慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)

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1、中华全科医师杂志2018年11月第17卷第ll期Chin J Gen Pract，November2018，V0117，No11基层常见疾病诊疗指南慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会 中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组 中华医学会中华全科医师杂志编辑委员会呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组通信作者：陈荣昌，510120广州1呼吸疾病健康研究院，Emaih chenrcvip，163con；孙永昌，100191北京大学第三医院呼吸与危重症医学科，EmaihsunybjmLIeduenDOI：103760cmaiissn1671736820

2、181 1002Guideline for primary care of chronic obstructive pulmonary disease(2018) Chinese MedicalAssociation，Chinese Medical Journals Publishing House，Chinese Society of General Practice，ChronicObstructive Pulmonology Group of Chinese Thoracic Society,Editorial Board of Chinese journal of GeneralPra

3、ctitioners of Chinese Medical Association，Expert Group of Guidelines for Prim砂Care of RespiratorySystem DiseaseCorresponding author：Chen Rongchang,Guangzhou Health Acadamy of Respiratorv Disease，Guangzhou510120,China，Email：chenrcvip163corn；Sun Yongchang,Department of Pulmonary and Critical CareMedic

4、ine，Peking University Third Hospital，Be咖ng 100191，China，Email：sunybjmueducn【关键词】指南；肺疾病，慢性阻塞性一、概述(一)定义慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructivepulmonary disease，COPD)简称慢阻肺，是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的常见疾病，气流受限多呈进行|生发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症对个体患者整体疾病的严重程度产生影响。慢性气流受限由小气道疾病(阻塞性支气管炎)和肺实质破坏(肺气肿)共同引起，两者在不同患者所占比重不同

5、”，。通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知病因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年以上者。肺气肿则是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检查出现持续气流受限时，则可诊断为慢阻肺；如患者仅有“慢性支气管炎”和或“肺气肿”，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺”】。虽然支气管哮喘(哮喘)与慢阻肺都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现及对治疗的反应性也有明显差别。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，这是其不同于慢阻肺的一个关键特征。但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较

6、明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与慢阻肺相鉴别。慢阻肺和哮喘可以发生于同一患者，且由于两者都是常见病、多发病，这种概率并不低。一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎等均不属于慢阻肺。(二)流行病学慢阻肺是一种严重危害人类健康的常见病和多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。2007年对我国7个地区20 245名成年人的调查结果显示，40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达82r 21。2018年中国成人肺部健康研究(CPHS)对10个省市50 991名人群调查显

7、示20岁及以上成人的慢阻肺患病率为86，40岁以上则高达137，首次明确我国慢阻肺患者人数近1亿，慢阻肺已经成为与高血压、糖尿病“等量齐观”的慢性疾病，构成重大疾病负担口。据统计2013年中国慢阻肺死亡人数约911万人，占全世界慢阻肺死亡人数的13m，远高于中国肺癌年死亡人数。据全球疾病负万方数据中华全科医师杂志2018年11月第17卷第11期Chin JGen Pract，November2018，V0117，No1l担研究项目估计，2020年慢阻肺将位居全球死亡原因的第3位【5-6I。世界银行WHO的资料表明，至2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位f 7。(三)分期1急性加重期：

8、患者呼吸道症状加重，超过日常变异水平，需要改变治疗方案。表现为咳嗽、咳痰、气短和或喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等。2稳定期：咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。二、病因与发病机制(一)危险因素慢阻肺的发病是遗传与环境因素共同作用的结果。1遗传因素：某些遗传因素可增加慢阻肺发病的危险，即慢阻肺有遗传易感性。已知的遗传因素为0【1抗胰蛋白酶缺乏【8I。Otl抗胰蛋白酶是一种蛋白酶抑制剂，重度仅1抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。在我国，仅l一抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿迄今尚未见正式报道。2吸炯：吸烟是慢阻肺最重要的环境发病因素。吸烟者的

9、肺功能异常率较高，第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEVI)年下降率更快，吸烟者死于慢阻肺的人数多于非吸烟者例。但并非所有的吸烟者均发展成具有显著临床症状的慢阻肺。被动吸烟也可能导致呼吸道症状及慢阻肺的发生1 01。孕妇吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及其在子宫内的发育，并对胎儿的免疫系统功能产生一定影响】。3空气污染：空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，慢阻肺急性加重显著增多。其他粉尘也能刺激支气管黏膜，使气道清除功能遭受损害，为细菌入侵创造条件I“。研究表明大气中直径2510 Ixm的颗粒物(particulate matter，

