 妇 产 科 杂 志 , 2 0 2 0 , 5 5 ( 7 ) :4 4 3 - 4 4 9 . D O I : 1 0 . 3 7 6 0 / c m a . j . c n 1 1 2 1 4 1 - 2 0 2 0 0 3 2 0 - 0 0 2 4 0 . 4 4 3中 华 妇 产 科 杂 志 2 0 2 0 年 7 月 第 5 5 卷 第 7 期 C h i n J O b s t e t G y n e c o l , J u l y 2 0 2 0 , V o l . 5 5 , N o . 7样 和 判 读 等 多 因 素 的 制 约

11、， 其 检 测 子 宫 颈 上 皮 内 瘤变 （ c e r v i c a l i n t r a e p i t h e l i a l n e o p l a s i a ， C I N ） 级 及 以上 （ C I N +） 的 敏 感 度 为 5 3 % 8 1 % ， 特 异 度 9 0 % 3 。2 . H R H P V 检 测 ： H R H P V 检 测 已 成 为 子 宫 颈癌 筛 查 中 的 重 要 手 段 ， 其 检 测 C I N +的 敏 感 度 为9 0 % 9 7 % ， 特 异 度 为 8 5 % ， 阴 性 预 测 值 可 达 9 9 % ，同 时 有

12、更 好 的 可 重 复 性 3 。H R H P V 检 测 的 适 应 证 主 要 包 括 ：（ 1 ） 对 细 胞 学 检 查 结 果 为 未 明 确 诊 断 意 义 的 不典 型 鳞 状 上 皮 细 胞 （ a t y p i c a l s q u a m o u s c e l l o fu n d e t e r m i n e d s i g n i f i c a n c e ， A S C U S ） 的 妇 女 进 行 分流 ， 以 确 定 阴 道 镜 检 查 的 必 要 性 。（ 2 ） 与 细 胞 学 检 查 联 合 ， 用 于 3 0 岁 妇 女 的 子宫 颈 癌 联

13、 合 筛 查 。（ 3 ） 2 5 岁 妇 女 的 子 宫 颈 癌 初 筛 。（ 4 ） 用 于 高 级 别 子 宫 颈 上 皮 内 病 变 治 疗 后 的 随 访 。（ 二 ） 筛 查 结 果 的 管 理根 据 目 前 和 既 往 的 筛 查 结 果 ， 以 及 既 往 的 癌 前病 变 治 疗 史 ， 评 估 患 C I N 及 以 上 病 变 （ C I N +） 的风 险 ， 采 取 不 同 的 管 理 策 略 。 5 年 累 积 C I N +的 发生 风 险 0 . 1 5 % 时 ， 推 荐 筛 查 间 隔 时 间 为 5 年 的 基 于H P V 的 检 测 （ 包 括 H R

14、 H P V 检 测 或 H R H P V 与 细 胞学 检 查 联 合 筛 查 ） ； 发 生 风 险 为 0 . 1 5 % 0 . 5 5 % 时 ，筛 查 间 隔 时 间 为 3 年 ； 发 生 风 险 为 0 . 5 5 % 4 . 0 %时 ， 筛 查 间 隔 时 间 为 1 年 ； 发 生 风 险 4 . 0 % 时 ， 推 荐立 即 行 阴 道 镜 检 查 ； 发 生 风 险 6 0 % 时 ， 推 荐 立 即 治疗 ； 发 生 风 险 为 2 5 % 6 0 % 时 ， 立 即 阴 道 镜 检 查 或治 疗 均 可 接 受 4 。二 、 阴 道 镜 检 查 技 术阴 道 镜

15、 检 查 技 术 需 要 通 过 充 分 照 明 及 局 部 放大 实 现 对 下 生 殖 道 和 肛 周 区 域 上 皮 进 行 可 视 化 的诊 查 ， 可 以 识 别 肉 眼 不 可 见 的 组 织 学 改 变 。 在 阴 道镜 的 引 导 下 对 最 严 重 的 病 变 部 位 进 行 活 检 ， 可 发 现上 皮 内 病 变 和 癌 。1 . 阴 道 镜 检 查 的 主 要 指 征 5 7 ：（ 1 ） 异 常 或 不 确 定 的 子 宫 颈 癌 筛 查 结 果 。（ 2 ） 症 状 或 体 征 提 示 可 疑 子 宫 颈 癌 、 下 生 殖 道异 常 出 血 、 反 复 性 交 后

