慢性肺源性心脏病基层诊疗指南(2018年)

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1、中华全科医师杂志 2018 年 12 月第 17 卷第 12 期 Chin J Gen Pract ， December 2018 , Vol . 17 , No . 12 959 基层常见疾病诊疗指南 慢性肺源性心脏病基层诊疗指南 （ 2018 年 ）中 华 医 学 会 中 华 医 学 会 杂 志 社 中 华 医 学 会 全 科 医 学 分 会 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学分 会 肺 栓 塞 与 肺 血 管 病 学 组 中 华 医 学 会 中 华 全 科 医 师 杂 志 编 辑 委 员 会 呼 吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组通 信 作 者 ： 王 辰 ， 1 0 0 7 3 0 中

2、国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 ， E m a i l ： w a n g c h e n 6 6 3 6 1 6 3 . com ；杨汀 ， 100029 北京 ， 中日友好医院呼吸与危重症医学科 ， Email : dryangtingqq . comDOI : 10 . 3760/cma . j . issn . 1671 7368. 2018 . 12. 002Guideline for primary care of chronic cor pulmonale ( 2018 ) Chinese Medical Association , ChineseMedica

3、l Journals Publishing House , Chinese Society of General Practice , Pulmonary Embolism andPulmonary Vascular Diseases Group of Chinese Thoracic Society , Editorial Board of Chinese Journal ofGeneral Practitioners of Chinese Medical Association , Expert Group of Guidelines for Primary Care ofRespirat

4、ory System DiseasesCorresponding author : Wang Chen , Chinese Academy of Medical Sciences , Beijing Union Medical College ,Beijing 100730, China , Email ： w a n g c h e n 6 6 3 6 1 6 3 . com ； Yang Ting , Department of Pulmonary and CriticalCare Medicine , ChinaJapan Friendship Hospital , Beijing 10

5、0029, China , Email ： dryangtingqq . com【 关键词 】 指南 ； 肺心病一、 概述（ 一 ） 定义肺 源 性 心 脏 病 （ cor pulmonale ） 简 称 肺 心 病 ， 是由 于 呼 吸 系 统 疾 病 （ 包 括 支 气 管 肺 组 织 、 胸 廓 或 肺血 管 病 变 ） 导 致 右 心 室 结 构 和 / 或 功 能 改 变 的 疾 病 ，肺血管阻力增加和肺动脉高压是其中的关键环节 。（ 二 ） 分类根 据 起 病 缓 急 和 病 程 长 短 ， 可 分 为 急 性 肺 心 病和 慢 性 肺 心 病 两 类 。 急 性 肺 心 病 主

6、要 见 于 急 性 肺栓 塞 ， 其 处 理 主 要 是 针 对 急 性 肺 栓 塞 的 治 疗 ， 本 指南主要针对慢性肺心病 。（ 三 ） 流行病学慢 性 肺 心 病 是 我 国 呼 吸 系 统 的 一 种 常 见 病 ， 多继 发 于 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 （ 慢 阻 肺 ） 、 间 质 性 肺 疾 病等 。 我 国 在 20 世 纪 70 年 代 的 普 查 结 果 表 明 ， 14岁 人 群 慢 性 肺 心 病 的 患 病 率 为 4 . 8 1 。 1992 年 在北 京 、 湖 北 、 辽 宁 农 村 调 查 102 230 例 居 民 的 慢 性 肺心 病 患 病 率

7、 为 4. 4 ， 其 中 15 岁 人 群 的 患 病 率 为6. 7 2 。 慢 性 肺 心 病 的 患 病 率 存 在 地 区 差 异 ， 北 方地 区 患 病 率 高 于 南 方 地 区 ， 农 村 患 病 率 高 于 城 市 ，并 随 年 龄 增 加 而 增 高 。 吸 烟 者 比 不 吸 烟 者 患 病 率明 显 增 多 ， 男 女 无 明 显 差 异 。 冬 、 春 季 节 和 气 候 骤然变化时 ， 易出现急性加重 2 。二、 病因学分析（ 一 ） 病因1. 支 气 管 、 肺 疾 病 ： 包 括 慢 阻 肺 、 支 气 管 哮 喘 、支气管扩张 、 肺结核 、 间质性肺疾病等

8、 。2. 肺 血 管 疾 病 ： 原 发 于 肺 血 管 的 病 变 ， 包 括 特发 性 肺 动 脉 高 压 、 慢 性 血 栓 栓 塞 性 肺 动 脉 高 压 等 均可 引 起 肺 血 管 阻 力 增 加 、 肺 动 脉 压 升 高 和 右 心 室 负荷加重 ， 发展为慢性肺心病 。3. 胸 廓 运 动 障 碍 性 疾 病 ： 较 少 见 ， 严 重 胸 廓 或脊 椎 畸 形 以 及 神 经 肌 肉 疾 患 均 可 引 起 胸 廓 活 动 受限 、 肺 受 压 、 支 气 管 扭 曲 或 变 形 ， 导 致 肺 功 能 及 肺 血管受损 ， 继发肺动脉压力升高 ， 产生肺心病 。4. 其