10、PM)，即PM 25、PMl0水平的升高与慢阻肺的发生显著增加相关”21。木材、动物粪便、农作物残梗、煤炭等，以明火或在通风功能不佳的火炉中燃烧，可导致严重的室内空气污染，是导致慢阻肺的重要危险因素。4职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质(烟雾、过敏原、有机与粉尘、工业废气等)的浓度过大或接触时间过久，均可导致慢阻肺的发生。接触某些特殊物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原也可使气道反应性增加。5感染：呼吸道感染是慢阻肺发病和急性加重的另一个重要因素，病毒和或细菌感染与气道炎症加剧有关3l，是慢阻肺急性加重的常见原因。儿童期有严重的呼吸道感染史与成年时肺功能降低及呼吸系统症状的发生有关【1

11、1。6社会经济地位：慢阻肺的发生风险与患者的社会经济地位呈负相关41。这可能与低社会经济状态与室内及室外空气污染暴露、拥挤、营养状态差或其他因素有关”5I。(二)发病机制慢阻肺的发病机制尚未完全明确，肺部炎症反应、氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡等在慢阻肺的发病中起重要作用。1慢性炎症反应：慢阻肺主要以外周气道、肺实质和肺血管中增加的巨噬细胞为特征，同时还伴有活化的中性粒细胞和淋巴细胞，后者包括细胞毒性T细胞(Tc)1、辅助性T细胞(Th)l、Thl7、固有淋巴细胞(ILC)3。急性加重期较稳定期炎症反应更为明显。一些患者也可能出现嗜酸粒细胞、Th 2或ILC 2细胞增加，尤其是临床上和哮喘有重

12、叠时。所有这些炎症细胞和上皮细胞及其他结构细胞一起释放多种炎症介质【161。炎症介质水平增高，吸引循环中的炎症细胞，放大炎症过程，诱导结构改变7I。2氧化应激：氧化应激可能是慢阻肺重要的炎症放大机制“6。8I。氧化应激的生物标志物(如过氧化氢，8异前列腺素)在慢阻肺患者呼出气冷凝液、痰、体循环中浓度升高。慢阻肺急性加重时，氧化应激进一步加重。氧化剂由香烟及其他吸人颗粒刺激产生，并通过巨噬细胞和中性粒细胞等活化的炎症细胞释放出来。慢阻肺患者也可能会存在内源性抗氧化剂的减少，这源于核因子2(Nrf2)转录因子的减少，它参与调节多种抗氧化基因州。3蛋白酶抗蛋白酶失衡：已有证据表明慢阻肺患者肺组织中蛋

13、白酶与抗蛋白酶表达失衡，前者可降解结缔组织，后者与之相反12”。蛋白酶介导弹性蛋白的破坏，后者是肺实质中重要的结缔组织成分，这种破坏是肺气肿的重要特征f22l。4细支气管周围和间质纤维化：慢阻肺患者或无症状吸烟者中存在细支气管周围纤维化和间质改变123-26l。吸烟者或有气道炎症的慢阻肺患者中发现有过量的生长因子产生2”，炎症可先于纤维化发生，或气道壁反复损伤本身导致肌纤维组织过度产生128I，从而促进小气道气流受限的发生，最终导致万方数据中华全科医师杂志2018年11月第17卷第11期Chin J Gen Pract，November2018，V0117，No11气道闭塞，继发肺气肿1291

14、。(三)病理生理Ij5】慢阻肺的特征性病理改变表现在气道、肺实质及肺血管30r，肺组织不同部位出现以特异性炎症细胞增多为特征的慢性炎症，以及反复损伤与修复后出现的结构改变。修复过程导致气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气道狭窄，引起固定性气道阻塞。在慢阻肺的肺部病理学改变基础上，出现相应的慢阻肺特征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、小气道炎症、纤维化及管腔内渗出、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺源性心脏病以及全身的不良效应。黏液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及多痰，这些症状可出现在其他症状和病理生理异常发生之前。随着慢阻肺的进展，外周

15、气道阻塞、肺实质破坏及肺血管异常等降低了肺气体交换能力，产生低氧血症，并可出现高碳酸血症。长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和闭塞，导致肺循环的结构重构。慢阻肺晚期出现肺动脉高压是其重要的心血管并发症，进而导致慢性肺源性心脏病及右心衰竭，提示预后不良。慢阻肺的炎症反应不仅局限于肺部，也可以导致全身不良效应。全身炎症反应表现为全身氧化负荷异常增高、循环血液中促炎细胞因子浓度异常增高及炎性细胞异常活化等，进而导致骨质疏松、抑郁、慢性贫血及心血管疾病风险增加。这些可使患者的活动能力受限加剧，生命质量下降，预后变差，因此具有重要的临床意义。三、诊断、评