16、 出 血 或 不 明 原 因 的 阴 道 排 液 。（ 3 ） 下 生 殖 道 的 癌 前 病 变 治 疗 后 的 随 访 。2 . 阴 道 镜 检 查 的 禁 忌 证 ： 阴 道 镜 检 查 无 绝 对 禁忌 证 。 患 有 急 性 生 殖 道 感 染 时 应 在 纠 正 炎 症 后 再行 检 查 。 可 在 月 经 周 期 的 任 何 时 间 进 行 阴 道 镜 检查 ， 但 无 特 殊 情 况 不 建 议 在 月 经 期 进 行 。3 . 阴 道 镜 检 查 的 潜 在 危 害 ： 通 常 阴 道 镜 检 查 后出 现 严 重 出 血 或 感 染 的 风 险 很 低 ， 但 不 规 范

17、的 阴 道镜 检 查 可 对 患 者 心 理 和 生 理 产 生 潜 在 危 害 6 7 。 阴道 镜 检 查 过 程 中 的 创 伤 经 历 可 能 会 影 响 患 者 再 次接 受 子 宫 颈 癌 筛 查 的 依 从 性 ， 并 产 生 对 性 生 活 的 负面 影 响 。4 . 阴 道 镜 检 查 前 的 准 备 ：（ 1 ） 受 检 者 在 阴 道 镜 检 查 前 至 少 4 8 h 内 避 免 性生 活 、 阴 道 冲 洗 及 用 药 。 雌 激 素 水 平 下 降 导 致 下 生殖 道 上 皮 萎 缩 性 改 变 的 妇 女 ， 可 于 检 查 前 2 3 周 阴道 内 局 部 应

18、 用 雌 激 素 以 改 善 阴 道 镜 检 查 质 量 8 。（ 2 ） 应 全 面 收 集 受 检 者 的 病 史 ， 包 括 首 次 性 生活 年 龄 、 性 伴 侣 数 、 妊 娠 史 （ 如 果 阴 道 镜 检 查 时 处 于妊 娠 状 态 ， 需 确 定 孕 周 ） 、 避 孕 措 施 及 末 次 月 经 ； 有无 异 常 阴 道 流 血 、 排 液 和 性 交 后 出 血 史 ； 既 往 子 宫颈 癌 筛 查 史 、 筛 查 结 果 和 是 否 接 种 了 H P V 疫 苗 ； 既往 有 无 下 生 殖 道 的 癌 及 癌 前 病 变 病 史 、 有 无 免 疫 抑制 史 。（

19、 3 ） 向 受 检 者 说 明 阴 道 镜 检 查 的 目 的 、 方 法 和过 程 ， 同 时 签 署 知 情 同 意 书 。筛 查 结 果 异 常 及 阴 道 镜 检 查 给 受 检 者 带 来 的压 力 是 明 显 的 ， 检 查 者 及 护 理 人 员 的 同 情 心 是 对 受检 者 极 大 的 安 慰 。 在 记 录 个 人 信 息 时 需 保 护 隐 私 ，受 检 者 未 着 装 时 的 检 查 需 布 置 私 密 空 间 。5 . 阴 道 镜 检 查 所 需 的 设 施 ： 包 括 阴 道 镜 、 阴 道窥 器 、 长 卵 圆 钳 、 解 剖 镊 、 活 检 钳 、 子 宫