9、他 ： 原 发 性 肺 泡 通 气 不 足 、 睡 眠 呼 吸 暂 停低 通 气 综 合 征 等 可 产 生 低 氧 血 症 ， 引 起 肺 血 管 收缩， 导致肺动脉高压 ， 发展成慢性肺心病 。（ 二 ） 发病机制从 病 理 生 理 学 角 度 ， 肺 心 病 的 发 生 与 疾 病 演 变过程可大致分为以下关联过程 ：1. 肺 动 脉 高 压 是 使 右 心 室 后 负 荷 增 加 ， 从 而 使右心室做功增加的始动环节 。2. 右 心 室 为 维 持 在 后 负 荷 增 加 情 况 下 的 正 常心 输 出 量 和 心 室 充 盈 压 而 产 生 代 偿 反 应 ， 即 发 生 右心室

10、肥厚 。 960 中华全科医师杂志 2018 年 12 月第 17 卷第 12 期 Chin J Gen Pract ， December 2018 , Vol . 17 , No . 123. 发 生 肥 厚 的 右 心 室 对 肺 动 脉 高 压 的 代 偿 能力 超 过 极 限 ， 则 出 现 右 心 功 能 衰 竭 ， 这 种 右 心 功 能衰 竭 可 在 某 些 诱 因 下 间 断 发 作 。 因 此 可 以 看 出 ， 肺动 脉 高 压 是 肺 心 病 的 始 动 和 核 心 环 节 ， 不 同 疾 病 所致肺动脉高压的机制不完全一样 3 。在 慢 性 肺 病 中 ， 肺 动 脉

11、高 压 是 由 肺 血 管 阻 力 增加 所 引 起 ， 导 致 肺 血 管 阻 力 增 加 的 因 素 较 多 ， 但 最根 本 的 原 因 是 肺 泡 内 低 氧 。 肺 泡 低 氧 所 致 肺 动 脉高 压 的 产 生 有 两 种 不 同 的 机 制 ： 急 性 低 氧 导 致 肺 血管 收 缩 和 慢 性 长 期 低 氧 引 起 肺 血 管 床 结 构 改 变 ， 即肺 血 管 重 构 （ pulmonary vascular remodelling ） ， 即 小肺 动 脉 肌 层 平 滑 肌 肥 厚 ， 无 肌 层 肺 动 脉 壁 肌 性 化 和内 膜 纤 维 化 。 肺 血 管

12、的 重 构 可 以 导 致 肺 血 管 阻 力升 高 ， 进 而 肺 动 脉 压 力 增 高 。 如 慢 阻 肺 患 者 存 在 明显 的 肺 血 管 重 构 ， 肺 动 脉 管 壁 厚 度 占 血 管 外 径 百 分比 明 显 增 加 ， 并 与 运 动 后 肺 动 脉 压 力 显 著 相 关 ， 表明 肺 动 脉 重 构 明 显 限 制 了 肺 动 脉 的 扩 张 能 力 ， 在 肺动脉高压中发挥了重要的作用 4 。缺 氧 使 平 滑 肌 细 胞 膜 对 Ca2 +的 通 透 性 增 加 ， 细胞 内 Ca2 +含 量 增 高 ， 肌 肉 兴 奋 收 缩 偶 联 效 应 增 强 ，直 接

13、使 肺 血 管 平 滑 肌 收 缩 。 低 氧 性 肺 血 管 重 构 的发 生 机 制 仍 有 待 进 一 步 明 确 ， 其 中 低 氧 后 内 皮 细 胞的 功 能 失 调 ， 使 内 皮 细 胞 依 赖 性 舒 张 因 子 和 收 缩 因子 分 泌 失 衡 可 能 是 主 要 的 原 因 。 肺 血 管 内 皮 细 胞在 低 氧 性 肺 血 管 收 缩 反 应 中 具 有 重 要 的 双 重 调 节作 用 ， 一 方 面 产 生 和 释 放 血 管 内 皮 舒 张 因 子（ EDRF ） 和 扩 血 管 物 质 如 前 列 环 素 （ PGI2） ， 另 一 方面 ， 肺 血 管 内

14、皮 细 胞 也 可 产 生 内 皮 依 赖 性 收 缩 因 子如 内 皮 素 1 （ endothelin 1 , ET 1 ） 。 在 缺 氧 的 情 况下 ， 血 管 内 皮 细 胞 受 损 ， PGI2和 EDRF 合 成 释 放 减少 ； 同 时 血 管 内 皮 细 胞 释 放 ET 1 增 多 ， 而 肺 脏 本 身的 病 变 又 导 致 其 对 ET 1 的 灭 活 能 力 下 降 ， 二 者 之间 的 不 平 衡 导 致 了 肺 血 管 产 生 收 缩 反 应 。 另 外 ，ET 1 与 肺 血 管 重 构 有 密 切 的 关 系 ， 其 不 仅 可 直 接作 用 于 肺 血 管

