台账明细医务科

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1、1-1 质量与安全管理组织一、相关资料、文件1. 医疗质量管理组织架构图。2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。3医疗质量安全管理与持续改进实施方案。4.医疗质量和医疗安全工作目标。5.质控本。6.即墨市人民医院委员会制工作条例。7.关于调整各委员会组成人员名单的通知13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核方案。14.2013年医疗质量考核工作计划。15.即墨市人民医院质量控制计划。二、培训资料、考核、反馈及总结分析1.潘主任的会议记录。2.伦理委员会的审查报告及会议记录。3、临床路径会议记录。4.2012年半年及年终质量检查人员安排。5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。6.医疗质

2、量与安全分析报告。1-1 质量与安全管理组织（责任部门：医务科）2-1、2-2医疗质量管理（责任部门：医务科）一、相关资料、文件1.四级医疗质量管理制度。2.医疗质量奖惩管理办法。3.医疗质量考核细则。4.医疗质控与持续改进管理规范。5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。7重点时段、重点科室医疗安全管理规定。二、培训资料、考核、反馈及总结分析1.科室100分考核报表。2.2011年半年医疗质量检查。3.2012年半年医疗质量检查。4.2012年年终医疗质量检查。5.2012年医疗质量检查病历汇总分析报告。6.医疗质量管理与持续改进记录表。7.医疗

3、质量自查报告及整改措施。8.科室签字质控汇总表9.医疗质量督查记录。10.科室质控员开会、培训照片。11.急诊科检查（孙斌准备）。12.输血检查（崔凤娟准备）。13.ICU检查（姜路云准备）。2-1、2-2医疗质量管理一、相关资料、文件1. 2012、2013年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工培训计划；2. 2012、2013年莱芜钢铁集团有限公司医院医师培训培养计划（需修改）；3. 本科室的2012、2013年度医师培训培养计划、附安排表多个（体现出分层次）。二、培训资料及总结分析1. 本科室上述所有培训的课件、签到、个人笔记、照片、试卷（放另一盒）（包括理论、操作）、成绩汇总表、总结分析；2

4、. 本科室的每季或半年、年度理论考核成绩汇总、总结分析、体现持续改进；3. 本科室的每季或半年、年度技能考核成绩汇总、总结分析、体现持续改进；4. 缺考人员名单再补考成绩；5. 科室医疗人员“三基”培训覆盖率争取达到100%（成绩、排名表）。3-1 三基三严培训（责任部门：医务科）3-1 三基三严培训3-2 规范、指南、临床路径培训一、相关文件1. 规范指南：（1）莱芜钢铁集团有限公司医院各科疾病诊疗指南汇编、诊疗常规、临床诊疗操作规范、药物临床应用指南；（2）本科室、本专业的相关疾病指南装订成册【见“诊疗管理（规范诊疗）”台账盒】；2. 规范应用抗菌药物相关规定、文件等【见“诊疗管理（规范应

5、用抗菌药物）”台账盒】3. 临床路径及单病种制度【见“临床路径及单病种质量管理”台账盒】4. 本科室常见并发症及预防措施、预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施【见“手术管理（术后管理）”台账盒】二、培训资料、考核、反馈及总结分析1. 本科室对上述操作规范、诊疗常规、诊疗指南进行培训的课件或讲义、签到、总结分析，个人笔记、试卷；2. 合理应用抗生素相关培训资料：课件、签到，个人笔记、考试（试卷中体现）、总结分析；3. 对新修订的规范或指南及时补充、修改、再培训。4. 临床路径及单病种培训及考核资料：培训内容包括临床路径及单病种的诊疗指南，临床路径及单病种实施方案、流程；5. 本科室常见并发

6、症及预防措施、预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施培训及考核资料；*上述培训资料要求：签到、课件、个人笔记、考核试卷（要求真实，不通过重新考试，护士也参与培训、考核）、总结分析3-2 规范、指南、临床路径培训（责任部门：医务科）3-3 医疗制度、职责、流程培训3-3 医疗制度、职责、流程培训一、相关资料、文件1.老版核心制度（12条）。2.新版核心制度（13条）。3.制度管理规定。42012年半年医疗质量考核细则。二、培训资料、检查记录1. 2012年半年质量考核表。2. 2012年年终质量考核表。3. 2012年半年医疗检查汇总。4. 2012年年终医疗检查汇总。5. 2013年核心制

