重症医学指南
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1、目 录中国重症加强治疗病房建设与管理指南(2006)成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南(草案) .急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)(草案)机械通气临床应用指南 .中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 .中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见 .中国重症加强治疗病房建设与管理指南(2006)中华医学会重症医学分会一、引言重症医学(critical care medicine,CCM)是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症加强治疗病房(intensive care unit,ICU)是重症医学学科的临床基地,它
2、对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术,是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术,对病情进行连续、动态的定性和定量观察,并通过有效的干预措施,为重症患者提供规范的、高质量的生命支持,改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平,直接反映医院的综合救治能力,体现医院整体医疗实力,是现代化医院的重要标志。重症医学的学科建设和ICU的组织与管理,应该符合国家有关标准。为促进我国重症医学的发展,规范我国医疗机构ICU的组织与管理,经过中华医学会重症医学分会反复酝酿、讨论,特制订中国重症
3、加强治疗病房(ICU)建设与管理指南(2006)。随着我国重症医学的发展与进步,本会将根据我国的实际情况适时做出修订。二、基本要求 (一)我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科,重症医学科属于临床独立学科,直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科的临床基地。 (二)ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。 (三)ICU必须配置必要的监护和治疗设备,接收医院各科的重症患者。三、ICU的规模 ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要,一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的28为宜,可根据实际需要适当增加。从医疗
4、运作角度考虑,每个ICU管理单元以812张床位为宜;床位使用率以6575%为宜,超过80则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要,应该扩大规模。四、ICU的人员配备 (一)ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.81:1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。医师组成应包括高级、中级和初级医师,每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。 (二)ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.53:1以上。 (三)ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员,有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。五、ICU医护人员专业要求 (一)ICU医师应经过严格的专业理论
5、和技术培训,以满足对重症患者进行各项监测与治疗的要求。 (二)ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。 (三)ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。 (四)ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能:(l)复苏;(2)休克;(3)呼吸功能衰竭;(4)心功能不全、严重心律失常;(5)急性肾功能不全;(6)中枢神经系统功能障碍;(7)严重肝功能障碍;(8)胃肠功能障碍与消化道大出血;(9)急性凝血功能障碍;(10)严重内分泌与代谢紊乱;(11)水电解质与酸碱平衡紊乱;(12)肠内与
6、肠外营养支持;(13)镇静与镇痛;(14)严重感染;(15)多器官功能障碍综合征;(16)免疫功能紊乱。 (五)ICU医师除一般临床监护和治疗技术外,应具备独立完成以下监测与支持技术的能力:(1)心肺复苏术;(2)人工气道建立与管理;(3)机械通气技术;(4)纤维支气管镜技术;(5)深静脉及动脉置管技术;(6)血流动力学监测技术;(7)胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术;(8)电复律与心脏除颤术;(9)床旁临时心脏起搏技术;(10)持续血液净化技术;(11)疾病危重程度评估方法。ICU医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习,不断加强知识更新。 (六)ICU护士必
