慢性肺源性心脏病基层诊疗指南(实践版·2018)

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1、 966 中华全科医师杂志 2018 年 12 月第 17 卷第 12 期 Chin J Gen Pract ， December 2018 , Vol . 17 , No . 12 基层常见疾病诊疗指南 慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（ 实践版 2 0 1 8 ）中 华 医 学 会 中 华 医 学 会 杂 志 社 中 华 医 学 会 全 科 医 学 分 会 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学分 会 肺 栓 塞 与 肺 血 管 病 学 组 中 华 医 学 会 中 华 全 科 医 师 杂 志 编 辑 委 员 会 呼 吸系 统疾病基层诊疗指南编写专家组通 信 作 者 ： 王 辰 ， 1 0 0 7

2、3 0 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 ， E m a i l ： w a n g c h e n 6 6 3 6 1 6 3 . c o m ；杨汀 ， 100029 中日友好医院科室 ， Email ： dryangtingqq . comDOI ： 10 . 3760/cma . j . issn . 1671 7368. 2018 . 12. 003Guideline for primary care of chronic cor pulmonale : practice version （ 2018 ） Chinese MedicalAssociation ,

3、 Chinese Medical Journals Publishing House , Chinese Society of General Practice , PulmonaryEmbolism and Pulmonary Vascular Diseases Group of Chinese Thoracic Society , Editorial Board of ChineseJournal of General Practitioners of Chinese Medical Association , Expert Group of Guidelines for Primary

4、Careof Respiratory System DiseasesCorresponding author : Wang Chen , Chinese Academy of Medical Science , Peking Union Medical College ,Beijing 100730, China , Email : wangchen 6636 163 . com ; Yang Ting , China Japan Friendship Hospital ,Beijing 100029, China , Email : dryangtingqq . com【 关键词 】 指南

5、； 肺心病一、 概述肺 源 性 心 脏 病 （ cor pulmonale ） 简 称 肺 心 病 ， 是由 于 呼 吸 系 统 疾 病 （ 包 括 支 气 管 肺 组 织 、 胸 廓 或 肺血 管 病 变 ） 导 致 右 心 室 结 构 和 / 或 功 能 改 变 的 疾 病 ，肺 血 管 阻 力 增 加 和 肺 动 脉 高 压 是 其 中 的 关 键 环 节 。根 据 起 病 缓 急 和 病 程 长 短 ， 可 分 为 急 性 肺 心 病 和 慢性肺心病两类 。二、 病因引 起 慢 性 肺 心 病 的 病 因 主 要 包 括 慢 性 支 气 管 肺 疾 病 （ 如 慢 性 阻 塞 性 肺

6、疾 病 、 支 气 管 扩 张 症 、 肺 结核 、 间 质 性 肺 疾 病 等 ） 、 肺 血 管 疾 病 （ 如 慢 性 血 栓 栓塞 性 肺 动 脉 高 压 、 肺 动 脉 炎 等 ） 、 胸 廓 运 动 障 碍 性 疾病 （ 如 严 重 胸 廓 或 脊 椎 畸 形 、 胸 膜 肥 厚 、 神 经 肌 肉 疾患 ） 以及其他 （ 如睡眠呼吸暂停低通气综合征 ） 。三、 识别 、 诊断与转诊（ 一 ） 诊断步骤可根据以下诊断思路识别肺心病 ：1. 基 础 疾 病 病 史 ： 如 慢 性 咳 嗽 、 咳 痰 、 喘 息 等 呼吸系统疾病病史 。2. 主 要 症 状 ： 活 动 后 呼 吸 困

7、 难 、 乏 力 和 劳 动 耐力下降 。3. 主 要 阳 性 体 征 ： 除 原 发 肺 脏 疾 病 体 征 外 ， 如肺 气 肿 体 征 ， 干 、 湿 性 啰 音 等 ， 肺 心 病 可 表 现 为 肺 动脉 瓣 区 第 二 心 音 （ P2） 主 动 脉 瓣 区 第 二 心 音 （ A2） ，三 尖 瓣 区 可 出 现 收 缩 期 杂 音 或 剑 突 下 心 脏 搏 动 增强 ； 颈 静 脉 充 盈 甚 至 怒 张 ， 肝 颈 静 脉 回 流 征 阳 性 ， 下肢 甚 至 躯 干 部 水 肿 ， 严 重 心 力 衰 竭 时 出 现 腹 腔 积液 、 胸腔积液 。4. 辅 助 检 查 ：