20、颈 管 内 刮 匙 、子 宫 颈 钳 、 棉 球 和 棉 签 ； 生 理 盐 水 、 3 % 5 % 醋 酸 、 复方 碘 溶 液 （ L u g o l s s o l u t i o n ） 及 装 有 4 % 中 性 甲 醛 溶液 的 容 器 等 。6 . 阴 道 镜 检 查 过 程 中 的 试 验 ：（ 1 ） 醋 酸 试 验 ： 在 阴 道 镜 检 查 中 ， 3 % 5 % 醋 酸溶 液 的 应 用 具 有 决 定 性 作 用 。 柱 状 上 皮 、 未 成 熟 化生 的 鳞 状 上 皮 、 上 皮 内 病 变 和 癌 等 ， 在 醋 酸 作 用 下可 出 现 白 色 变 化 ，

21、依 据 醋 酸 白 变 化 对 包 括 子 宫 颈 、阴 道 、 外 阴 及 肛 周 区 域 上 皮 的 生 理 性 和 病 理 性 变 化进 行 区 分 ， 并 对 病 变 上 皮 的 严 重 程 度 进 行 分 级 。 通常 病 变 程 度 越 重 ， 醋 酸 白 变 化 越 明 显 。（ 2 ） 复 方 碘 试 验 ： 复 方 碘 试 验 是 基 于 碘 和 糖 原的 相 互 作 用 所 产 生 的 颜 色 变 化 进 行 判 断 。 青 春 期后 的 原 始 鳞 状 上 皮 及 成 熟 的 化 生 上 皮 含 有 丰 富 的糖 原 ， 碘 染 后 呈 棕 褐 色 ； 绝 经 后 或 雌

22、 激 素 缺 乏 的 鳞状 上 皮 、 未 成 熟 化 生 的 鳞 状 上 皮 、 柱 状 上 皮 、 上 皮 内病 变 、 癌 及 炎 性 病 变 时 ， 碘 染 后 上 皮 不 着 色 或 呈 不同 程 度 的 黄 色 。复 方 碘 试 验 对 评 估 子 宫 颈 和 阴 道 病 变 的 严 重 4 4 4中 华 妇 产 科 杂 志 2 0 2 0 年 7 月 第 5 5 卷 第 7 期 C h i n J O b s t e t G y n e c o l , J u l y 2 0 2 0 , V o l . 5 5 , N o . 7程 度 具 有 重 要 的 辅 助 诊 断 作 用

23、 ， 有 助 于 检 出 可 能 被遗 漏 的 小 面 积 高 级 别 病 变 。 复 方 碘 试 验 为 可 选 步骤 ， 有 碘 过 敏 史 者 禁 用 。7 . 阴 道 镜 检 查 的 规 范 操 作 流 程 ：（ 1 ） 检 查 阴 道 镜 设 备 及 相 关 用 品 。（ 2 ） 签 署 知 情 同 意 书 。（ 3 ） 受 检 者 取 膀 胱 截 石 位 ， 在 对 外 阴 、 肛 周 区 域检 查 后 ， 置 入 大 小 合 适 的 窥 器 。（ 4 ） 观 察 阴 道 、 子 宫 颈 全 貌 。（ 5 ） 用 生 理 盐 水 湿 润 子 宫 颈 及 阴 道 上 皮 ， 清 除影

24、 响 观 察 的 黏 液 等 。（ 6 ） 醋 酸 试 验 ： 将 3 % 5 % 醋 酸 棉 球 完 全 覆 盖 在子 宫 颈 阴 道 部 及 穹 隆 ， 湿 敷 6 0 s 后 ， 从 低 倍 镜 到 高倍 镜 ， 系 统 检 查 子 宫 颈 及 阴 道 上 皮 呈 现 的 变 化 及 判断 转 化 区 类 型 。 、 型 转 化 区 可 借 助 子 宫 颈 管 扩张 器 或 其 他 器 具 观 察 转 化 区 上 界 。 检 查 阴 道 时 ， 缓慢 旋 转 窥 器 ， 使 阴 道 前 后 及 侧 壁 完 全 可 见 。 检 查 过程 中 如 有 需 要 ， 可 于 3 4 m i n