7、须经过严格的专业培训,熟练掌握重症护理基本理论和技能,经过专科考核合格后,方能独立上岗。六、ICU的医疗管理 (一)ICU必须建立健全各项规章制度,制定各类人员的工作职责,规范诊疗常规。除执行政府和医院临床医疗的各种制度外,应该制订以下符合ICU相关工作特征的制度,以保证ICU的工作质量:(l)医疗质量控制制度;(2)临床诊疗及医疗护理操作常规;(3)患者转入、转出ICU制度;(4)抗生素使用制度;(5)血液与血液制品使用制度;(6)抢救设备操作、管理制度;(7)特殊药品管理制度;(8)院内感染控制制度;(9)不良医疗事件防范与报告制度;(10)疑难重症患者会诊制度;(11)医患沟通制度;(1
8、2)突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。 (二)ICU的患者由ICU医生负责管理。患者的相关专科情况,ICU医生应该与专科医生共同协商处理。 (三)ICU的收治范围 1急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全,经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。 2存在各种高危因素,具有潜在生命危险,经ICU严密监护和随时有效治疗死亡风险可能降低的患者。 3在慢性器官功能不全的基础上,出现急性加重且危及生命,经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。 4慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者,一般不是ICU的收治范围。七、ICU病房建设标准
9、 (一)ICU应在特殊的地理位置,设置于方便患者转运、检查和治疗的区域并考虑以下因素:接近主要服务对象病区、手术室、影像学科、化验室和血库等,在横向无法实现“接近”时,应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。 (二)ICU开放式病床每床的占地面积为1518 m2;每个ICU最少配备一个单间病房,面积为1825m2。每个ICU中的正压和负压隔离病房的设立,可以根据患者专科来源和卫生行政部门的要求决定,通常配备负压隔离病房12间。鼓励在人力资源充足的条件下,多设单间或分隔式病房。 (三)ICU的基本辅助用房包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废
10、物处理室、值班室、盥洗室等。有条件的ICU可配置其他辅助用房,包括示教室、家属接待室、实验室、营养准备室等。辅助用房面积与病房面积之比应达到1.5:1以上。 (四)ICU的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对独立性,以减少彼此之间的干扰并有利于感染的控制。 (五)ICU应具备良好的通风、采光条件,有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统,能独立控制室内的温度和湿度。医疗区域内的温度应维持在(24.01.5)左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置,单间每床1套,开放式病床至少每2床1套。
11、 (六)ICU要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向,最好通过不同的进出通道实现,以最大限度减少各种干扰和交叉感染。 (七)ICU病房建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。 (八)ICU的设计要求应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。 (九)除了患者的呼叫信号、监护仪器的报警声外,电话铃声、打印机等仪器发出的声音等均属于ICU的噪音。在不影响正常工作的情况下,这些声音应尽可能减少到最小水平。根据国际噪音协会的建议,ICU白天的噪音最好不要超过45分贝(A),傍晚40分贝(A),夜晚20分贝(A)。地面覆盖物、墙壁
12、和天花板应该尽量采用高吸音的建筑材料。 (十)ICU应建立完善的通讯系统、网络与临床信息管理系统、广播系统。八、ICU必配设备 (一)每床配备完善的功能设备带或功能架,提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上,氧气接口2个以上,压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ICU最好有备用的不间断电力系统(UPS)和漏电保护装置;最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器。 (二)应配备适合ICU使用的病床,配备防褥疮床垫。 (三)每床配备床旁监护系统,进行心电、血压、脉搏血氧饱和
13、度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者,每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。 (四)三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机,二级医院的ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器(复苏呼吸气囊)。为便于安全转运患者,每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台。 (五)每床均应配备输液泵和微量注射泵,其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。 (六)其他设备:心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车(车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等)、体外起搏器、纤维支气管镜、电子