8、 如 心 电 图 、 X 线 胸 片 、 超 声 心 动 图等有提示肺心病的异常指标 。（ 二 ） 辅助检查1. X 线 胸 片 ： 除 肺 、 胸 基 础 疾 病 及 可 能 存 在 的 急性 肺 部 感 染 表 现 外 ， 常 见 表 现 为 肺 动 脉 高 压 和 右 心增 大 ， 包 括 ： 右 下 肺 动 脉 干 扩 张 ， 横 径 15 mm ； 其 横径 与 气 管 横 径 之 比 1. 07 ； 动 态 观 察 右 下 肺 动 脉 干增 宽 2 mm 以 上 ； 肺 动 脉 段 凸 出 ， 高 度 3 mm ； 肺 动脉 圆 锥 部 显 著 突 出 ， 高 度 7 mm ； 中

9、 心 肺 动 脉 扩 张和外周分支纤细 ， 形成 “ 残根 ” 征 ； 右心室增大 。2. 心 电 图 检 查 ： 表 现 为 电 轴 右 偏 ， 额 面 平 均 电轴 + 90 ； V1导 联 R / S 1 ； 顺 钟 向 转 位 （ V5导 联 R / S 1 ） ， R V1+ S V5 1 . 0 5 m V ； a V R 导 联 R / S 或 R / Q 1 ；V1 V3导联呈 QS、 Qr 或 qr ； 肺型 P 波等 。3. 超 声 心 动 图 检 查 ： 慢 性 肺 心 病 的 超 声 心 动 图表现包括 ：中华全科医师杂志 2018 年 12 月第 17 卷第 12 期

10、 Chin J Gen Pract ， December 2018 , Vol . 17 , No . 12 967 （ 1 ） 右心室流出道内径 30 mm 。（ 2 ） 右心室内径 20 mm 。（ 3 ） 右 心 室 前 壁 厚 度 5 mm 或 前 壁 搏 动 幅 度增强 。（ 4 ） 左 、 右心室内径比值 1. 4 。（ 7 ） 肺 动 脉 瓣 曲 线 出 现 肺 动 脉 高 压 征 象 者 （ a 波低平或 A2、 剑 突 下 心脏 搏 动 增 强 、 肝 大 压 痛 、 肝 颈 静 脉 回 流 征 阳 性 、 下 肢水肿等 。4. 心电图 、 X 线胸片有提示肺心病的征象 。5

11、. 超 声 心 动 图 有 肺 动 脉 增 宽 和 右 心 增 大 、 肥 厚的征象 。符 合 1 4 条 中 的 任 一 条 加 上 第 5 条 ， 并 除 外 其他 疾 病 所 致 右 心 改 变 （ 如 风 湿 性 心 脏 病 、 心 肌 病 、 先天性心脏病 ） ， 即可诊断为慢性肺心病 。慢性肺心病的诊断流程见图 1 。（ 四 ） 鉴别诊断慢 性 肺 心 病 应 与 冠 心 病 、 风 湿 性 心 脏 病 、 原 发性心肌病及发绀型先天性心脏病进行鉴别 。（ 五 ） 基层医疗机构转诊指征1. 紧 急 转 诊 ： 患 者 存 在 以 下 情 况 建 议 紧 急 转 诊至上级医院 ：（

12、1 ） 高 度 怀 疑 为 急 性 肺 栓 塞 导 致 的 急 性 加 重 ，社区无条件诊治 。（ 2 ） 患 者 意 识 状 态 改 变 ， 如 出 现 嗜 睡 、 谵 妄 或昏迷 。（ 3 ） 无 法 纠 正 的 呼 吸 衰 竭 ， 如 经 皮 血 氧 饱 和 度（ SpO2） 90% ， 或呼吸困难持续不缓解 。（ 4 ） 持 续 性 症 状 性 心 律 失 常 ， 药 物 治 疗 无 法改善 。（ 5 ） 循 环 血 流 动 力 学 不 稳 定 ， 如 低 血 压 状 态 用药后不改善 。转 诊 前 紧 急 处 置 ： 根 据 不 同 病 因 ， 紧 急 处 置 方法不同 ：（ 1 ）