16、估与转诊(一)慢阻肺高危人群符合以下1个及以上特征的人群均属于慢阻肺的高危人群：1年龄i35岁。2，吸烟或长期接触“二手烟”污染。3患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿等。4直系亲属中有慢阻肺家族史。5居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区。6长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作。7在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染。8居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖。9维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良。10营养状况较差，体重指数较低。当基层医院不具备肺功能检查设备，临床医生可以通过问卷调查筛查慢阻肺高危人群(图1)，对疑诊患者应该向

17、上级医院转诊进一步确诊。(二)诊断1临床表现口1：(1)症状：多于中年发病，好发于秋冬寒冷季节。症状为慢性咳嗽、咳痰，少数可仅咳嗽不伴咳痰，甚至有明显气流受限但无咳嗽症状。痰为白色泡沫或黏液性，合并感染时痰量增多，转为脓痰。典型症状为气促或呼吸困难，早期仅于剧烈活动时出现，后逐渐加重，甚至发生于日常活动和休息时。晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和或焦虑等，合并感染时可咳脓痰。后期出现低氧血症和或高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。(2)体征：慢阻肺的早期体征可不明显，随着疾病进展，常出现以下体征：视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，

18、频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。触诊：双侧语颤减弱。叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊：两肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分患者可闻及湿性哕音和或干性哕音，心音遥远，合并肺动脉高压时肺动脉瓣区第二心音(P2)较主动脉瓣区第二心音(A2)强(P2A2)。肺外体征：低氧血症者可出现黏膜和皮肤发绀。伴二氧化碳潴留者可见球结膜水肿。伴有右心衰竭者可见下肢水肿和肝脏增大。2辅助检查p2：(1)肺功能检查：肺通气功能检查是判断气流受限的客观指标，重复性较好，对慢阻肺的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。慢阻肺高危人群建议每年进行一次肺通气功能检测。气流受限是以F

19、EV占用力肺活量(forced vital capacity，FVC)百分比(FEVFVC)和FEV占预计值降低来确定的。FEV，FVC是慢阻肺的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV。占预计值是评价中、重度气流受限的良好指标，万方数据中华全科医师杂志2018年11月第17卷第1l期Chin JGen Pract，November2018，V0117，No1I这是一份有关您最近呼吸状况和活动能力的问卷，请您回答问卷时选择最能描述您实际情况的答案。1过去的一个月内，您感到气短有多频繁?从未感觉气短 很少感觉气短 有时感觉气短 经常感觉气短 总是感觉气短口0 口0 口1 口2 口22您是否曾咳出

20、“东西”，例如黏液或痰?从未咳出 是的，但仅在偶尔感冒或胸部感染时咳出 是的，每月都咳几天口0 口0 口l是的，大多数日子都咳 是的，每天都咳口l 口23请选择能够最准确地描述您在过去12个月内日常生活状况的答案。因为呼吸问题，我的活动量比从前少了。强烈反对 反对 不确定 同意 非常同意口0 口0 口0 口l 口24在您的生命中，您是否已至少吸了100支烟?否 是 不知道口0 口2 口05您今年多少岁?3549岁 5069岁 70岁口0 口2 口0问卷评估办法：在下面的空白处，写上每个问题的答案旁边的数字。将这些数字相加，得到总分。总分为0一10分。+=#l 舵 #3 #4 朽 总分如果您的总

21、分5分，说明您的呼吸问题可能是慢性阻塞性肺疾病(CoPD)导致。慢阻肺通常被称为慢性支气管炎和威肺气肿，是一种缓慢进展的严重肺病。虽然慢阻肺不能治愈。但它是可以控制的。请将填好的问卷拿给医生看。您的得分越高，说明您有慢阻肺的可能性越大。医生可以做一个简单的呼吸测试(也称为肺功能测定)，帮助评价您的呼吸状况。如果您的总分在0-4分。而且您有呼吸问题，请将这份文件拿给医生看。医生会帮助评估您呼吸问题的类型。图1慢性阻塞性肺疾病筛查J司卷因其变异性小、易于操作，应作为慢阻肺的肺功能检查基本项目。患者吸人支气管扩张剂后的FEV。FVC07，可以确定为持续存在气流受限。单次支气管扩张剂后FEVFVC在0