7、度考核汇总表。6. 关于医疗核心制度学习整改措施。（责任部门：医务科）3-4 质量、安全、风险预案培训3-4 质量、安全、风险预案培训一、相关资料、文件1. 安全：（1）突发重大医疗纠纷应急处理预案（见莱钢医院应急预案手册）；（2）医疗技术损害处置预案（见莱钢医院应急预案手册）；（3）医疗安全（不良）事件报告制度（见莱钢医院工作制度医疗护理分册）；（4）纠纷处理流程、医疗投诉处理流程（见莱钢医院工作流程）；（5）鼓励患者参与医疗安全的管理规定；（6）查对制度、手术风险评估等；2. 医疗文书：（1）山东省病历书写基本规范（2010年版）；（2）病历书写相关管理制度；（3）莱钢医院病历书写相关规定

8、；（4）莱芜钢铁集团有限公司医院电子病历网络质控管理规范（待发）；3. 手术质量安全相关制度4. 依法执业：有关法律法规的资料；莱钢医院医疗技术准入及监督管理的相关制度；莱钢医院关于规范医务人员执业资格的规定【见“资质、技术授权管理”台账盒】5. 各类风险预案二、培训资料及总结分析1. 患者安全管理相关制度及科室患者十大安全目标的培训材料（包括课件、签到、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总结分析）；2. 有手术质量安全教育或培训：课件、签到、考试（试卷中体现）；3. 科室病历书写培训：课件、授课人、签到表、考试（试卷中体现）等相关资料4. 法律法规的相关知识培训材料：课件、签到、考试（试卷中体现）

9、、成绩汇总表、总结分析5. 科室针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的培训计划、课件、签到、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总结分析；（含法律法规、医保知识）（责任部门：医务科）3-5 规范、指南、制度变更再培训3-5 规范、指南、制度变更再培训（责任部门：医务科）一、相关资料、文件1. 有更新后的临床诊疗工作指南、规范的相关制度、批准与试行的管理规定；2. 有针对新制定与更新的临床诊疗工作的指南/规范的培训制度；3. 2013年10月版工作制度（必须培训）二、培训资料1. 上述更新后规范、指南、制度等的培训材料：课件、签到、考试（试卷中体现）、总结分析。3-6 进修、学习、继续

10、教育管理3-6 进修、学习、继续教育管理（责任部门：医务科）一、相关资料、文件1. 科室人员外出参加学习班的学分证或培训合格证2. 科室人员外出进修结业证、进修学习协议书3. 进修汇报表4. 继续教育学分统计表（学分支撑材料复印件）二、培训资料1. 继续教育项目（省、市、院、科）培训材料3-7 住院医师规范化培训以下内容根据住院医师规范化培训考核标准及考核记录中考核标准各项目汇总1. 科室住院医师规范化培训计划。2. 科室住院医师规范化培训理论及操作培训相关资料。3. 住院医师出科理论考试范围及实践技能考核（病历、查体、操作）评分标准（见OA）。4. 住院医师规范化培训出科及年度考核理论及操作

11、考试成绩。5. 住院医规范化培训政治思想考核成绩。6. 住院医师规范化培训在培人员轮转手册填写。7. 科室住院医师规范化培训考核标准及考核记录，并进行年度总结及阶段总结；8. 主管部门考核住院医师规范化培训反馈单，并进行整改9. 每人每轮转一科需书写三份大病历。10. 医院下发文件资料：9.1 住院医师规范化培训计划9.2 住院医师规范化培训实施方案9.3 医院岗前培训材料9.4 带教老师名单9.5 培训课程安排9.6 基地通知9.7 住院医师规范化培训制度与流程9.8 各专业卫生部培养标准细则。注：准备2012年和2013年（责任部门：医务科）3-7 住院医师规范化培训一、相关资料、文件1.

