脐带脱垂的诊疗

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1、 脐带脱垂诊疗指南脐带脱垂是在胎膜破裂情况下，脐带脱至子宫颈外，位于胎先露一侧(隐性脐带脱垂)或越过胎先露(显性脐带脱垂)，是导致围产儿死亡的重要原因，发生率为0.1%0.6%。导致脐带脱垂的主要原因包括胎位不正、多次分娩、胎膜早破、羊水过多、产科干预等因素，其导致的胎儿不良结局包括早产、新生儿窒息甚至新生儿死亡。1、脐带脱垂(以及脐带先露)相关风险因素(1)一般因素：经产妇、胎儿出生体重低(2500 g)、早产(37周)、胎儿先天畸形、臀先露、胎产式不正(包括横产式、斜产式及胎儿位置不稳定)、双胎妊娠之第二个胎儿、羊水过多、胎先露未衔接、胎盘低置。(2)产科干预因素：胎先露位置较高时进行人工

2、破膜、胎膜破裂后进行阴道操作、外倒转术(在分娩过程中)、内倒转术、药物性引产、子宫内压力传感器的放置、使用大型号球囊导管的引产术。2、脐带状态的产前检查(1)对于产前诊断脐带状态而言，常规超声检查缺乏敏感性及特异性，所以不能用来预测脐带脱垂发生可能性大小。(2)若胎儿足月时胎先露为臀先露的孕妇选择阴道试产，可选择性行超声检查。3、脐带脱垂及其影响的预防方法(1)胎产式异常的孕妇可在妊娠37周后入院，如果出现分娩先兆或怀疑出现胎膜破裂时，应视为紧急情况紧急处理。(2)胎先露为非头先露以及出现未足月胎膜早破(PPROM)的孕妇均建议入院治疗。(3)如果胎先露未固定或者位置较高时，应尽量避免人工破膜

3、，但是如果必须人工高位破膜时，则需在可实施紧急剖宫产的情况下进行操作。(4)因在胎膜破裂的情况下存在胎先露上浮以及脐带脱垂的风险，所以对孕妇进行阴道检查或其他产科干预时，不能随意上推胎头。(5)如果进行阴道检查发现脐带低于胎先露，则应避免人工破膜。(6)在分娩过程中确诊脐带先露后，应尽快实施剖宫产。4、怀疑存在脐带脱垂的检查时机(1)因风险因素导致胎膜自发性破裂后或者在阴道分娩过程中，每次阴道检查均应排除脐带脱垂。(2)除了按照国际指南所规定的在分娩期监测胎心率外，还应在分娩过程中每次阴道检查后以及自发性胎膜破裂后监测胎心率，以排除脐带脱垂。(3)如果出现胎心率异常，应怀疑是否存在脐带脱垂，特

4、别是胎心率异常是在胎膜破裂(无论是自发性胎膜破裂或人工破膜)不久后发生，应高度警惕脐带脱垂的存在。(4)怀疑存在脐带脱垂时应行窥器和(或)阴道指检确诊。(5)发生自发性胎膜破裂的情况下，如果胎心率监测正常且不存在脐带脱垂的风险因素时，不建议进行常规的阴道检查。5、脐带脱垂发生初期的最佳处理方式(1)孕妇宫口开全前，确诊发生了脐带脱垂，应立即通知助手，做好剖宫产相关术前准备。(2)不建议为了延长妊娠时间，人工改变位于胎先露前方脱垂脐带的位置(脱垂脐带的还纳术)。(3)为了防止血管痉挛的发生，应尽量减少对阴道外脱垂脐带的操作。(4)使用人工操作或者充盈膀胱等提高胎先露的位置可预防脐带压迫。(5)脐

5、带压迫也可以通过孕妇采用膝胸位或左侧卧位(同时保持头朝下，将枕头放于左髋部下)来预防。(6)如果为防止脐带压迫而进行相关操作后，胎心率持续性异常，尤其是因各种情况引起分娩延迟时，在进行术前准备的同时应行保胎治疗。(7)尽管在术前准备过程中，上述操作存在潜在的益处，但应保证其不会导致不必要的分娩拖延。6、发生脐带脱垂孕妇的最佳分娩方式(1)如果不能很快阴道分娩，建议选择剖宫产，以防胎儿发生缺氧性酸中毒。(2)如果被确诊为脐带脱垂，且存在可疑性或病理性胎心率异常，应列为“类剖宫产”(直接威胁到产妇或胎儿生命时为类剖宫产)，争取在30 min内娩出胎儿。(3)孕妇确诊发生脐带脱垂，胎心率正常，但是必

6、须行持续性胎心率监测，应列为“类剖宫产”(危及产妇或胎儿的安全，但并不造成直接生命威胁时为类剖宫产)，如果胎心率或宫缩异常，则应考虑将类剖宫产改为类剖宫产。(4)应与麻醉医生商讨最适宜的麻醉方式，尽量与经验丰富的麻醉医生讨论后进行局部麻醉。(5)如果宫口开全，预计可以快速、安全阴道分娩者，可尝试阴道分娩，但是必须使用标准规范的技术，注意尽量防止对脐带的压迫。(6)在一些特殊情况下(例如对双胞胎第二个胎儿进行内倒转术后)建议使用臀牵引术。(7)建议有非常熟悉新生儿复苏操作的医务人员参与整个分娩过程。(8)采集配对脐血样本进行pH及剩余碱测定。7、在社区医院中脐带脱垂的最佳治疗方式(1)如果孕妇在

7、家中分娩或在没有剖宫产设施的医院进行分娩，或在社区医院分娩时，助产士应对孕妇进行脐带脱垂风险评估。(2)如果发现脐带脱垂时，应电话告知其在等待送入医院过程中需保持膝胸卧位。(3)在急救车上，孕妇使用膝胸卧位可能存在潜在的不安全隐患，建议使用Sims体位(左侧卧位，枕头置于左髋下)。(4)除非是有经验的产科医生进行阴道检查后，认为孕妇即将自然临产外，其余所有发生脐带脱垂孕妇均应转入就近的上级医院。(5)在转院过程中，应使用人工或膀胱充盈等操作以提高胎先露，建议社区助产士随身携带导尿管以及输液相关工具。(6)为了防止血管痉挛的发生，应尽量减少对阴道外脱垂脐带的操作。8、妊娠2324+6周脐带脱垂的

8、最佳治疗方式妊娠2324+6周(胎儿可能存活的临界孕周)发生的脐带脱垂，应参考下列建议进行治疗：(1)可进行期待治疗。(2)目前没有证据支持可将脱垂脐带重新置入子宫内。(3)应告知孕妇有两种选择：继续妊娠或终止妊娠。9、脐带脱垂时DCC的使用(1)如果胎儿出生后无明显异常，应考虑延迟脐带结扎(delayed cord clamping，DCC)。(2)如果胎儿出生后情况不理想，应在DCC前立即实施新生儿复苏。10、脐带脱垂相关培训(1)所有参与孕产妇保健的医务人员均应该接受产科急诊处理培训，其中包括对脐带脱垂的处理。(2)脐带脱垂处理培训应该是多学科参与，包括团队合作。11、进一步研究未来研究可围绕以下两个方面进行：(1)对脐带脱垂病例，应对自发性阴道分娩、辅助性阴道分娩和类剖宫产的病例从诊断到分娩间隔时间进行前瞻性研究，以及对妊娠结局进行长期随访。(2)对于胎儿处于2324+6周时，是否可以使用脐带复位?