22、+608时，应重复肺功能检查以确诊133l。因为在某些情况下，间隔一段时间后，由于个体差异，比值可能会发生改变。但对于支气管扩张剂后FEVFVC06的慢阻肺患者，比值升至07以上的可能性不大。气流受限可导致肺过度充气，使肺总量、功能残气量和残气容积增高，肺活量减低。肺总量增加不及残气容积增加的程度大，故残气容积与肺总量之比增高。肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量(D。co)降低，DLCO与肺泡通气量之比较单纯D。CO更敏感。深吸气量是潮气量与补吸气量之和，深吸气量与肺总量之比是反映肺过度膨胀的指标，在反映慢阻肺呼吸困难程度甚至预测慢阻肺生存率方面具有意义。支气管舒张试

23、验作为辅助检查，与基础FEV值及是否处于急性加重期和以往的治疗状态等有关，在不同时期检查结果可能不尽一致，因此要结合临床全面分析。需要指出的是，气流受限的可逆性程度不能作为区分慢阻肺与哮喘的唯一指标，也不能预测对支气管扩张剂或糖皮质激素长期治疗的反应性m】。肺功能检查的注意事项134-35l见表l，正常肺功能曲线和阻塞性肺疾病肺功能曲线135I见图2。(2)胸部X线检查115I：X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别具有重要意义。慢阻肺早期X线胸片可无明显变化，之后出现肺纹理增多和紊乱等非特征性改变；主要x线征象为肺过度充气，肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变

24、平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的x线特征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。(3)胸部CT检查“5I：CT检查一般不作为常规检查，但对于鉴别诊断具有重要价值。另外，高分辨率CT对辨Nd,叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。(4)脉搏氧饱和度(SpO，)监测和血气分析11I：慢阻肺稳定期患者如果FEV占预计值40，或临床症状提示有呼吸衰竭或右心衰竭时应监测S

25、pO，。如果SpO：92，应进行血气分析检查。呼吸衰竭血气分析诊断标准为海平面呼吸空气时PaO，万方数据中华全科医师杂志2018年11月第17卷第11期Chin J Gen Praet，November2018，Vol，17，No11表1进行肺功能检查的注意事项项目 注意事项准备支气管舒张试验操作使用前，肺功能仪需要按常规校正肺功能数据应该有备份，或者能数字化显示呼气曲线以检测是否存在技术错误；或者能够自动快速检测不满意的结果及其相应原因操作者经过培训，技术熟练需告诉患者在做此检查时要用最大力气，以避免因用力不足所致肺功能指标降低，导致错误诊断和治疗推荐吸入400g短效艮受体激动剂沙丁胺醇或者

26、160斗g短效抗胆碱能药物异丙托溴胺，或者二者联合；吸人短效B，受体激动剂后1015 min，吸入短效抗胆碱能药物或者二者联合用药后3045 min后，重复测定FEV肺功能操作技术应符合标准流程呼气容积时间曲线应该是平滑的，避免不规则，吸气和呼气之间的暂停时问应l s记录时间应足够长，以达到容量平台，在疾病严重时，这可能需要15 S以上应该从任意3条满意的曲线中选择FEV和FVC最高值，而且3条曲线中FEV和FVC值变异不应超过5或150 ml从满意的曲线中选择最大的FEV。和FVC，来计算FEV，FVC测量值应该通过根据年龄、身高、性别和种族得出的相应参考值计算占预计值的百分比使用支气管扩张

27、剂后FEV，FVC50 mmHg。(5)其他实验室检查：低氧血症(PaO，055可诊断为红细胞增多症。有的患者也可表现为贫血。合并感染时，痰涂片中可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌。(三)诊断标准与诊断流程慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。典型慢阻肺的诊断：呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰；危险因素暴露史；肺功能检查吸人支气管扩张剂后FEVFVC2分或CAT评分10分；FEV占预计值2次或因急性加重住院1次。(4)慢性合并症的评估：常发生于慢阻肺患者的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢表4慢性阻塞性肺疾病患者自我评估测试问卷(CAT)症状