12、 医院感染法律法规2. 医院感染实用手册3. 医院感染诊断标准4. 医院下发医院感染相关文件二、培训资料1. 科室培训课件及相关资料2. 考核试卷及成绩3. 医院感染各类演练3-8医院感染管理知识培训3-8医院感染管理知识培训（责任部门：医院感染管理科）4-1 应急管理一、相关资料、文件1. 突发重大医疗纠纷应急处理预案（见莱钢医院应急预案手册）；2. 医疗技术损害处置预案（见莱钢医院应急预案手册）；3. 医疗安全（不良）事件报告制度（见莱钢医院工作制度医疗护理分册；4. 纠纷处理流程、医疗投诉处理流程（见莱钢医院工作流程）。5. 本科室的各种应急预案演练记录本。二、培训资料及总结分析1. 科

13、室针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的培训计划、课件、签到、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总结分析【见“质量、安全、风险预案培训”台账盒】；2. 科室发生的医疗纠纷（争议）典型案例分析；2012、2013年重大医疗纠纷案例分析；医疗风险防范、处理典型案例分析。（责任部门：医务科）4-1 应急管理5-1 患者安全管理一、相关制度、文件1. 鼓励患者参与医疗安全的管理规定2. 患者合法权益相关制度3. 知情同意制度4. 查对制度、手术风险评估等必须有患者参与（患者一定要说出自己姓名）5. 健康教育制度二、相关资料1. 科室宣传材料、宣传展板【见“转诊、转科、特需服务”台账盒】2.

14、 糖尿病学校、孕妇学校、肾病日活动、糖尿病日活动【见“转诊、转科、特需服务”台账盒】3. 科室护理上的转科、手术、产房等交接记录；4. 上述相关制度及科室患者十大安全目标的培训材料（包括课件、签到、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总结分析）【见“质量、安全、风险预案培训”台账盒】；三、考核、反馈及总结分析1. 患者安全考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析；2. 手术安全考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见“手术安全管理”台账盒】;3. 主管部门考核患者安全反馈单，并整改4. 落实患者十大安全目标，知晓率达100%（在质量分析中体现）5. 关于临床药师在临床指导工作的有关文件（心内、呼吸、肿

15、瘤、儿科、神经内科）6. 临床药师指导用药的药历（找赵济忠、许雷）（责任部门：医务科）5-1 患者安全管理6-1 危急值管理（责任部门：门诊部）6-1 危急值管理1、危急值报告制度2、病房危急值记录本，（门诊记录本放到门诊）3、危急值培训课件、签到、考核4、危急值半年分析。5、门诊、病房危急值自查分析7-1 输血管理（除外7-1 输血管理（责任部门：医务科）1. 临床输血相关制度；2. 科室输血培训、考试等资料（存于医务科）；3. 输血患者登记本（存于血库）；4. 发生过输血不良反应的反馈单（存于血库）；5. 科室用血月分析报表（存于血库）；6. 加强输血监管有关内容的材料；7. 临床输血质量

16、考核标准及考核记录（存于医务科）；8. 主管部门考核临床输血质量反馈单，并进行整改；9. 科室对医师合理用血评价情况综合分析；10. 科室定期对输血监管内容进行阶段总结分析。主管部门对血库定期检查及整改（暂缺）8-1 患者合法权益一、相关资料、文件1. 医患沟通制度2. 知情同意制度3. 保护患者的隐私4. 患者健康教育制度5. 鼓励患者参与医疗安全管理的规定（新制定）6. 应用保护性约束管理制度（新制定）7. 尊重民族风俗习惯和宗教信仰规定（新制定）8. 尊重和维护患者合法权益的管理制度（新制定）9. 实验性临床医疗管理制度（新制定）10. 开展实验性临床医疗的审核程序（新制定）11. 关于

17、满足特殊需要患者需求的管理规定（新制定）12. 手术（有创诊疗操作）管理制度13. 患者知情同意书见电子病历列表（入院病情告知共27个；手术知情告知8个；通用特殊治疗拒绝或放弃治疗；麻醉知情告知；麻醉药品、第一精神药品使用；劝阻患者外出；一次性特殊材料使用；自动出院；超说明书用药；含碘对比剂使用；康复治疗知情同意书；通用特殊检查（快速病理）；输血知情；胃镜检查；新生儿遗传代谢病筛查；置胃管协议书；精神科住院期间保护性约束；精神科住院期间患者陪护知情同意书；转科知情告知；自费药品、材料。）二、培训资料、考核、反馈及分析总结1. 上述制度培训资料：课件、签到、考试（试卷中体现）；成绩汇总表、总结分