25、后 重 复 使 用 醋 酸 。（ 7 ） 必 要 时 可 辅 以 复 方 碘 试 验 。（ 8 ） 作 出 阴 道 镜 诊 断 。（ 9 ） 阴 道 镜 引 导 下 对 子 宫 颈 （ 或 阴 道 ） 异 常 区 域最 严 重 的 病 变 部 位 进 行 活 检 。 必 要 时 可 行 子 宫 颈管 搔 刮 术 （ 妊 娠 期 除 外 ） 。 不 同 部 位 的 取 材 应 分 别标 记 ， 并 放 入 4 % 中 性 甲 醛 溶 液 中 固 定 后 送 病 理 检 查 。（ 1 0 ） 止 血 ， 轻 柔 取 下 窥 器 。（ 1 1 ） 记 录 阴 道 镜 所 见 。 向 受 检 者 交

26、代 病 情 、 概述 管 理 计 划 、 复 诊 时 间 及 指 导 离 院 后 的 护 理 。8 . 阴 道 镜 检 查 的 报 告 包 括 ：（ 1 ） 阴 道 镜 检 查 指 征 。（ 2 ） 子 宫 颈 可 见 性 。（ 3 ） 鳞 柱 交 界 可 见 性 （ 一 般 指 新 鳞 柱 交 界 ） 。（ 4 ） 子 宫 颈 转 化 区 类 型 （ 包 括 、 、 型 ） 。（ 5 ） 阴 道 镜 图 像 特 征 的 描 述 （ 病 变 程 度 、 累 及 象限 和 病 变 边 界 的 可 见 性 ） 。（ 6 ） 阴 道 镜 的 诊 断 。（ 7 ） 记 录 阴 道 镜 下 活 检 的

27、部 位 、 数 目 及 是 否 行子 宫 颈 管 搔 刮 术 。（ 8 ） 至 少 保 存 1 4 张 典 型 的 阴 道 镜 图 像 。（ 9 ） 阴 道 镜 检 查 后 的 建 议 。9 . 阴 道 镜 术 语 ： 参 照 2 0 1 1 年 国 际 子 宫 颈 病 理与 阴 道 镜 联 盟 （ I n t e r n a t i o n a l F e d e r a t i o n f o r C e r v i c a lP a t h o l o g y a n d C o l p o s c o p y ， I F C P C ） 推 荐 的 子 宫 颈 的阴 道 镜 检 查 术

28、 语 和 阴 道 的 阴 道 镜 检 查 术 语 9 。 见表 1 ， 2 。1 0 . 影 响 阴 道 镜 检 查 准 确 性 的 相 关 因 素 ：（ 1 ） 受 检 者 的 年 龄 及 雌 激 素 水 平 。（ 2 ） 转 诊 阴 道 镜 检 查 时 子 宫 颈 细 胞 学 和H R H P V 型 别 的 检 查 结 果 。（ 3 ） 子 宫 颈 病 变 累 及 的 范 围 。（ 4 ） 子 宫 颈 癌 前 病 变 的 病 理 类 型 。（ 5 ） 阴 道 镜 检 查 的 充 分 性 。（ 6 ） 活 检 部 位 的 数 量 。（ 7 ） 阴 道 镜 医 师 的 经 验 和 操 作 流

29、 程 的 规 范 性 。三 、 阴 道 镜 检 查 后 的 管 理阴 道 镜 检 查 后 应 根 据 子 宫 颈 癌 筛 查 结 果 、 阴 道镜 诊 断 以 及 子 宫 颈 取 样 （ 活 检 或 子 宫 颈 管 搔 刮 ） 组织 的 病 理 检 查 结 果 综 合 分 析 后 制 定 决 策 ， 这 3 项 检查 结 果 严 重 程 度 的 一 致 性 应 在 1 个 级 别 以 内 ， 解 决不 一 致 结 果 的 措 施 应 包 括 对 细 胞 学 和 组 织 学 病 理检 查 结 果 复 核 以 及 再 次 阴 道 镜 检 查 ， 必 要 时 再 次 子宫 颈 取 样 。1 . 子