28、 评分(分) 症状我从不咳嗽 0 l 2 3 4 5 我总是在咳嗽我一点痰也没有 O 1 2 3 4 5 我有很多很多痰我没有任何胸闷的感 0 l 2 3 4 5 我有很严重的胸闷感带-带当我爬坡或上1层楼 0 l 2 3 4 5 当我爬坡或上1层楼檄日寸沿右与喘的 檄时戚带严雷瞎感觉。” 禾过气莱一”我在家里面能够做任 0 l 2 3 4 5 我在家里做任何事情何直情 都稆辱影响尽管我有肺部疾病， 0 l 2 3 4 5 由于我有肺部疾病，侣对外m稆右信心 A对J 1薹开家一占信小21“”都没F有”。”“。我的睡眠非常好 O 1 2 3 4 5 由于我有肺部疾病， 哺月尾相当善我精力旺盛 4

29、 l我一点精力都没有注：数字05表示严重程度，请标记最能反映你当前情况的选项，在数字 ，每个问题只能标记1个选项综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑和肺癌。基层医院根据条件选择相应的检查进行慢阻肺合并症评估，见表5。(5)多维评估工具：目前已开发出多维评估工具预测慢阻肺患者的预后。例如， 指数，包含以下项目：体重指数( ，)、气流阻塞程度( ，以 ，占预计值表示)、呼吸困难( ，以 评分表示)、运动耐力( ，以 表示，记录单位为米)。由于在基层医疗机构环境中对所有患者定期进行 涉及额外的时间和成本，所以在基层医疗机构采用 指数【38(表6)评估可能更可行， 评分4分表明人院的风险更高并且死亡率更高。它

30、包含呼吸困难( ，以评分表示)、气流阻塞程度(万方数据中华全科医师杂志2018年11月第17卷第11期Chin JGenPract，November2018，V0117，No11表5慢性阻塞性肺疾病合并症评估【32】检查项目 针对的合并症或并发症 检查频率测血压心脏超声检查BNP，NTproBNP心电图血生化D一二聚体CIPA下肢静脉超声x线、胸部CT血气分析焦虑抑郁量表骨密度高血压 定期心血管疾病 每年1次心功能不全 必要时或按需心律失常 每年1次或按需糖尿痴寓脂血症稿尿酸血症每年1次肺栓塞，静脉血栓栓塞症 必要时或按需肺栓塞 必要时或按需肺栓塞静脉血栓栓塞症 必要时或按需肺炎、肺癌、支气管

31、扩张症、每年1次肺结核等呼吸衰竭 必要时或按需焦虑抑郁 每年1次骨质疏松 每年1次注：BNP脑钠肽；NTproBNP N一末端脑钠肽前体；CTPA肺动脉CT血管造影表6 DOSE指数注：一无obstruction，O，以FEV占预计值表示)、吸烟状态(smoking status，S)、病情加重频率(the number ofexacerbation，E)。2慢阻肺急性加重期病情评估：慢阻肺急性加重是指呼吸道症状急性加重超过日常变异水平需要改变治疗方案。可由多种原因所致，最常见的有气管、支气管感染，主要为病毒、细菌感染，环境、理化因素改变，稳定期治疗不规范等均可导致急性加重，部分病例急性加重的

32、原因难以确定。根据急性加重治疗所需要的药物和治疗场所将慢阻肺急性加重分为：轻度，仅需使用短效支气管扩张剂治疗；中度，使用短效支气管扩张剂和抗生素，有的需要加用口服糖皮质激素；重度，需要住院或急诊治疗。重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭口9。tol。根据慢阻肺急性加重的严重程度和基础疾病的严重程度，将患者分为门诊治疗或住院治疗。80的慢阻肺急性加重患者可在门诊给予支气管扩张剂、激素和抗生素治疗H143。对于需要住院的患者其严重程度分为3类m】：(1)无呼吸衰竭：呼吸频率为2030次min，不使用辅助呼吸肌，无意识改变，通过文丘里面罩吸人氧浓度(FiO，)为2835时低氧血症能够改善，PaCO，无增

33、加。(2)急性呼吸衰竭一尚未危及生命：呼吸频率30次,Jmin，使用辅助呼吸肌，无意识改变，通过文丘里面罩FiO，为2530时低氧血症能够改善，高碳酸血症PaCO，较基线增加或在5060 mmHg。(3)急性呼吸衰竭一危及生命：呼吸频率30次min，使用辅助呼吸肌，突发意识改变，通过文丘里面罩给氧低氧血症不能改善或FiO，40，高碳酸血症PaCO，较基线增加或60 mmHg，存在酸中毒(pHi725)。(五)鉴别诊断慢阻肺应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等相鉴别，尤其要注意与哮喘进行鉴别，见表7t11。表7慢性阻塞性肺疾病与其他疾病的鉴别诊断要点疾病 鉴