18、析；【见“医疗制度、职责、流程培训”台账盒】2. 住院诊疗管理质量考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见“诊疗管理（规范诊疗）”台账盒】；3. 手术治疗管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见“手术管理（手术科室质量安全指标）”台账盒】；4. 患者合法权益及知情告知考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析；5. 主管部门考核患者合法权益及知情告知反馈单，并整改；6. 住院病历书写考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见“诊疗管理（病历质量）”台账盒】；7. 知情同意书签署规范，合格率100%（分析中体现）（责任部门：医务科）8-1 患者合法权益9-1 医疗技术管理一、 相关制度、文件

19、1. 卫生部医疗技术临床应用管理办法卫医政发200918号2. 山东省卫生厅关于进一步规范医疗技术准入程序的通知（鲁卫医字201336号）3. 莱芜钢铁集团有限公司医院医疗技术临床应用管理制度（包含流程）4. 莱芜钢铁集团有限公司医院技术准入制度5. 莱芜钢铁集团有限公司医院新技术、新业务审批、评估、备案制度6. 莱芜钢铁集团有限公司医院新技术项目管理制度7. 医学伦理委员会工作职责8. 医学伦理审核的回避程序9. 高风险诊疗操作的资格许可授权制度10. 医疗技术风险预警机制及处理程序11. 医疗技术损害处置预案12. 医疗质量安全（不良）事件报告制度与流程13. 重大医疗过失行为、医疗事故报

20、告制度二、相关资料1. 科室一类技术审报表2. 莱芜钢铁集团有限公司医院第一类医疗技术目录及本科室第一类医疗技术目录3. 莱芜钢铁集团有限公司医院已批准和申报的第二类医疗技术目录及本科室已批准和申报的第二类医疗技术目录4. 科室2012、2013年第二类技术登记本（信息可追踪）5. 科室第二类技术开展情况分析总结：2012年年度总结，2013年季、半年阶段总结（包括自查资料）6. 科室高风险诊疗技术目录7. 高风险诊疗技术登记本（信息可追踪）8. 开展高风险技术总结：2012年年度总结，2013年季、半年阶段总结（包括自查资料）9. 2013年高风险技术开展动态管理资料三、考核、反馈及总结分析

21、1.医疗技术高风险授权管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析（已做表未检查）【见“资质、技术授权管理”台账盒】2.主管部门考核反馈单，并整改【见“资质、技术授权管理”台账盒】9-1 医疗技术管理（责任部门：医务科）10-1新技术、新项目、重大手术管理10-1新技术、新项目、重大手术管理一、相关资料、文件1、 新技术、新业务审批、评估、备案制度2、 莱钢医院2013年新技术项目实施方案3、 莱钢医院新技术项目管理制度4、 科室开展新技术项目申报批准资料5、 2012年科室新技术项目开展情况年度总结6、 2013年科室新技术项目动态管理资料7、 医疗技术风险预警机制及处理程序8、 医疗技术临床

22、应用管理制度9、 重大手术报告审批管理制度与流程10、 重大手术报告审批手术目录（各科）11、 重大（高风险、资格准入、新技术新项目、科研及其他特殊手术）手术报告审批表及资料12、 科室术前讨论记录13、 上述制度培训资料：课件、签到、考试（试卷中体现）【见“医疗制度、职责、流程培训”台账盒】二、考核、反馈及总结分析1、 手术治疗管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见“手术管理（手术科室质量安全指标）”台账盒】；2、 危重、疑难、重大手术医疗质量考核记录，并进行阶段总结分析【见“诊疗管理（危重疑难讨论会诊管理）”台账盒】；3、 医疗技术高风险授权管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分

23、析【见“资质、技术授权管理”台账盒】4、 主管部门考核反馈单，并整改。（责任部门：医务科）11-1资质、技术授权管理一、相关制度、文件1. 手术医师资格分级管理制度2. 手术医师能力评价与再授权制度及程序3. 手术（有创诊疗操作）管理制度4. 麻醉医师分级管理制度5. 麻醉医师资格分级授权管理制度6. 麻醉医师能力评价与再授权制度及程序7. 授权管理流程8. 莱芜钢铁集团有限公司医院关于下发2013年高风险技术授权以及相关规定的通知9. 介入诊疗技术临床应用管理制度（未下发）10. 介入诊疗技术临床应用管理制度11. 重大手术报告审批制度12. 有复评和取消、降低操作权利的相关规定（医务科提供