15、 平 滑 肌 细 胞 ， 使 血 管 收 缩 ， 而 且 可 作为 一 种 强 烈 的 促 进 细 胞 增 殖 的 启 动 生 长 因 子 及 促生 长 因 子 ， 使 肺 血 管 平 滑 肌 细 胞 增 生 ， 造 成 血 管 壁肌层肥厚 ， 管腔狭窄 5 7 。解 剖 因 素 如 肺 气 肿 、 纤 维 化 或 者 肺 血 管 床 减 少或 肺 动 脉 和 肺 的 毛 细 血 管 受 压 也 是 肺 动 脉 高 压 的重 要 原 因 。 另 外 ， 其 他 功 能 性 的 因 素 ， 如 高 碳 酸 血症 和 红 细 胞 增 多 症 所 致 血 液 黏 度 增 加 等 ， 也 可 导 致肺

16、 血 管 阻 力 增 加 ， 同 时 血 液 黏 度 增 加 易 继 发 肺 动 脉原 位 血 栓 形 成 ， 尸 检 发 现 ， 部 分 慢 性 肺 心 病 急 性 加重 期 患 者 存 在 多 发 性 肺 微 小 动 脉 原 位 血 栓 形 成 ， 引起肺血管阻力增加 ， 加重肺动脉高压 8 。肺 动 脉 高 压 增 加 了 右 心 室 的 做 功 ， 逐 渐 发 生 右心 室 肥 厚 。 肺 动 脉 高 压 早 期 ， 右 心 室 尚 可 代 偿 ， 随着 病 情 进 展 ， 超 过 右 心 室 的 代 偿 能 力 ， 从 而 导 致 右心 室 扩 张 。 超 过 代 偿 极 限 后 则

17、 会 出 现 右 心 衰 竭 。由 于 个 体 差 异 ， 从 出 现 肺 动 脉 高 压 到 产 生 右 心 衰 竭之 间 的 间 期 有 所 不 同 ， 缺 氧 、 反 复 感 染 、 细 菌 毒 素 对心 肌 的 作 用 、 酸 碱 失 衡 、 电 解 质 紊 乱 、 心 电 生 理 紊 乱等均可加重心肌受损 ， 促进右心衰竭的发生 。慢 性 肺 心 病 除 右 心 改 变 外 （ 右 心 室 、 右 心 房 均增 大 肥 厚 ） ， 严 重 的 右 心 结 构 和 / 或 功 能 异 常 可 导 致左 心 室 受 压 ， 同 时 由 于 缺 氧 、 高 碳 酸 血 症 、 酸 中 毒

18、等因素 ， 影响左心功能 。三、 识别 、 诊断与转诊（ 一 ） 诊断步骤可根据以下诊断思路识别肺心病 ：1. 病 史 ： 慢 性 咳 嗽 、 咳 痰 、 喘 息 等 呼 吸 系 统 疾 病病 史 （ 原 发 于 肺 血 管 的 疾 病 如 特 发 性 肺 动 脉 高 压 、栓塞性肺动脉高压等可无相应病史 ） 。2. 主要症状 ： 活动后呼吸困难 。3. 主 要 阳 性 体 征 ： 颈 静 脉 充 盈 或 怒 张 、 听 诊 肺动 脉 瓣 区 第 二 心 音 （ P2） 亢 进 、 下 肢 水 肿 或 有 腹 水 。注意 ： 轻症患者体征可不明显 。4. 辅 助 检 查 如 心 电 图 、 X

19、 线 胸 片 、 超 声 心 动 图等可提示诊断肺心病 。（ 二 ） 诊断方法1. 临床表现 ：（ 1 ） 危 险 因 素 ： 有 慢 性 支 气 管 肺 部 疾 病 、 肺 血 管疾 病 、 胸 廓 畸 形 等 病 变 病 史 的 患 者 均 存 在 发 生 肺 心病 的 风 险 ， 需 要 定 期 评 估 ， 以 早 期 发 现 和 处 理 肺 心 病 。（ 2 ） 症 状 ： 本 病 发 展 缓 慢 ， 临 床 上 除 原 有 支 气 管 、肺 和 胸 廓 疾 病 的 各 种 症 状 和 体 征 外 ， 主 要 是 逐 步 出现 肺 、 心 功 能 障 碍 以 及 其 他 脏 器 功 能

20、 损 害 的 表 现 。活 动 后 呼 吸 困 难 、 乏 力 和 劳 动 耐 力 下 降 是 最 主要 的 症 状 ， 其 他 症 状 包 括 心 悸 、 食 欲 不 振 、 腹 胀 、 恶心 等 。 随 着 病 情 进 展 ， 上 述 症 状 逐 渐 加 重 。 感 染 也可使上述症状加重 。（ 3 ） 查 体 ： 除 原 发 肺 脏 疾 病 体 征 ， 如 肺 气 肿 体 征 ，干 、 湿 性 啰 音 等 ， 肺 心 病 可 表 现 为 P2A2， 三 尖 瓣 区 可出 现 收 缩 期 杂 音 或 剑 突 下 心 脏 搏 动 增 强 ， 颈 静 脉 充盈 甚 至 怒 张 ， 肝 颈 静