34、别诊断要点慢|生阻塞性 中年发病、长期吸烟史或其他烟雾接触史，症状肺疾病 缓慢进展，急性加重期症状超过日常变异并持续恶化支气管哮喘 早年发病(通常在儿童期)，每目症状变化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、鼻炎和，或湿疹，有哮喘家族史充血性心力 x线胸片示心脏扩大、肺水肿，肺功能检查提示衰竭 有限制性通气障碍而非气流受限支气管扩张症 大量脓痰，常伴有细菌感染，粗湿l罗音，杵状指，x线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚肺结核 所有年龄均可发病，x线胸片示肺浸润性病灶或结节状、空洞样改变，微生物检查可确诊，流行地区高发闭塞性细支 发病年龄较轻，不吸烟，可能有类风湿关节炎病气管炎 史或烟雾接触史，呼

35、气相CT显示低密度影弥漫性泛细 主要发生在亚洲人群中，多为男性非吸烟者，几支气管炎 乎均有慢性鼻窦炎，x线胸片和高分辨率CT示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征容易与慢阻肺急性加重混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞、心律失常等。血BNP水平升高结合其他临床资料，可以将由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困难与慢阻肺急性加重区分开来。CT Jiti动脉造影对诊断肺栓塞有重要价值，血浆D一二聚体阴性有助于排除低危患者的急性肺动脉栓塞。(六)并发症11慢阻肺患者可因肺气肿并发自发性气胸，呼吸功能严重受损时可出现呼吸衰竭，有些重症患者处于代偿期，呼吸道感染、不适当氧疗、中断吸

36、入治疗、镇静药物过量或外科手术等，可诱发急性呼吸万方数据中华全科医师杂志2018年11月第17卷第1l期Chin JGen Pract，November 2018，V0117，No1l衰竭，也称慢性呼吸衰竭急性加重或失代偿。当病变进行性加重时，可合并慢性肺源性心脏病和右心衰竭。慢性缺氧引起红细胞代偿性增多，从而引起头痛、头晕、耳鸣、乏力等症状，易并发肺血栓栓塞。(七)转诊建议当患者出现以下情况，建议向综合医院呼吸专科转诊。1紧急转诊132,451：当慢阻肺患者出现中重度急性加重，经过紧急处理后症状无明显缓解，需要住院或行机械通气治疗，应考虑紧急转诊。(1)普通病房住院指征：症状显著加剧，如突然

37、出现的静息状况下呼吸困难；重度慢阻肺；出现新的体征或原有体征加重(如发绀、神志改变、外周水肿)；有严重的合并症(如心力衰竭或新出现的心律失常)；初始药物治疗急性加重失败；高龄患者；诊断不明确；院外治疗无效或医疗条件差。(2)人住监护病房指征：对初始急诊治疗反应差的严重呼吸困难；意识状态改变，包括意识模糊、昏睡、昏迷；持续性低氧血症(PaO，40 mmHg)或进行性加重和或严重或进行性加重的呼吸性酸中毒(pH5 mgL即有治疗作用；15 mgL时不良反应明显增加。见表10。联合支气管扩张剂：联合使用不同作用机制万方数据中华全科医师杂志2018年11月第17卷第11期Chin JGenPract，

38、November2018，V0117，No11表8常用的良受体激动剂药物和制剂注：MDI定量吸人气雾剂；DPI干粉吸入器；SMI软雾吸入装置；一无表9常用的抗胆碱能药物和制剂药物 徽置)盏化液gm1)口服药鹤锦搿注：MDI定量吸入气雾剂；DPI干粉吸人器；SMI软雾吸人装置：一无表10常用的茶碱类药物和制剂和作用时间的支气管扩张剂，与增加单一支气管扩张剂药量相比，可以增加支气管扩张的程度并降低不良反应的风险。例如，SABA和SAMA联用，比单用任何一种药物能更好地改善FEV和症状。LABA和LAMA在一个吸人装置中联合使用，在改善症状、改善FEV、减少急性加重方面优于单药治疗。见表11。(2)