30、宫 颈 鳞 状 上 皮 内 病 变 的 分 类 及 管 理 ：（ 1 ） 分 类 ： 参 照 2 0 1 4 版 W H O 女 性 生 殖 系 统 肿瘤 分 类 1 0 中 的 子 宫 颈 病 变 二 级 分 类 法 ， C I N 属 于表 1 与 子 宫 颈 相 关 的 阴 道 镜 检 查 术 语 9 类 别总 体 评 估正 常 阴 道 镜 所 见异 常 阴 道 镜 所 见杂 类内 容阴 道 镜 检 查 充 分a或 不 充 分 ， 注 明 不 充 分 的 其 他 原 因 （ 如 炎 症 、 出 血 、 瘢 痕 等 ）鳞 柱 交 界 ： 完 全 可 见 、 部 分 可 见 和 不 可 见转

31、 化 区 类 型 ： 、 、 型原 始 鳞 状 上 皮 （ 成 熟 、 萎 缩 ） 、 柱 状 上 皮 、 异 位 、 化 生 鳞 状 上 皮 、 纳 氏 囊 肿 、 腺 开 口 隐 窝 、 妊 娠 期 蜕 膜 样 改 变病 变 部 位 ： 转 化 区 内 或 外 ， 并 以 时 钟 标 识 病 变 部 位病 变 大 小 ： 病 变 所 覆 盖 4 个 象 限 的 数 目 ， 病 变 所 占 子 宫 颈 的 百 分 比低 级 别 病 变 的 特 征 ： 细 镶 嵌 、 细 点 状 血 管 、 薄 醋 酸 白 上 皮 不 规 则 、 地 图 样 边 界高 级 别 病 变 的 特 征 ： 粗 镶

32、嵌 、 粗 点 状 血 管 、 边 界 锐 利 、 内 部 边 界 标 志 、 隆 起 标 志 、 厚 醋 酸 白 上 皮 、 醋 酸 白 出 现 速 度 快 、袖 口 状 腺 开 口 隐 窝非 特 异 性 ： 白 斑 、 糜 烂复 方 碘 溶 液 染 色 ： 染 色 或 不 染 色可 疑 癌 ： 非 典 型 血 管其 他 征 象 ： 脆 性 血 管 、 表 面 不 规 则 、 外 生 型 肿 瘤 、 坏 死 、 溃 疡先 天 性 转 化 区 、 湿 疣 、 息 肉 、 炎 症 、 狭 窄 、 先 天 性 异 常 、 治 疗 后 改 变 、 子 宫 内 膜 异 位 症注 ：a阴 道 镜 检 查

33、 充 分 是 指 检 查 区 域 完 全 、 充 分 暴 露 ， 包 括 观 察 到 完 整 的 转 化 区 和 病 变 4 4 5中 华 妇 产 科 杂 志 2 0 2 0 年 7 月 第 5 5 卷 第 7 期 C h i n J O b s t e t G y n e c o l , J u l y 2 0 2 0 , V o l . 5 5 , N o . 7低 级 别 鳞 状 上 皮 内 病 变 （ l o w g r a d e s q u a m o u si n t r a e p i t h e l i a l l e s i o n ， L S I L ） ， 标 注 为

34、L S I L （ C I N ） ；C I N 和 C I N 属 于 高 级 别 鳞 状 上 皮 内 病 变 （ h i g hg r a d e s q u a m o u s i n t r a e p i t h e l i a l l e s i o n ， H S I L ） ， 标 注 为H S I L （ C I N ） 和 H S I L （ C I N ） 。 鉴 于 H S I L （ C I N ）和 H S I L （ C I N ） 的 不 同 生 物 学 行 为 特 征 ， 年 龄 2 5 岁 的 H S I L （ C I N ） 有 更 高 的 病 变 消