13、 由 感 染 所 致 急 性 加 重 ， 需 要 抗 感 染 治 疗 并 保持 呼 吸 道 通 畅 ， 氧 疗 或 呼 吸 支 持 ， 当 存 在 低 血 压 时 ，适 当 应 用 血 管 活 性 药 物 （ 如 多 巴 胺 ） 维 持 血 压 稳 定 。（ 2 ） 高 度 怀 疑 急 性 肺 栓 塞 导 致 的 症 状 加 重 ， 给予 吸 氧 、 暂 时 制 动 ， 如 无 抗 凝 禁 忌 证 ， 可 给 予 普 通 肝素 3 000 5 000 U 静 脉 注 射 （ 10 min ） 或 使 用 低 分 子肝素皮下注射 。2. 普 通 转 诊 ： 以 下 情 况 建 议 择 期 转 诊

14、 至 上 级 医院进一步诊治 ：（ 1 ） 根 据 患 者 的 病 史 、 体 征 疑 诊 肺 心 病 ， 但 无 诊断条件者 。（ 2 ） 常 规 检 查 无 法 诊 断 、 无 法 明 确 病 因 的 肺心病 。（ 3 ） 经 过 常 规 治 疗 及 氧 疗 ， 呼 吸 衰 竭 无 法 纠 正（ SpO2 90 % ） 。（ 4 ） 心 功 能 改 善 不 满 意 ， 持 续 存 在 心 衰 症 状 者 ，如持续尿少 、 下肢水肿等 。四、 治疗慢 性 肺 心 病 的 治 疗 目 标 包 括 ： 减 轻 患 者 症 状 ，改 善 患 者 生 命 质 量 和 活 动 耐 力 ， 减 少 急

15、性 加 重 次数， 改善患者生存率 。（ 一 ） 稳定期 （ 肺心功能代偿期 ） 的治疗方案1. 积 极 治 疗 和 改 善 基 础 支 气 管 、 肺 疾 病 ， 延 缓基 础 疾 病 进 展 ； 对 于 具 有 明 显 气 流 受 限 的 患 者 ， 使用 吸 入 性 糖 皮 质 激 素 （ ICS ） + 长 效 受 体 激 动 剂（ LABA ） 和/ 或长效 M 受体阻断剂 （ LAMA ） 吸入 。2 . 对 于 P a O2 16 h/d ） 和 / 或 家 庭 无 创 呼 吸 机 治 疗 。3. 调 整 患 者 的 免 疫 功 能 ， 预 防 感 染 ： 每 年 进 行 流感

16、疫 苗 接 种 ， 对 于 反 复 发 生 肺 炎 者 ， 可 接 种 肺 炎 疫 苗 。4. 加强康复锻炼和营养支持 。心脏超声筛查有无慢性肺源性心脏病的征象不 诊 断 慢 性 肺 源 性心 脏 病有 无 导 致 右 心 变 化 的 其 他 疾 病 （ 风 湿 性心脏病 、 心肌病 、 先天性心脏病 ）确诊慢性肺源性心脏病 不诊断慢性肺源性心脏病无 有无 有症 状 、 体 征 、 病 史 、 心 电 图 或 X 线 胸 片提示慢性肺源性心脏病图 1 慢性 肺源性心脏病诊断流程图 968 中华全科医师杂志 2018 年 12 月第 17 卷第 12 期 Chin J Gen Pract ， D

17、ecember 2018 , Vol . 17 , No . 125. 去 除 急 性 加 重 的 诱 因 ： 对 于 吸 烟 的 患 者 ， 积极劝导戒烟 ； 改善生活环境 ， 减少环境污染等 。（ 二 ） 急 性 加 重 期 （ 肺 心 功 能 失 代 偿 期 ） 的 治 疗方案最 好 留 院 观 察 或 住 院 治 疗 。 主 要 治 疗 原 则 是控 制 感 染 、 通 畅 气 道 、 控 制 呼 吸 衰 竭 和 心 力 衰 竭 、 处理并发症 。1. 控 制 感 染 ： 呼 吸 系 统 感 染 是 引 起 慢 性 肺 心 病急 性 加 重 致 肺 、 心 功 能 失 代 偿 的 常

18、见 原 因 ， 如 存 在感染征象 ， 需积极控制感染 。2. 控 制 呼 吸 衰 竭 ： 给 予 扩 张 支 气 管 、 祛 痰 等 治疗 ， 通 畅 呼 吸 道 ， 改 善 通 气 功 能 。 合 理 氧 疗 纠 正 缺氧 。 需 要 时 给 予 无 创 正 压 通 气 或 气 管 插 管 有 创 正压通气治疗 。3. 控 制 心 力 衰 竭 ： 对 于 经 抗 感 染 及 呼 吸 衰 竭 治疗 后 仍 存 在 严 重 心 力 衰 竭 患 者 ， 可 适 当 选 用 利 尿剂 、 正 性 肌 力 药 或 扩 血 管 药 物 。 对 于 肺 血 管 疾 病 如动 脉 性 肺 动 脉 高 压