39、抗炎药物：糖皮质激素：很多研究发现规律单独吸人糖皮质激素(ICS)不能改变FEV的长期下降，也不能改变慢阻肺患者的病死率，因此不推荐单用吸人激素治疗。对于中度到极重度的慢阻肺患者而言，有频发急性加重风险的患者，ICSLABA联合使用，在表11常用的联合支气管扩张剂药物和制剂药物 徽置) 雾化液镲猕SABA联合抗胆碱能药在一种吸人装置非诺特罗异丙托溴铵5020(SMI) 125、05 mg4 ml 6-8沙丁胺醇异丙托溴铵1002(SMI)，05、25 mg3 ml 687515(MDI)LABA联合抗胆碱能药在一种吸入装置福莫特罗格隆溴铵 9618(MDI) 一 12福莫特罗阿地溴铵 1240

40、0(DPI) 一 12茚达特罗格隆溴铵 275156或 一 122410050(DPI)维兰特罗芜地溴铵 25625(DPI) 一 24格隆溴铵福莫特罗 489(MDI) 一 12奥达特罗噻托溴铵 55(SMI) 一 24注：SABA短效p2受体激动剂；LABA长效B2受体激动剂；SMI软雾吸入装置；MDI定量吸人气雾剂；DPI干粉吸入器；一无改善肺功能、健康状态和减少急性加重方面比单药更有效，见表12。一些研究发现规律使用ICS治疗增加肺炎的风险，尤其是重度慢阻肺患者，需要权衡ICS的风险一效益比。与ICSLABA或LAMA单药使用，ICSLAMALABA三联治疗改善肺功能、症状、健康状况及

41、减少急性加重效果更佳。慢阻肺稳定期不推荐长期口服糖皮质激素。磷酸二酯酶4(PDE4)抑制剂：PDE一4抑制剂的主要作用是通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症。罗氟司特(roflumilast)为口服药物，1次d，无直接扩张支气管作用。对于存在慢性支气管炎、重度到极重度慢阻肺、既往有急性加重病史的患者，罗氟司特治疗可降低需要糖皮质激素治疗的中重度急性加重发生率。(3)其他药物：万方数据中华全科医师杂志2018年11月第17卷第11期Chin J Gen Pract，November 2018，V0117，No1l表12常用的ICSLABA联合制剂药物 吸人药g(装置)】福莫特罗，1音氯米松 61

42、00(MDI)福莫特罗布地奈德 45160(MDI)；4580(MDI)。9320(DPI)，45160(DPI)福莫特罗莫米松 10200，10400(MDI)沙美特罗氟替卡松 50100，50250，5500(DPI)；2145，21115，21230(MDI)维兰特罗丙酸氟替卡松25100(DPI)注：ICS吸人性糖皮质激素；LABA长效B，受体激动剂；MDI定量压力气雾剂；DPI干粉吸人器祛痰药(黏液溶解剂)：慢阻肺患者的气道内产生大量黏液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气功能，但其效果并不确切，仅对少数有黏痰的患者有效。常用药物有盐酸氨溴

43、索、乙酰半胱氨酸、福多司坦、桉柠蒎等；抗氧化剂：慢阻肺患者的气道炎症导致氧化负荷加重，促使其病理生理变化。应用抗氧化剂大剂量N乙酰半胱氨酸(06 g，2次d)或羧甲司坦等可降低疾病反复加重的频率。(二)慢阻肺稳定期的治疗I治疗目标”l：慢阻肺稳定期患者的治疗目标是减轻当前症状，包括缓解症状，改善运动耐力和改善健康状况；降低未来风险，包括预防疾病进展，预防和治疗急性加重，减少病死率。2预防和维持治疗：(1)减少危险因素暴露：戒烟是影响慢阻肺自然病程最有力的干预措施。应为慢阻肺患者提供戒烟咨询，药物戒烟和五步戒烟法147-481(表13)可帮助慢阻肺患者戒烟。减少室外空气污染暴露，减少生物燃料接触

44、，使用清洁燃料，改善厨房通风，并减少职业粉尘暴露和化学物质暴露|-3 31。(2)疫苗：流感疫苗的应用可减少慢阻肺患者发表13五步戒烟法步骤 方法询问在每次访视时系统询问发现吸烟者：建立一个T作系统用以保证对每一位患者在每一次就诊时都询问烟草使用情况并登记建议强烈地建议所有吸烟者戒烟：用清晰的、强烈的及个体化的方式劝说每一位吸烟者戒烟评估了解戒炯意愿以及愿意戒炯的理由：询问每一个吸烟者这段时间(例如30 d内)是否愿意戒烟协助帮助患者戒烟：协助患者制定出一个戒烟计划，提供戒烟的咨询；提供治疗中的社会支持；帮助患者得到治疗之外的社会支持；除了特殊情况，推荐使用合适的药物；提供替代治疗计划制定随后