35、退 率 ； 另 外 ，对 有 生 育 要 求 的 妇 女 ， 由 于 对 子 宫 颈 癌 前 病 变 的 治疗 有 增 加 不 良 妊 娠 结 局 的 风 险 1 1 1 2 ， 因 而 针 对 H S I L（ C I N ） 患 者 进 行 规 范 化 和 个 体 化 管 理 是 需 要 遵循 的 原 则 。（ 2 ） L S I L 的 管 理 ： L S I L （ C I N ） 的 自 然 逆 转 率 较高 ， 尤 其 是 年 轻 患 者 ， 进 展 到 H S I L （ C I N 或 C I N ）的 风 险 较 低 1 3 。 但 阴 道 镜 下 子 宫 颈 活 检 为 L

36、 S I L（ C I N ） 的 妇 女 中 ， 约 有 1 0 % H S I L （ C I N 或 C I N ）的 漏 诊 风 险 1 0 。 有 研 究 表 明 ， 子 宫 颈 活 检 为 L S I L（ C I N ） 而 细 胞 学 为 L S I L 或 H R- H P V 阳 性 的A S C U S 妇 女 ， 以 及 细 胞 学 为 H S I L 的 妇 女 ， 其 5 年 累积 C I N +的 发 生 风 险 分 别 为 3 . 8 % 和 1 5 . 0 % 1 4 。 细胞 学 为 不 典 型 鳞 状 上 皮 细 胞 、 不 除 外 高 度 病 变 的 不

37、典 型 鳞 状 上 皮 细 胞 （ a t y p i c a l s q u a m o u s c e l l s ， c a n n o te x c l u d e h i g h g r a d e s q u a m o u s i n t r a e p i t h e l i a l l e s i o n ，A S C H ） 、 H S I L 及 阴 道 镜 检 查 的 不 充 分 是 子 宫 颈 活检 为 L S I L （ C I N ） 的 妇 女 中 漏 检 H S I L （ C I N 或C I N ） 的 高 风 险 因 素 1 5 1 6 。 细 胞 学

38、为 H S I L 、 子 宫 颈活 检 为 L S I L （ C I N ） 的 妇 女 ， 可 行 子 宫 颈 诊 断 性切 除 术 或 1 年 后 行 H R H P V 检 测 和 阴 道 镜 检 查 ， 但后 者 必 须 满 足 阴 道 镜 检 查 充 分 ， 且 子 宫 颈 管 搔 刮 的组 织 学 结 果 H S I L （ C I N ） 。 细 胞 学 为 A S C H 、 子宫 颈 活 检 为 L S I L （ C I N ） ， 当 阴 道 镜 检 查 充 分 ， 子宫 颈 管 搔 刮 的 组 织 学 结 果 H S I L （ C I N ） 时 ， 推 荐1 年

39、 后 行 H R H P V 检 测 ， 不 推 荐 行 子 宫 颈 诊 断 性 切除 术 。 细 胞 学 结 果 为 无 上 皮 内 病 变 或 恶 性 病 变（ n e g a t i v e f o r i n t r a e p i t h e l i a l l e s i o n a n d m a l i g n a n c y ，N I L M ） 、 A S C U S 且 H R H P V 阳 性 、 L S I L ， 而 子 宫 颈 活检 为 L S I L （ C I N ） 的 妇 女 ， 推 荐 随 访 观 察 。对 于 年 龄 2 5 岁 、 细 胞 学 为

40、A S C H 和 H S I L 而子 宫 颈 活 检 为 L S I L （ C I N ） 、 阴 道 镜 检 查 充 分 、 子宫 颈 管 搔 刮 H S I L （ C I N ） 的 妇 女 ， 推 荐 随 访 观 察 。当 阴 道 镜 检 查 不 充 分 ， 推 荐 行 子 宫 颈 诊 断 性 切除 术 。（ 3 ） 非 妊 娠 期 H S I L 的 管 理 ： 非 妊 娠 期 H S I L（ C I N 或 C I N ） ， 优 先 选 择 子 宫 颈 切 除 性 手 术 治疗 方 式 ， 包 括 子 宫 颈 环 形 电 极 切 除 术 （ L E E P ） 或 子宫