21、脉 回 流 征 阳 性 ， 下 肢 甚 至 躯 干 水肿 ， 严 重 心 力 衰 竭 时 出 现 腹 腔 积 液 、 胸 腔 积 液 。2. 辅助检查 ：中华全科医师杂志 2018 年 12 月第 17 卷第 12 期 Chin J Gen Pract ， December 2018 , Vol . 17 , No . 12 961 （ 1 ） X 线 胸 片 ： 除 肺 、 胸 基 础 疾 病 及 可 能 存 在 的急 性 肺 部 感 染 表 现 外 ， 常 见 表 现 为 肺 动 脉 高 压 和 右心 增 大 ， 包 括 ： 右 下 肺 动 脉 干 扩 张 ， 其 横 径 15 mm ；

22、肺 动 脉 段 明 显 突 出 ； 中 心 肺 动 脉 扩 张 和 外周分支纤细 ， 形成 “ 残根 ” 征 ； 右心室增大 。（ 2 ） 心 电 图 检 查 ： 表 现 为 电 轴 右 偏 ， 额 面 平 均 电轴 + 90 ； 顺 钟 向 转 位 ， V1导 联 R / S 1 ， V5导 联 R / S 1 ， R V1+ S V5 1 . 0 5 m V ； a V R 导 联 R / S 或 R / Q 1 ；V1 V3导 联 呈 QS、 Qr 或 qr ， V1V3导 联 ST 段 压 低或 T 波倒置 ； 肺型 P 波等 。（ 3 ） 超 声 心 动 图 检 查 ： 超 声 心

23、动 图 是 无 创 评 估心 脏 结 构 和 功 能 的 重 要 方 法 ， 应 用 伯 努 利 方 程 可 以计 算 出 三 尖 瓣 反 流 压 力 阶 差 。 假 设 右 心 房 压 力 为5 mmHg （ 1 mmHg= 0. 133 kPa ） ， 即 可 计 算 出 右 心 室收 缩 压 （ 右 心 房 压 + 三 尖 瓣 反 流 压 差 ） ， 右 心 室 收 缩压 即 等 于 肺 动 脉 收 缩 压 。 也 可 以 通 过 肺 动 脉 和 右心 室 之 间 的 舒 张 末 期 压 力 阶 差 加 上 右 心 房 压 来 估测 肺 动 脉 舒 张 压 。 脉 冲 超 声 多 普 勒

24、 也 可 以 通 过 流速 的 测 量 来 间 接 估 测 肺 动 脉 收 缩 压 。 二 维 超 声 心动 图 可 以 测 量 右 心 室 的 大 小 和 右 心 室 壁 的 厚 度 ， 用于 评 价 是 否 存 在 右 心 室 肥 厚 和 / 或 扩 张 。 慢 性 肺 心病的超声心动图表现包括 ：右心室流出道内径 30 mm 。右心室内径 20 mm 。 右 心 室 前 壁 厚 度 5 mm 或 前 壁 搏 动 幅 度增强 。左 、 右心室内径比值 1 . 4 。 肺 动 脉 瓣 曲 线 出 现 肺 动 脉 高 压 征 象 （ a 波 低平或 30 mm ， 或 主 肺 动脉 内 径 与

25、 升 主 动 脉 内 径 之 比 1 ， 提 示 有 肺 动 脉 高 压 。 右 心 室 测 量 ： MRI 软 组 织 对 比 度 高 ， 无 论 自 旋回 波 还 是 快 速 成 像 技 术 ， 都 能 分 辨 高 信 号 的 心 内 膜和 脂 肪 衬 托 下 的 心 外 膜 以 及 灰 色 中 等 信 号 的 心 肌 组织 ， 故 MRI 测 量 室 壁 厚 度 准 确 可 靠 。 正 常 人 舒 张 末期 右 心 室 壁 厚 度 一 般 4 mm 。 另 外 ， MRI 还 可 以 测量 右 心 房 室 腔 内 径 ， 正 常 人 舒 张 末 期 右 心 室 三 尖 瓣口 下 5 mm

26、 处 ， 短 轴 径 一 般 40 mm ， 而 右 心 房 前 后径 30 mm 。 肺 心 病 时 ， 上 述 指 标 超 过 正 常 标 准 。 右 心 室 功 能 检 查 ： MRI 测 量 右 心 室 收 缩 和 舒张 功 能 方 法 简 单 ， 只 需 将 连 续 扫 描 所 包 含 的 全 部 体素相加即可精确算出心腔的体积 。（ 三 ） 诊断标准与诊断流程诊断标准包括 ：1. 患 者 有 慢 阻 肺 或 慢 性 支 气 管 炎 、 肺 气 肿 病 史或 其 他 胸 肺 疾 病 病 史 （ 原 发 于 肺 血 管 的 疾 病 如 特 发性 肺 动 脉 高 压 、 栓 塞 性 肺