19、、 栓 塞 性 肺 动 脉 高 压 患 者 ， 利 尿治 疗 是 改 善 右 心 功 能 的 基 础 治 疗 方 法 ， 通 常 需 要 根据患者的液体出入量情况常规给予利尿药物 。（ 1 ） 利 尿 剂 ： 原 则 上 宜 选 用 作 用 温 和 的 利 尿 药 ，联 合 保 钾 利 尿 药 ， 小 剂 量 、 短 疗 程 使 用 。 如 氢 氯 噻嗪 2 5 m g ， 1 3 次 / d ， 联 用 螺 内 酯 2 0 4 0 m g ， 1 2 次/d 。 使 用 利 尿 剂 期 间 注 意 观 察 患 者 的 尿 量 及 电解质的情况 。（ 2 ） 正 性 肌 力 药 ： 不 推 荐

20、 常 规 应 用 。 应 用 指 征有 ： 感 染 已 控 制 ， 呼 吸 功 能 已 改 善 ， 利 尿 治 疗 后 右 心功 能 无 改 善 者 ； 以 右 心 衰 竭 为 主 要 表 现 而 无 明 显 感染 的 患 者 ； 合 并 室 上 性 快 速 心 律 失 常 ， 如 室 上 性 心动 过 速 、 心 房 颤 动 （ 心 室 率 100 次 /min ） 者 ； 合 并 急性 左 心 衰 竭 的 患 者 。 原 则 上 选 用 作 用 快 、 排 泄 快 的洋 地 黄 类 药 物 ， 小 剂 量 （ 常 规 剂 量 的 1 / 2 或 2 / 3 ） 静 脉给 药 ， 常 用 毒

21、 毛 花 苷 K 0 . 125 0 . 25 mg ， 或 毛 花 苷 丙0. 20. 4 mg 加入 10 % 葡萄糖液内静脉缓慢注射 。（ 3 ） 血 管 扩 张 剂 ： 对 于 慢 性 肺 部 疾 病 所 致 肺 动脉 高 压 及 肺 心 病 不 建 议 使 用 前 列 环 素 类 药 物 、 内 皮素 受 体 拮 抗 剂 及 磷 酸 二 酯 酶 5 抑 制 剂 治 疗 。 患 者如 果 心 率 无 明 显 增 快 （ 静 息 状 态 下 心 率 1 0 0 次 / min ） ，可使用米力农静脉点滴 。4. 预防及处理并发症 ：（ 1 ） 酸 碱 失 衡 及 电 解 质 紊 乱 ：

22、呼 吸 性 酸 中 毒 以通 畅 气 道 ， 纠 正 缺 氧 和 解 除 二 氧 化 碳 潴 留 为 主 。 呼吸 性 酸 中 毒 并 代 谢 性 酸 中 毒 通 常 需 要 补 碱 治 疗 ， 尤其 当 pH 7. 2 时 ， 先 补 充 5% 碳 酸 氢 钠 100 ml ， 然 后根 据 血 气 分 析 结 果 酌 情 处 理 。 呼 吸 性 酸 中 毒 并 代谢 性 碱 中 毒 常 合 并 低 钠 、 低 钾 、 低 氯 等 电 解 质 紊 乱 ，应 根 据 具 体 情 况 进 行 补 充 。 低 钾 、 低 氯 引 起 的 代 谢性碱中毒多是医源性的 ， 应注意预防 。（ 2 ） 心

23、 律 失 常 ： 可 根 据 心 律 失 常 的 类 型 选 用药物 。（ 3 ） 静 脉 血 栓 栓 塞 症 ： 慢 性 肺 心 病 患 者 常 存 在静 脉 血 栓 栓 塞 症 风 险 ， 对 于 急 性 加 重 住 院 患 者 ， 如无 禁 忌 证 ， 需 常 规 预 防 性 应 用 抗 凝 药 物 ， 如 低 分 子肝素 0 . 4 ml ， 皮下注射 ， 1 次/d 。（ 4 ） 消 化 道 出 血 ： 除 了 针 对 消 化 道 出 血 的 对 症治疗外 ， 还需病因治疗和预防治疗 。五、 疾病管理（ 一 ） 基层医疗机构管理流程肺 心 病 稳 定 期 纳 入 社 区 管 理 ，