14、升降温设备等。 (七)医院或ICU必须有足够的设备,随时为ICU提供床旁B超、X线、生化和细菌学等检查。九、ICU选配设备 除上述必配设备外,有条件者,视需要可选配以下设备:(1)简易生化仪和乳酸分析仪。(2)闭路电视探视系统,每床一个成像探头。(3)脑电双频指数监护仪(BIS)。(4)输液加温设备。(5)胃黏膜二氧化碳张力与pHi测定仪。(6)呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。(7)体外膜肺(ECMO)。(8)床边脑电图和颅内压监测设备。(9)主动脉内球囊反搏(IABP)和左心辅助循环装置。(10)防止下肢深静脉血栓(DVT)发生的反搏处理仪器。(11)胸部震荡排痰装置。 成人严重感染与感染性
15、休克血流动力学监测与支持指南(草案)中华医学会重症医学分会引言严重感染(severe sepsis)及其相关的感染性休克(septic shock)和多脏器功能障碍综合症(multiple organ dysfunction syndrome MODS)是当前重症加强治疗病房(ICU)内主要的死亡原因,也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。在美国,每年有75万的严重感染病例发生,超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和,病死率大概在20%63左右,和急性心肌梗塞的院外病死率相近。且患病率以每年1.5%的比例增长,预计到2010和2020年,严重感染的患病数将达到93万和110万
16、。美国每年的相关治疗费用大约为167亿美元,而欧洲每年的相关治疗费用大约为94亿美元。在全球范围内,严重感染病例的患病率、病死率及相关治疗费用也在逐年增加,全球每年有1800万人发生严重感染,每天大约有1400人死于严重感染。尽管国内尚无完整的流行病学资料,但据估计患病率、病死率、治疗费用也相当高。人口老龄化和慢性病的增加,人类的医疗活动如肿瘤化疗和器官移植后免疫抑制剂的应用都是导致严重感染发病率增加的重要原因。严重感染与感染性休克以高心输出量和低外周血管阻力并导致组织灌注不足为特征,其血流动力学的复杂性使支持目标的实现更为困难,因此,血流动力学的监测与分析并根据血流动力学指标的变化给予及时支
17、持就显得尤为重要。显然,治疗效果应该通过监测综合参数来评估,而临床医生应该有明确的目标和治疗终点以评价当前干预的效果。为使重症医学工作者对成人严重感染与感染性休克的血流动力学监测与支持的时机、方法与目标有一个全面、系统的认识,以便进行规范化的临床实施,中华医学会重症医学分会组织相关专家,依据近年来国内外研究进展和临床实践,制定以下成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南。本指南的推荐意见采用循证医学的方法,推荐级别依据如下:表1 推荐级别与研究文献的Delphi分级推荐级别A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I级研究结果支持C仅有II级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅
18、有IV级或V级研究结果支持研究文献的分级I大样本、随机研究,结论确定,假阳性或假阴性错误的风险较低II小样本、随机研究,结论不确定,假阳性和/或假阴性错误的风险较高III非随机,同期对照研究IV非随机,历史对照研究和专家意见V系列病例报道,非对照研究和专家意见严重感染与感染性休克的血流动力学特点严重感染和感染性休克时,循环系统主要表现为体循环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加,肺循环阻力通常略有升高。体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要血流动力学改变,这种状态通常被称之为高动力型血流动力学状态。严重感染常导致左右心室的功能受到明显抑制,可表现为心室射血分数下降,心肌顺应性下降。严重感染和感染
19、性休克的血流动力学改变的基础是外周血管的收缩舒张功能的异常,从而导致血流的分布异常。在感染性休克发生的早期,由于血管的扩张和通透性的改变,可出现循环系统的低容量状态。经过容量补充后,血流动力学则表现为高动力状态。外周阻力下降、心输出量正常或升高,作为循环高流量和高氧输送的形成基础而成为感染性休克的主要特点。感染性休克的这种氧输送正常或增高状态下的组织缺氧是分布性休克的主要特征,与低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧输送减少的特点有明确的不同。严重感染时,组织对氧的摄取和利用功能也发生改变。微循环的功能改变及组织代谢功能障碍可以存在于感染过程的始终。炎症反应导致毛细血管内皮系统受损、凝血功能异
20、常、血管通透性增加,使血管内容量减少、组织水肿;组织内通血微血管密度下降,无血流和间断血流的微血管比例增加。这些改变直接导致微循环和组织间的物质交换障碍,在器官功能不全的发展过程中起着关键作用。同时,炎症反应导致的线粒体功能障碍使细胞对氧的利用也受到明确的影响 。这些改变的共同作用使组织缺氧及代谢功能障碍进行性加重,加速了休克的发展。推荐意见1:感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点,应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。(推荐级别:E级)严重感染与感染性休克的诊断严重感染和感染性休克通常表现为一个进行性发展的临床过程。这个过程的不同阶段可以表现出不同的特点。为了能够更早期对严重感染
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