27、动 脉 高 压 等 可 无 相 应病史 ） 。2. 存 在 活 动 后 呼 吸 困 难 、 乏 力 和 劳 动 耐 力下降 。3. 出 现 肺 动 脉 压 增 高 、 右 心 室 增 大 或 右 心 功 能不 全 的 征 象 ， 如 颈 静 脉 怒 张 、 P2A2、 剑 突 下 心 脏 搏动 增 强 、 肝 大 压 痛 、 肝 颈 静 脉 回 流 征 阳 性 、 下 肢 水肿等 。4. 心电图 、 X 线胸片有提示肺心病的征象 。5. 超 声 心 动 图 有 肺 动 脉 增 宽 和 右 心 增 大 、 肥 厚的征象 。符 合 1 4 条 中 的 任 一 条 加 上 第 5 条 ， 并 除 外

28、 其他 疾 病 所 致 右 心 改 变 （ 如 风 湿 性 心 脏 病 、 心 肌 病 、 先天性心脏病 ） 即可诊断为慢性肺心病 。慢性肺心病的诊断流程见图 1 。（ 四 ） 鉴别诊断1. 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 （ 冠 心 病 ） ： 慢 性肺 心 病 与 冠 心 病 均 多 见 于 老 年 人 ， 而 且 常 有 两 病 共存 。 冠 心 病 多 有 典 型 的 心 绞 痛 、 心 肌 梗 死 病 史 或 心电 图 表 现 ， 若 有 左 心 衰 竭 的 发 作 史 、 原 发 性 高 血 压 、 高脂 血 症 、 糖 尿 病 史 ， 则 更 有 助 鉴 别 。

29、体 检 、 X 线 胸 片 、心脏超声筛查有无慢性肺源性心脏病的征象不 诊 断 慢 性 肺 源 性心 脏 病有 无 导 致 右 心 变 化 的 其 他 疾 病 （ 风 湿 性心脏病 、 心肌病 、 先天性心脏病 ）确诊慢性肺源性心脏病 不诊断慢性肺源性心脏病无 有无 有症状 、 体征 、 病史 、 心电图或 X 线胸片提示慢性肺源性心脏病图 1 慢性 肺源性心脏病诊断流程图 962 中华全科医师杂志 2018 年 12 月第 17 卷第 12 期 Chin J Gen Pract ， December 2018 , Vol . 17 , No . 12心 电 图 、 超 声 心 动 图 检 查

30、 呈 左 心 室 肥 厚 为 主 的 征 象 ，冠 状 动 脉 造 影 提 示 冠 状 动 脉 狭 窄 可 资 鉴 别 。 慢 性 肺心 病 合 并 冠 心 病 时 鉴 别 有 较 多 困 难 ， 应 详 细 询 问 病史 ， 并 结 合 体 格 检 查 和 有 关 心 、 肺 功 能 检 查 加 以 鉴 别 。2. 风 湿 性 心 脏 病 （ 风 心 病 ） ： 风 心 病 二 尖 瓣 狭 窄会 导 致 肺 动 脉 高 压 及 右 心 衰 竭 ， 需 要 与 肺 心 病 鉴别 。 前 者 往 往 有 风 湿 性 关 节 炎 和 心 肌 炎 病 史 ， 其 瓣膜 如 二 尖 瓣 、 主 动 脉

31、 瓣 常 有 病 变 ， X 线 胸 片 、 心 电图 、 超声心动图有特殊表现 。3. 原 发 性 心 肌 病 ： 多 为 全 心 增 大 ， 无 慢 性 支 气管 、 肺疾病史 ， 无肺动脉高压的 X 线胸片表现等 。（ 五 ） 基层医疗机构转诊指征1. 紧 急 转 诊 ： 对 于 慢 性 肺 心 病 患 者 ， 以 下 情 况建议紧急转诊至上级医院 ：（ 1 ） 高 度 怀 疑 为 急 性 肺 栓 塞 导 致 的 急 性 加 重 ，社区无条件诊治 。（ 2 ） 患 者 意 识 状 态 改 变 ， 如 出 现 嗜 睡 、 谵 妄 或昏迷 。（ 3 ） 无 法 纠 正 的 呼 吸 衰 竭 ，

32、 如 经 皮 血 氧 饱 和 度（ SpO2） 90 % ， 或呼吸困难持续不缓解 。（ 4 ） 持 续 性 症 状 性 心 律 失 常 ， 药 物 治 疗 无 法改善 。（ 5 ） 循 环 血 流 动 力 学 不 稳 定 ， 如 低 血 压 状 态 用药后不改善 。转 诊 前 紧 急 处 置 ： 根 据 不 同 病 因 ， 处 置 方 法不同 。对 于 慢 性 肺 心 病 急 性 加 重 的 患 者 ， 首 先 纠 正 急性 加 重 因 素 （ 如 抗 感 染 治 疗 并 保 持 呼 吸 道 通 畅 ） ， 氧疗 或 呼 吸 支 持 ， 当 存 在 低 血 压 时 ， 适 当 应 用 血 管