41、颈 冷 刀 锥 切 术 （ C K C ） 。 对 于 年 龄 2 5 岁 、 H S I L（ C I N ） 的 妇 女 ， 推 荐 行 子 宫 颈 切 除 性 手 术 ； H S I L（ C I N ） ， 优 先 选 择 随 访 观 察 ； H S I L （ C I N ） 和 H S I L（ C I N ） 无 法 区 分 时 ， 观 察 和 治 疗 都 是 可 接 受 的 。对 于 年 龄 2 5 岁 、 H S I L （ C I N ） 的 妇 女 ， 在 阴 道 镜 检查 充 分 、 子 宫 颈 管 搔 刮 H S I L （ C I N ） 时 ， 可 接 受 随访

42、观 察 。2 . 子 宫 颈 原 位 腺 癌 的 管 理 ： 子 宫 颈 原 位 腺 癌（ a d e n o c a r c i n o m a i n s i t u o f c e r v i x ， A I S ） 是 子 宫 颈 腺癌 的 前 驱 病 变 ， 子 宫 颈 活 检 为 A I S 时 ， 大 约 1 5 % 与子 宫 颈 腺 癌 共 存 ， 阴 道 镜 下 很 难 区 分 和 判 定 。 因此 ， 应 实 施 子 宫 颈 切 除 性 手 术 ， 以 排 除 子 宫 颈 腺 癌 。6 . 5 % 1 5 . 0 % 的 A I S 在 子 宫 颈 管 内 的 病 灶 具

43、有 不 连续 性 、 多 中 心 性 的 特 点 1 7 ， 因 此 ， 子 宫 颈 切 除 性 手 术的 标 本 切 缘 阴 性 者 仍 有 病 变 残 留 的 风 险 。 对 于 切缘 阴 性 的 A I S ， 优 先 选 择 子 宫 全 切 除 术 ； 育 龄 期 妇女 ， 有 生 育 需 求 ， 并 能 够 遵 守 监 测 建 议 ， 可 接 受 保 留生 育 功 能 的 管 理 。 对 于 切 缘 阳 性 的 A I S ， 优 先 选 择子 宫 颈 的 再 次 切 除 性 手 术 以 取 得 切 缘 阴 性 ， 如 果 仍不 能 达 到 阴 性 切 缘 ， 则 不 推 荐 保 留

44、 生 育 功 能 的 管 理 。3 . 妊 娠 期 高 级 别 子 宫 颈 上 皮 内 病 变 的 管 理 ： 妊娠 期 阴 道 镜 检 查 旨 在 识 别 和 排 除 子 宫 颈 癌 。 尽 管妊 娠 期 子 宫 颈 活 检 为 H S I L （ C I N 或 C I N ） 者 不 能完 全 排 除 子 宫 颈 癌 ， 但 推 迟 妊 娠 期 发 现 的 早 期 子 宫颈 癌 的 治 疗 直 到 胎 儿 成 熟 ， 与 立 即 接 受 标 准 治 疗 方式 相 比 ， 并 没 有 降 低 子 宫 颈 癌 患 者 的 生 存 率 1 8 。 妊娠 期 阴 道 镜 检 查 发 现 H S

45、I L （ C I N 或 C I N ） ， 优 先选 择 每 1 2 周 或 2 4 周 的 阴 道 镜 检 查 和 实 验 室 检 查（ 细 胞 学 检 查 及 依 据 年 龄 的 H R H P V 检 测 ） ， 一 旦 发现 可 疑 子 宫 颈 癌 或 病 变 进 展 时 可 以 接 受 重 复 活 检 。妊 娠 期 子 宫 颈 活 检 发 现 的 A I S 的 管 理 与 H S I L表 2 与 阴 道 相 关 的 阴 道 镜 检 查 术 语 9 类 别总 体 评 估正 常 阴 道 镜所 见异 常 阴 道 镜所 见杂 类内 容阴 道 镜 检 查 充 分 或 不 充 分 ， 不