45、的联系计划：包括面对面或通过电话联系生严重疾病和死亡，所有年龄65岁的患者推荐注射肺炎链球菌疫苗，包括13价肺炎球菌结合疫苗(PCV 1 3)和23价肺炎球菌多糖疫苗(PPSV23)却I。(3)稳定期慢阻肺患者的药物治疗：药物治疗应遵循以下原则，优先选择吸人药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗。依据患者临床情况、药物的适应证和禁忌证、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物I 1。”】。(4)康复、教育和自我管理：肺康复是对患者进行全面评估后为患者量身打造的全面干预，包括运动训练、教育和自我管理干预。肺康复是改善呼吸困难、健康状况和运动耐力的最有效的治疗策略。肺康复方案最好持续68周

46、，推荐每周进行两次指导下的运动训练，包括耐力训练、间歇训练、抗阻力量训练。此外还包括合理膳食，保持营养均衡摄人，保持心理平衡”33I。(5)氧疗：慢阻肺稳定期患者进行长期家庭氧疗的具体指征：PaO，55 mmHg或动脉血氧饱和度(SaO，)88，有或无高碳酸血症；PaO，为5560mmHg或SaO，O55)。长期氧疗一般是经鼻导管吸人氧气，流量1020 Lrain，每H吸氧持续时间15 h。长期氧疗的目标是使患者在海平面水平静息状态下达到PaO，I60 mmHg和或使SaO，升至90，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧气供应”5引-。慢性呼吸衰竭的患者进行长期氧疗可以提高静息状态下严

47、重低氧血症患者的生存率。(6)无创通气：已广泛用于极重度慢阻肺稳定期患者。无创通气联合长期氧疗对某些患者，尤其是在日问有明显高碳酸血症的患者或许有一定益处。无创通气可以改善生存率但不能改善生命质量。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，应用持续正压通气在改善生存率和降低住院率方面有明确益处i,33】。(7)其他：外科治疗(肺减容术、肺大疱切除术、肺移植)和支气管镜介入治疗等”33I。3稳定期药物治疗方案：药物治疗可以缓解病情症状，降低急性加重的风险和严重程度，以及改善患者的健康状况和运动耐量。慢阻肺稳定期的处理原则根据病情的严重程度不同，选择的治疗方法也有所不同。根据患者是否能够自主吸人、

48、有无足够的吸气流速、口手是否协调选择正确的吸人装置。雾化吸人给药对于一部分年老体弱、吸气流速万方数据中华全科医师杂志2018年11月第17卷第1l期Chin JGen Pract，November2018，V0117。No11较低、疾病严重程度较重、使用干粉吸人器存在困难的患者可能是更佳选择。吸人装置选择见图4。(1)支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基本药物，针对有呼吸困难和运动受限患者的最初治疗包括SABA(如沙丁胺醇或特布他林)或SAMA(如异丙托溴铵)。这些药物为“按需”使用，在无法提供LAMA时，可考虑规律使用。(2)根据患者症状、肺功能、急性加重风险进行分层。对于轻度或中度气流受限(FEV

49、占预计值50)的患者，在吸人技术和依从性都良好的情况下，如果短效支气管扩张药未控制症状，可增加LAMA或LABA，上述药物治疗患者仍持续存在症状，建议采用联合治疗，包括ICSLABA、双支气管扩张剂(LAMALABA)。(3)有严重气流阻塞(FEV。占预计值4次年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史；(3)病情严重(FEV占预计值10 mgd)。初始抗菌治疗的建议：(1)对无铜绿假单胞菌危险因素者，主要依据急性加重严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性选择药物，病情较轻者推荐使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第1代或第2代头孢菌素类抗生素，一般可口服给药，病情

50、较重者可用B内酰胺类酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类；(2)有铜绿假单胞菌危险因素者如能口服，则可选用环丙沙星，需要静脉用药时可选择环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的B内酰胺类，不加或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖苷类药物；(3)应根据患者病情的严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药，静脉用药3 d以上，如病情稳定可以改为口服，呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效，抗菌药物的推荐治疗疗程为慢性阻塞性肺疾病高风险人群510d。6其他对症支持治疗。7急性加重病情缓解后纳入慢阻肺稳定期管理。五、疾病管理【32,451(一)管理流程接诊患者并进行初步诊断一必要时转至二级及以上医