33、 活性药物 （ 如多巴胺 ） 维持血压稳定 。高 度 怀 疑 急 性 肺 栓 塞 导 致 的 急 性 加 重 ， 应 给 予 吸氧 、 暂 时 制 动 ， 如 无 抗 凝 禁 忌 证 ， 可 给 予 普 通 肝 素3 0 0 0 5 0 0 0 U 静 脉 注 射 （ 1 0 m i n ） 或 低 分 子 肝 素 皮 下注 射 。2. 普 通 转 诊 ： 以 下 情 况 建 议 择 期 转 诊 至 上 级 医院进一步诊治 ：（ 1 ） 据 患 者 的 病 史 、 体 征 疑 诊 肺 心 病 ， 但 无 诊 断条件者 。（ 2 ） 常 规 检 查 无 法 诊 断 、 无 法 明 确 病 因 的

34、 肺心病 。（ 3 ） 经 过 常 规 治 疗 及 氧 疗 ， 呼 吸 衰 竭 无 法 纠 正（ SpO2 90% 。可以做八段锦或太极拳等运动 。 每 天 进 行 上 肢 肌 肉 锻 炼 ， 如 做 哑 铃 操 ， 立 位无法完成时 ， 可采取坐位或卧位的方法进行 。 进 行 呼 吸 操 锻 炼 ， 如 缩 唇 呼 气 、 腹 式 呼 吸 等 ，2 次/d ， 每次 5 min ， 改善呼吸肌肉的调节能力 。（ 4 ） 对 于 血 氧 分 压 6 0 m m H g 者 ， 使 用 家 庭 氧疗 或 家 庭 无 创 呼 吸 机 治 疗 。 家 庭 氧 疗 应 采 用 持续 低 流 量 吸 氧

35、 ， 氧 流 量 2 L / min ， 每 日 氧 疗 时 间 在15 h 以 上 ， 为 保 证 氧 疗 时 间 及 白 天 的 活 动 时 间 ， 晚间 需 吸 氧 睡 眠 。 使 用 无 创 呼 吸 机 治 疗 的 患 者 要 注意 气 道 湿 化 问 题 ， 以 呼 吸 机 管 路 及 面 罩 内 不 干 燥 但又不产生水滴为最佳 。（ 5 ） 对于吸烟的患者 ， 积极劝导戒烟 。2. 急 性 加 重 期 的 治 疗 ： 对 于 急 性 加 重 期 的 患者 ， 最 好 留 院 观 察 或 住 院 治 疗 。 治 疗 原 则 为 积 极 控制 急 性 加 重 的 诱 发 因 素 ，

36、通 畅 呼 吸 道 ， 改 善 呼 吸 功能 ， 纠 正 缺 氧 和 / 或 二 氧 化 碳 潴 留 ， 控 制 心 力 衰 竭 ，防治并发症 。中华全科医师杂志 2018 年 12 月第 17 卷第 12 期 Chin J Gen Pract ， December 2018 , Vol . 17 , No . 12 963 （ 1 ） 治 疗 和 去 除 肺 心 病 急 性 加 重 的 诱 发 因 素 ：呼 吸 系 统 感 染 是 引 起 慢 性 肺 心 病 急 性 加 重 致 肺 、 心功 能 失 代 偿 的 常 见 原 因 ， 如 存 在 感 染 征 象 ， 需 积 极控制感染 。（ 2

37、 ） 控 制 呼 吸 衰 竭 ： 根 据 基 础 病 因 的 不 同 ， 采 取相 应 措 施 ， 纠 正 呼 吸 衰 竭 ， 减 轻 心 脏 负 荷 。 以 慢 阻肺 导 致 的 肺 心 病 为 例 ， 给 予 扩 张 支 气 管 、 祛 痰 等 治疗 ， 通 畅 呼 吸 道 ， 改 善 通 气 功 能 。 合 理 氧 疗 纠 正 缺氧 ， 需 要 时 给 予 无 创 正 压 通 气 或 气 管 插 管 有 创 正 压通气治疗 。（ 3 ） 控 制 心 力 衰 竭 ： 对 于 慢 性 支 气 管 肺 疾 病 导致 的 肺 心 病 ， 一 般 在 积 极 控 制 感 染 、 改 善 呼 吸 功

38、 能 、纠 正 缺 氧 和 二 氧 化 碳 潴 留 后 ， 心 力 衰 竭 便 能 得 到 改善 ， 患 者 尿 量 增 多 ， 水 肿 消 退 ， 不 需 常 规 使 用 利 尿 药和 正 性 肌 力 药 。 但 对 经 上 述 治 疗 无 效 或 严 重 心 力衰 竭 患 者 ， 可 适 当 选 用 利 尿 药 、 正 性 肌 力 药 或 扩 血管 药 物 。 对 于 肺 血 管 疾 病 如 动 脉 性 肺 动 脉 高 压 、 栓塞 性 肺 动 脉 高 压 患 者 ， 利 尿 治 疗 是 改 善 右 心 功 能 的基 础 治 疗 方 法 ， 通 常 需 要 根 据 患 者 的 液 体 出