24、，未发）13. 莱芜钢铁集团有限公司医院关于进一步规范医疗技术授权管理通知14. 授权文件：关于下发2013年高风险技术授权以及相关规定的通知（含各科室高风险技术目录及授权人员名单）二、相关资料1. 手术分级目录2. 手术医师业务能力评价与再授权资料（每2年）3. 再授权后更新手术医师权限资料4. 医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库（医务科与信息科协作制定，科室人员会使用）5. 手术、介入、腔镜、麻醉操作考核标准，及医师考核原始资料6. 科室根据情况准备（手术分级授权管理档案、麻醉分级授权管理档案、介入分级授权资料、腔镜分级授权管理资料、风险操作授权管理档案）7. 科室高风险诊疗技术目录【

25、见“医疗技术管理”台账盒】8. 相关制度培训材料：签到、课件、考试（试卷中体现）【见“医疗制度、职责、流程培训”台账盒】三、考核、反馈及分析总结1. 医疗技术高风险授权管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析2. 手术治疗管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见“手术管理（手术科室质量安全指标）”台账盒】3. 主管部门考核反馈单，并整改。四、依法执业1. 有关法律法规的资料（执业医师法、护士条例、侵权责任法、医师外出会诊管理暂行规定、医务人员医德规范及实施办法）2. 莱芜钢铁集团有限公司医院医疗技术准入及监督管理的相关制度（见制度书）3. 莱芜钢铁集团有限公司医院关于规范医务人员执业资

26、格的规定（见制度书）4. 外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序5. 院外专家会诊申请单6. 上级医院会诊登记7. 排班表，保证值班人员符合资质、有足够的人员8. 法律法规的相关知识培训材料：课件、签到、考试（试卷中体现）【见“质量、安全、风险预案培训”台账盒】9. 医护技人员的各种证件（执业证、医师证、职称证、培训证书、规范化培养证书、进修证书、论文证书、计算机证书、各种上岗证、妇保培训证、疫苗注射证等），最好放入医师个人档案中10. 主管部门考核依法执业的反馈单，并进行整改11-1资质、技术授权管理（责任部门：医务科）12-1临床路径及单病种质量管理12-1临床路径及单病种质量管

27、理1.临床路径及单病种制度1.1临床路径管理指导原则（医务科下发）1.2临床路径实施方案（包括制度、流程、病种目录及科室）（医务科即将下发）1.3临床路径开发及实施的规划和制度（医务科即将下发）1.4路径实施小组及职责（科室制定）1.5卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知（医务科即将下发）1.6卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知（医务科即将下发）1.7卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标的通知（医务科即将下发）1.8单病种实施方案（包括制度、流程、病种目录及科室）（医务科即将下发）2. 培训及考核记录（科内自己完成）培训内容包括：临床路径及单病种的诊

28、疗指南，临床路径及单病种实施方案、流程。要求：考核试卷（要求真实，不通过重新考试，护理也参与培训、考核）【见“规范、指南、临床路径”培训】3. 病种登记及分析3.1临床路径登记本。3.2数据分析及总结（根据上报表进行分析，补今年1月到9月，月分析进科室质量分析，每季度、每年做单独分析）（形式及内容）3.3临床路径变异及出径分析记录（补今年1月到9月）（病例运行过程中随时分析）4. 临床路径及单病种质量管理考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析；5. 主管部门考核临床路径及单病种反馈单，并进行整改；6. 临床路径及单病种月报表（一种疾病一个上报表，见附表一，一份上报医务科，一份科内留存做数据分析

29、。补今年1月补到9月）。（责任部门：医务科）13-1转诊、转科、特需服务一、相关制度、文件1. 急诊观察室制度2. 入院制度3. 患者出院、随访及复诊预约制度4. 转科制度、转院制度5. 床位调配及跨病区收治患者管理制度6. 危重患者协调管理制度7. 病人入院服务流程8. 病人出院服务流程9. 急诊入院收治流程10. 急诊与ICU转接流程11. 患者转科流程12. 患者出院流程13. 患者转院流程14. 门诊病人协调入院工作流程15. 急诊病人协调入院工作流程16. 双向转诊流程17. 急诊绿色通道管理规定急诊患者入院流程18. 急诊患者入ICU住院流程19. 首诊医师负责制20. 转诊患者知