46、 充 分 者 注 明 原 因（ 炎 症 、 出 血 、 瘢 痕 等 ）鳞 柱 上 皮 ： 成 熟 、 萎 缩病 变 部 位 ： 阴 道 上 1 / 3 或 下 2 / 3 ， 前 壁 、 后 壁 、侧 壁 （ 右 或 左 ）低 级 别 病 变 的 特 征 ： 薄 醋 酸 白 上 皮 、 细 点 状血 管 、 细 镶 嵌高 级 别 病 变 的 特 征 ： 厚 醋 酸 白 上 皮 、 粗 点 状血 管 、 粗 镶 嵌可 疑 癌 ： 非 典 型 血 管其 他 征 象 ： 脆 性 血 管 、 表 面 不 规 则 、 外 生 型 肿 瘤 、坏 死 、 溃 疡非 特 异 性 ： 柱 状 上 皮 、 复 方

47、 碘 溶 液 染 色 （ 染 色 或不 染 色 ） 、 白 斑糜 烂 （ 创 伤 造 成 ） 、 湿 疣 、 息 肉 、 囊 肿 、 子 宫 内 膜异 位 症 、 炎 症 、 阴 道 狭 窄（ C I N 或 C I N ） 相 似 ， 在 缺 乏 子 宫 颈 癌 的 证 据 时不 推 荐 行 子 宫 颈 切 除 性 手 术 。四 、 子 宫 颈 癌 前 病 变 治 疗 后 的 阴 道 镜 检 查C I N +经 子 宫 颈 切 除 性 手 术 后 切 缘 阳 性 者 ， 病变 残 留 或 复 发 的 风 险 是 切 缘 阴 性 者 的 4 . 5 倍 ， 发 生子 宫 颈 癌 的 风 险 是

48、 普 通 人 群 的 2 5 倍 ， 发 生 阴 道 上皮 内 病 变 甚 至 阴 道 癌 的 风 险 也 升 高 1 9 2 0 。 有 研 究表 明 ， H S I L （ C I N 或 C I N ） 患 者 L E E P 术 后 6 个 月细 胞 学 与 H R H P V 联 合 筛 查 均 正 常 者 ， 病 变 残 留 的风 险 仅 为 0 . 9 % ， 建 议 1 2 个 月 后 随 访 ； 细 胞 学 为 A S C U S 、H R H P V 阳 性 者 ， 病 变 残 留 的 风 险 高 达 9 . 6 % ， 应 转诊 阴 道 镜 检 查 ； 细 胞 学 A S

49、 C U S 而 H R H P V 阴 性 ， 或细 胞 学 为 N I L M 而 非 H P V 1 6 、 1 8 型 阳 性 者 ， 可 在 随后 6 1 2 个 月 行 细 胞 学 与 H R H P V 联 合 筛 查 2 1 2 2 。子 宫 颈 病 变 治 疗 后 ， 子 宫 颈 的 质 地 硬 滑 ， 为 使活 检 取 得 成 功 ， 需 要 子 宫 颈 钳 钳 夹 固 定 ； 有 子 宫 颈管 狭 窄 或 闭 锁 者 ， 在 进 行 子 宫 颈 管 搔 刮 前 ， 可 用 小号 子 宫 颈 扩 张 棒 进 行 扩 张 。五 、 阴 道 镜 检 查 的 质 量 控 制阴 道

50、 镜 检 查 的 质 量 保 障 及 质 量 控 制 的 内 容 包括 对 阴 道 镜 专 业 人 员 的 要 求 、 检 查 环 境 和 设 备 、 操作 流 程 等 多 方 面 。（ 一 ） 对 阴 道 镜 专 业 人 员 的 要 求 1 9 ， 2 3 2 5 1 . 具 有 执 业 医 师 资 格 。2 . 从 事 妇 产 科 临 床 工 作 3 年 及 以 上 。3 . 具 有 1 年 以 上 从 事 阴 道 镜 专 业 技 术 工 作 的实 践 经 验 （ 子 宫 颈 癌 筛 查 结 果 异 常 的 新 诊 断 病 例 不少 于 1 0 0 例 / 年 ） 。4 . 接 受 至 少