39、入 量 情况常规给予利尿药物 9 10 。 利 尿 药 ： 通 过 抑 制 肾 脏 钠 、 水 重 吸 收 而 起 到增 加 尿 量 、 消 除 水 肿 、 减 少 血 容 量 、 减 轻 右 心 前 负 荷的 作 用 。 但 是 利 尿 药 应 用 后 易 出 现 低 钾 、 低 氯 性 碱中 毒 ， 痰 液 黏 稠 不 易 排 出 和 血 液 浓 缩 ， 应 注 意 预 防 。因 此 ， 对 于 肺 心 病 急 性 期 的 患 者 ， 需 要 记 录 患 者 的出 入 量 ， 采 用 量 出 为 入 的 原 则 用 药 ， 控 制 液 体 入 量 ，当 患 者 尿 少 、 入 量 明 显

40、大 于 出 量 或 患 者 经 治 疗 后 水肿 情 况 未 减 轻 时 ， 可 使 用 利 尿 剂 治 疗 。 原 则 上 宜 选用 作 用 温 和 的 利 尿 药 ， 联 合 保 钾 利 尿 药 ， 小 剂 量 、 短疗 程 使 用 。 如 氢 氯 噻 嗪 25 mg ， 1 3 次/d ， 联 用 螺 内酯 20 40 mg ， 1 2 次/d 。 使 用 利 尿 剂 后 需 要 注 意患者的电解质情况 ， 防止发生电解质紊乱 。 正 性 肌 力 药 ： 慢 性 肺 心 病 患 者 由 于 慢 性 缺 氧及 感 染 ， 对 洋 地 黄 类 药 物 的 耐 受 性 低 ， 易 致 中 毒

41、， 出现 心 律 失 常 。 且 正 性 肌 力 药 物 对 改 善 患 者 的 总 体预 后 并 无 显 著 获 益 ， 因 此 不 推 荐 常 规 应 用 。 应 用 指征有 ： 感 染 已 控 制 ， 呼 吸 功 能 已 改 善 ， 利 尿 治 疗 后右心功能无改善者 。 以 右 心 衰 竭 为 主 要 表 现 而 无 明 显 感 染 的患者 。 合 并 室 上 性 快 速 心 律 失 常 ， 如 室 上 性 心 动 过速 、 心房颤动 （ 心室率 100 次/min ） 者 。 合 并 急 性 左 心 衰 竭 的 患 者 。 原 则 上 选 用 作用 快 、 排 泄 快 的 洋 地 黄

42、 类 药 物 ， 小 剂 量 （ 常 规 剂 量的 1 / 2 或 2 / 3 ） 静 脉 给 药 ， 常 用 毒 毛 花 苷 K 0 . 1 2 5 0 . 2 5 0 mg ，或 毛 花 苷 丙 0. 2 0. 4 mg 加 入 10 % 葡 萄 糖 液 内 静 脉缓慢注射 。 另外， 也可选择多巴酚丁胺 、 米力农等 。 血 管 扩 张 药 ： 前 列 环 素 类 药 物 （ 如 曲 前 列 尼尔 ） 、 内 皮 素 受 体 拮 抗 剂 （ 如 波 生 坦 、 安 立 生 坦 、 马 昔腾 坦 ） 、 磷 酸 二 酯 酶 5 抑 制 剂 （ 如 西 地 那 非 、 他 达 拉非 ） 、

43、可 溶 性 尿 苷 酸 环 化 酶 激 活 剂 等 均 已 经 上 市 ， 对于 治 疗 肺 血 管 病 变 本 身 导 致 的 肺 动 脉 高 压 （ 即 动 脉性 肺 动 脉 高 压 ） 具 有 较 好 疗 效 ， 某 些 慢 性 血 栓 栓 塞 性肺 动 脉 高 压 继 发 的 肺 心 病 也 可 应 用 ， 但 对 慢 性 肺 部疾 病 继 发 的 肺 动 脉 高 压 及 肺 心 病 的 疗 效 尚 不 满 意 。血 管 扩 张 药 在 扩 张 肺 动 脉 的 同 时 也 扩 张 体 动 脉 ， 往往 造 成 体 循 环 血 压 下 降 ， 反 射 性 产 生 心 率 增 快 、 氧

44、分压 下 降 、 二 氧 化 碳 分 压 上 升 等 不 良 反 应 ， 因 而 限 制 了血 管 扩 张 药 在 慢 性 肺 心 病 的 临 床 应 用 10 11 。3. 防治并发症 ：（ 1 ） 酸 碱 失 衡 及 电 解 质 紊 乱 ： 慢 性 肺 心 病 失 代 偿期 常 合 并 各 种 类 型 的 酸 碱 失 衡 及 电 解 质 紊 乱 。 呼 吸性 酸 中 毒 以 通 畅 气 道 ， 纠 正 缺 氧 和 解 除 二 氧 化 碳 潴留 为 主 。 呼 吸 性 酸 中 毒 并 代 谢 性 酸 中 毒 通 常 需 要 补碱 治 疗 ， 尤 其 当 p H 7 . 2 时 ， 先 补 充