24、经 患 者 知 情 同 意后签约 ， 建立健康档案 ， 纳入慢病管理 。（ 二 ） 随访与评估对 肺 心 病 稳 定 期 患 者 应 每 月 进 行 1 次 随 访 。随访内容包括以下方面 ：1. 引 起 肺 心 病 的 基 础 疾 病 情 况 ： 如 慢 性 阻 塞 性肺 疾 病 、 支 气 管 扩 张 等 的 控 制 情 况 ， 有 无 急 性 加 重 等 。2. 体 格 检 查 ： 包 括 体 重 监 测 、 有 无 外 周 水 肿 、颈 静脉怒张 ， 以及心率 、 肝脾检查情况 。3. 吸 烟 患 者 是 否 戒 烟 （ 一 有 机 会 就 提 供 戒 烟疗法 ） 。4. 吸 入 剂

25、使 用 ： 包 括 是 否 规 律 使 用 ， 使 用 方 法是否正确 。5. 氧 疗 ： 包 括 氧 疗 的 时 间 、 氧 流 量 的 设 定 、 无 创呼吸机的使用情况及 SpO2的监测 。6. 利尿剂的使用及指导 。7. 运动及锻炼情况并进行相应指导 。8. 疾 病 的 心 理 影 响 ： 采 用 量 表 工 具 量 化 焦 虑 或抑郁程度 ， 并提供治疗 。9. 一 旦 发 现 患 者 出 现 右 心 功 能 不 全 的 表 现 ， 应积极处理 ， 必要时转上级医院处理 。（ 二 ） 分级预防1. 一 级 预 防 ： 改 变 不 良 生 活 方 式 ， 如 避 免 吸 烟或 戒 烟

26、； 控 制 职 业 环 境 污 染 ， 减 少 有 害 气 体 或 有 害颗 粒 的 吸 入 ； 接 种 流 感 疫 苗 、 肺 炎 疫 苗 预 防 反 复 呼吸道感染 ； 减少呼吸道疾病的反复急性加重 。2. 二 级 预 防 ： 积 极 治 疗 引 起 肺 心 病 的 支 气 管 、肺 和 肺 血 管 等 基 础 疾 病 ， 控 制 基 础 疾 病 进 展 ， 减 少因 基 础 疾 病 的 加 重 而 导 致 肺 心 病 反 复 急 性 加 重 ； 疾病 任 何 阶 段 戒 烟 都 有 助 于 延 缓 肺 心 病 的 进 展 ； 慢 性中华全科医师杂志 2018 年 12 月第 17 卷第

27、12 期 Chin J Gen Pract ， December 2018 , Vol . 17 , No . 12 969 支 气 管 炎 患 者 定 期 监 测 肺 功 能 ； 积 极 运 动 及 呼 吸 康复 锻 炼 ， 增 强 体 质 ； 通 过 接 种 流 感 疫 苗 、 肺 炎 疫 苗 预防反复呼吸道感染 ； 减少肺心病反复急性加重 。3. 三 级 预 防 ： 对 于 已 经 存 在 肺 心 病 的 患 者 ， 注意 防 止 发 生 心 功 能 不 全 。 避 免 感 染 、 过 度 劳 累 等 诱发 心 力 衰 竭 的 因 素 ， 避 免 到 高 原 缺 氧 的 地 方 旅 游

28、。坚 持 规 律 服 药 ， 防 止 基 础 疾 病 的 加 重 而 诱 发 心 力 衰竭。 需要积极进行运动康复 ， 改善心脏功能 。呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组 ：组长 ： 王辰 迟春花副组长 ： 陈荣昌秘书长 ： 杨汀呼 吸 专 家 组 成 员 （ 按 姓 氏 拼 音 排 序 ） ： 曹 彬 （ 中 日 友 好医 院 ） ； 陈 虹 （ 重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 ） ； 陈 荣 昌（ 广 州 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 ） ； 陈 如 冲 （ 广 州 医 科大 学 附 属 第 一 医 院 ） ； 陈 亚 红 （ 北 京 大 学 第 三 医 院 ）