30、情同意书21. 健康教育制度22. 患者出院、随访及复诊预约制度23. 预约诊疗工作制度24. 患者健康教育工作流程二、相关资料1. 教育手册、处方2. 出院健康教育卡3. 健康教育大讲堂（内分泌糖尿病、产科孕妇学校等）4. 患者转科护理交接单或转科交接记录本【见“患者安全管理”台账盒】5. 手术患者交接单或记录本【见“患者安全管理”台账盒】6. 有温馨病房、VIP特需病房的科室需有病房服务设施明细及入住病人登记本7. 科室制度流程培训及考核记录【见“医疗制度、职责、流程培训”台账盒】8. 新修订的制度及流程的再培训【见“规范、指南、制度变更再培训”台账盒】三、考核、反馈及总结分析1. 急诊督

31、导考核记录（仅限于急诊科有）2. 医疗服务质量考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析3. 住院诊疗管理考核标准与考核记录，并进行总结分析【见“诊疗管理（规范诊疗）”台账盒】4. 主管部门考核医疗服务质量反馈单，并整改（责任部门：医务科）13-1转诊、转科、特需服务14-1诊疗管理（规范诊疗）一、相关资料、文件1. 本条款相关文件2. 莱芜钢铁集团有限公司医院三级医师负责制（见制度）； 3. 莱芜钢铁集团有限公司医院科室医疗小组分组（分组者需指定组长职责及分管床位，未分组者暂不准备）；4. 莱芜钢铁集团有限公司医院各科疾病诊疗指南汇编5. 莱芜钢铁集团有限公司医院诊疗常规6. 莱芜钢铁集团有限公

32、司医院临床诊疗操作规范7. 莱芜钢铁集团有限公司医院药物临床应用指南8. 本科室、本专业的相关疾病指南装订成册9. 各科室质量考核小组成员组成【见“质量与安全管理组织”台账盒】10. 患者病情评估制度；11. 医患沟通制度;12. 患者知情同意告知制度；13. 疑难危重病例讨论【见“诊疗管理（危重疑难讨论会诊管理）”台账盒】；二、考核、反馈及总结分析1. 住院诊疗管理质量考核标准及考核记录（每季度自查），并进行阶段总结分析（分析中体现对肠道外营养药物、激素及抗肿瘤药物应用）、整改；（着重检查18种重点疾病）2. 主管部门对住院诊疗质量考核的反馈单，并进行整改3. 住院诊疗管理质量（平均住院日、

33、住院超30天、15、30天内再住院）考核标准及考核记录，并进行总结分析、整改【此表见“诊疗管理（平均住院日与住院超30天）”台账盒】；4. 住院病历质量考核记录、并进行总结分析、整改；医务科考核住院病历质量反馈单【见“诊疗管理（病历质量）”台账盒】5. 通过对住院病历、终末病历及住院诊疗质量（全过程）的考核，上级医师对诊疗方案的核准率达100%（在分析中体现）。（责任部门：医务科）14-1诊疗管理（规范诊疗）14-2诊疗管理（规范应用抗菌药物）14-2诊疗管理（规范应用抗菌药物）一、相关资料、文件：1. 莱钢医院围手术期预防使用抗菌药物管理实施细则（2. 抗菌药物分级管理规定及分级目录（莱芜钢

34、铁集团有限公司医院2011年抗菌药物分级管理规定3. 医务科关于调整2012年各专业抗菌药物使用比率的通知4. 抗菌药物临床使用管理实施细则（见莱钢医院工作制度）5. 抗菌药物临床应用指导原则（莱钢医院药物临床应用指南）6. 抗菌药物分级管理制度（见莱钢医院工作制度）7. 抗菌药物处方点评制度（见莱钢医院工作制度）8. 限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序（见莱钢医院工作制度）9. 围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（见莱钢医院工作制度）10. 细菌耐药性监测管理制度（见莱钢医院工作制度）11. 莱钢集团有限公司医院关于进一步规范抗菌药物合理使用的通知（12. 抗菌药物临床专项整治活

35、动培训资料（2011年莱芜市卫生局下发）13. 2013年全省抗菌药物临床专项整治活动方案14. 莱芜钢铁集团有限公司医院关于印发2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知及方案（2013年7月25日）15. 莱芜钢铁集团有限公司医院关于下发2013年抗菌药物临床应用管理办法实施细则的通知及实施细则（2013年7月25日）16. 莱芜钢铁集团有限公司医院2013年抗菌药物分级管理规定二、培训资料、考核、反馈及总结分析1. 合理应用抗生素相关培训资料（课件、签到、试卷中体现）【见“规范、指南、临床路径培训”】2. 抗菌药物合理应用考核标准及考核记录（预防用药）及总结分析（临床科室每月自查，