45、 5 % 碳 酸 氢 钠 1 0 0 ml ，然 后 根 据 血 气 分 析 结 果 酌 情 处 理 。 呼 吸 性 酸 中 毒 并代 谢 性 碱 中 毒 常 合 并 低 钠 、 低 钾 、 低 氯 等 电 解 质 紊乱 ， 应 根 据 具 体 情 况 进 行 补 充 。 低 钾 、 低 氯 引 起 的 代谢 性 碱 中 毒 多 是 医 源 性 的 ， 应 注 意 预 防 。（ 2 ） 心 律 失 常 ： 多 表 现 为 房 性 期 前 收 缩 及 阵 发性 室 上 性 心 动 过 速 ， 一 般 的 心 律 失 常 经 过 控 制 诱 发急 性 加 重 因 素 ， 纠 正 缺 氧 、 酸 碱

46、 失 衡 和 电 解 质 紊 乱后 ， 心 律 失 常 可 自 行 消 失 。 如 果 持 续 存 在 ， 可 根 据心律失常的类型选用药物 。（ 3 ） 静 脉 血 栓 栓 塞 症 ： 慢 性 肺 心 病 患 者 由 于 心功 能 不 全 、 活 动 受 限 以 及 年 龄 等 因 素 常 存 在 静 脉 血栓 栓 塞 症 风 险 ， 且 研 究 显 示 ， 应 用 普 通 肝 素 或 低 分子 肝 素 可 预 防 肺 微 小 动 脉 原 位 血 栓 形 成 及 深 静 脉血 栓 形 成 。 对 于 急 性 加 重 住 院 患 者 ， 如 无 禁 忌 证 ，建议常规预防性应用抗凝药物 。（

47、4 ） 消 化 道 出 血 ： 慢 性 肺 心 病 由 于 感 染 ， 呼 吸 衰竭 致 缺 氧 和 二 氧 化 碳 潴 留 ， 心 力 衰 竭 致 胃 肠 道 淤 血以 及 应 用 糖 皮 质 激 素 等 ， 常 常 并 发 消 化 道 出 血 。 因此 ， 除 了 针 对 消 化 道 出 血 的 治 疗 外 ， 还 需 病 因 治 疗和预防治疗 。五、 疾病管理（ 一 ） 管理流程 964 中华全科医师杂志 2018 年 12 月第 17 卷第 12 期 Chin J Gen Pract ， December 2018 , Vol . 17 , No . 12肺 心 病 稳 定 期 纳 入

48、 社 区 管 理 ， 经 患 者 知 情 同 意后签约 ， 建立健康档案 ， 纳入慢性病管理 。（ 二 ） 随访与评估对 肺 心 病 稳 定 期 患 者 应 每 个 月 进 行 1 次 随 访 。随访内容应包括以下方面 ：1. 引 起 肺 心 病 的 基 础 疾 病 情 况 ： 如 慢 阻 肺 、 支气管扩张等的控制情况 ， 有无急性加重等 。2. 体 格 检 查 ： 包 括 体 重 监 测 、 有 无 外 周 水 肿 、 颈静脉怒张 ， 以及心率 、 肝脾检查情况 。3. 吸 烟 患 者 是 否 戒 烟 （ 一 有 机 会 就 提 供 戒 烟疗法 ） 。4. 吸 入 剂 使 用 方 法 ：

49、包 括 是 否 规 律 使 用 ， 使 用方法是否正确 。5. 氧 疗 ： 包 括 氧 疗 的 时 间 、 氧 流 量 的 设 定 、 无 创呼吸机的使用情况及 SpO2的监测 。6. 利尿剂的使用及指导 。7. 运动及锻炼情况并进行相应指导 。8. 疾 病 的 心 理 影 响 ： 采 用 量 表 工 具 量 化 焦 虑 或抑郁程度 ， 并提供治疗 。9. 一 旦 发 现 患 者 出 现 右 心 功 能 不 全 的 表 现 ， 应积极处理 ， 必要时转上级医院处理 。六、 预防（ 一 ） 一级预防主 要 是 防 治 支 气 管 、 肺 和 肺 血 管 等 基 础 疾 病 ，预 防 肺 动 脉

50、高 压 、 慢 性 肺 心 病 的 发 生 。 生 活 方 式 管理 是 预 防 慢 性 气 道 和 肺 部 疾 病 的 关 键 ， 如 戒 烟 是 预防 慢 阻 肺 的 最 重 要 措 施 ； 控 制 职 业 环 境 污 染 ， 减 少有 害 气 体 或 有 害 颗 粒 的 吸 入 ； 通 过 接 种 流 感 疫 苗 、肺 炎 疫 苗 预 防 反 复 呼 吸 道 感 染 等 ， 减 少 呼 吸 道 疾 病的 反 复 急 性 加 重 ， 对 于 预 防 肺 心 病 的 发 生 具 有 重 要意义 。（ 二 ） 二级预防积 极 治 疗 引 起 肺 心 病 的 支 气 管 、 肺 和 肺 血 管