29、；迟 春 花 （ 北 京 大 学 第 一 医 院 ） ； 董 亮 （ 山 东 大 学 附 属齐 鲁 医 院 ） ； 冯 燕 梅 （ 重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 ） ；杭 晶 卿 （ 上 海 市 普 陀 区 人 民 医 院 ） ； 黄 克 武 （ 首 都医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 ） ； 赖 克 方 （ 广 州 医 科 大 学附 属 第 一 医 院 ） ； 李 燕 明 （ 北 京 医 院 ） ； 林 江 涛（ 中 日 友 好 医 院 ） ； 刘 凯 雄 （ 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附属 瑞 金 医 院 ） ； 罗 金 梅 （ 北 京 协 和 医

30、 院 ） ； 彭 丽 （ 重 庆医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 ） ； 邱 忠 民 （ 同 济 大 学 附 属同 济 医 院 ） ； 瞿 介 明 （ 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金医 院 ） ； 孙 永 昌 （ 北 京 大 学 第 三 医 院 ） ； 汤 葳 （ 上 海 交 通大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 ） ； 王 辰 （ 中 国 医 学 科 学 院北 京 协 和 医 学 院 ） ； 王 玮 （ 中 国 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 ） ；肖 毅 （ 北 京 协 和 医 院 ） ； 谢 万 木 （ 中 日 友 好 医 院 ） ； 杨 汀（

31、中 日 友 好 医 院 ） ； 杨 媛 华 （ 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京朝 阳 医 院 ） ； 张 静 （ 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 ） ； 张 旻（ 上 海 交 通 大 学 附 属 第 一 人 民 医 院 ） ； 周 新 （ 上 海 交 通大学附属第一人民医院 ）全 科 专 家 组 成 员 （ 按 姓 氏 拼 音 排 序 ） ： 段 英 伟 （ 北 京 市什 刹 海 社 区 卫 生 服 务 中 心 ） ； 李 智 莉 （ 北 京 市 方 庄 社区 卫 生 服 务 中 心 ） ； 史 玲 （ 上 海 市 普 陀 区 长 风 社 区 卫生 服 务 中 心 ） ； 魏

32、新 萍 （ 上 海 市 闵 行 区 古 美 社 区 卫 生服 务 中 心 ） ； 吴 浩 （ 北 京 市 方 庄 社 区 卫 生 服 务 中 心 ） ；张 楠 （ 北 京 市 安 贞 社 区 卫 生 服 务 中 心 ） ； 张 跃 红 （ 北 京市 展 览 路 社 区 卫 生 服 务 中 心 ） ； 姚 弥 （ 北 京 市 新 街 口社区卫生服务中心 ）本 指 南 执 笔 专 家 ： 杨 媛 华 谢 万 木 审 校 专 家 ： 杨 媛 华志 谢 （ 按 姓 氏 拼 音 排 序 ） 陈 人 生 （ 广 州 市 增 城 区 宁 西 卫 生 院 ） ；胡 芳 （ 杭 州 市 四 季 青 街 道 社

33、区 卫 生 服 务 中 心 ） ； 黄 岳 青 （ 苏 州市 立 医 院 ） ； 刘 向 红 （ 北 京 德 胜 社 区 卫 生 服 务 中 心 ） ； 牛 永 华（ 阳 泉 市 矿 区 医 院 ） ； 史 守 彤 （ 阳 泉 市 宏 苑 区 社 区 卫 生 服 务站 ） ； 史 晓 宇 （ 山 西 省 忻 州 市 静 乐 县 杜 家 村 镇 中 心 卫 生 院 ） ；苏 巧 俐 （ 四 川 大 学 华 西 医 院 ） ； 谭 伟 （ 湖 北 红 山 青 林 社 区 中心 ） ； 王 东 （ 山 东 省 肥 城 市 边 院 镇 中 心 卫 生 院 ） ； 王 伟 芹（ 北 京 大 学 第 一

34、医 院 全 科 医 学 科 ） ； 魏 学 娟 （ 北 京 方 庄 社 区 卫生 服 务 中 心 ） ； 习 森 （ 北 京 怀 柔 区 怀 柔 镇 社 区 卫 生 服 务 中心 ） ； 易 春涛 （ 上海市枫林街道社区卫生服务中心 ）（ 收稿日期 ： 2018 10 11 ）（ 本文编辑 ： 赵静姝 刘岚 ） 读者 作者 编者 欢迎通过微信订购 中华全科医师杂志 微 信 可 以 订 购 中 华 全 科 医 师 杂 志 啦 ！ 您 可 以 选 择 订阅 单 期 杂 志 或 全 年 杂 志 。 右 图 为 中 华 全 科 医 师 杂 志 订 购二 维 码 ， 请 用 微 信 “ 扫 一 扫 ”

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