36、分析在月质量分析中体现，每季度分析总结）（手术及介入科室）3. 主管部门考核反馈单及整改措施（手术及介入科室）4. 抗菌药物合理应用考核标准及考核记录（治疗用药）及总结分析（临床科室每月自查，分析在月质量分析中体现，每季度分析总结）5. 主管部门考核反馈单及整改措施6. 手术治疗管理考核标准及考核记录，并进行总结分析【见“手术管理（手术科室质量安全指标）”台账盒】；7. 各科抗菌药物使用率和使用强度控制是否达标及未达标原因分析及整改措施（资料）8. 2013年上半年抗菌药物整治简报【见“医疗质量管理”台账盒中医院质量简报】（责任部门：医务科）14-3诊疗管理（规范用药）一、相关资料、文件（科室

37、检查是否还有其他相关文件）（一）肠外营养药物1. 肠外肠内临床营养指南手册（莱钢医院营养科提供）2. 肠道外营养疗法使用分级管理（见莱钢医院工作制度）3. 下发的考核合格的护理人员名单表（护理部）（二）糖皮质激素1. 糖皮质激素临床使用指南药物临床应用指南2. 糖皮质激素临床使用管理办法（见莱钢医院工作制度）（三）血液制品1. 血液制剂使用指南见药物临床应用指南2. 临床用血申请管理制度3. 临床输血指征4. 临床用血评估及评价制度5. 临床输血血液管理制度6. 输血标本采集、检验、核对制度7. 临床输血不良反应处理规范8. 自提输血管理制度9. 预防和控制经血液传播疾病制度10. 医疗机构临

38、床用血管理办法11. 关于加强输血管理工作的通知等12. 输血不良反应分析报告（见输血科（四）肿瘤化疗药物1. 肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范（见药物临床应用指南）2. 高危药品临床使用管理办法（见莱钢医院工作制度）3. 细胞毒性药物临床使用管理办法（见莱钢医院工作制度）4. 患者发生化疗药液外渗时的应急预案（见莱钢医院应急预案手册119页）5. 药品不良反应/不良事件处理预案（见莱钢医院应急预案手册50页）二、考核、反馈及整改资料1. 住院诊疗管理考核标准及考核记录（每季度自查），并进行阶段总结分析（分析中体现对肠道外营养药物、激素及抗肿瘤药物应用）【见“诊疗管理（规范诊疗）”台账盒

39、】2. 临床输血质量考核标准及考核记录（每月自查），并进行总结分析（分析在月质量分析中体现，每季度总结分析）【见“输血管理”台账盒】3. 药剂科（张静）对肿瘤化学治疗等特殊药物的监管资反馈结果及整改措施（肿瘤血液等重点科室）（责任部门：医务科）14-3诊疗管理（规范用药）14-4诊疗管理（危重疑难讨论会诊管理）14-4诊疗管理（危重疑难讨论会诊管理）一、相关资料、文件1. 莱钢医院会诊制度及流程（见制度与流程）；2. 莱钢医院多学科会诊制度（见制度）；3. 各种会诊登记本；4. 医师外出会诊管理制度与流程5. 患者病情评估制度6. 手术病人术前管理制度及流程7. 手术风险评估制度及流程8. 术

40、前讨论制度9. 病历书写基本规范与管理制度10. 疑难危重、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度11. 术前讨论本12. 疑难危重、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗登记本1. 急诊手术管理制度2. 急诊科“绿色通道”保障、协调工作流程3. 急诊绿色通道管理制度及流程4. 急诊科与手术室转接制度及流程13. 门急诊“三无”病人管理制度二、培训资料、考核、反馈及总结分析1. 上述制度培训资料（课件、签到、试卷）【见“医疗制度、职责、流程培训”台账盒】2. 住院诊疗管理质量考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见“诊疗管理（规范诊疗）”台账盒】；3. 手术治疗管理考核标准及考核记录，并进行总结分析【见“手术管

41、理（手术科室质量安全指标）”台账盒】；4. 危重、疑难、重大手术医疗质量考核标准及考核记录（每月查），并进行总结分析（每月分析在月质量分析中体现，每季度总结分析）5. 主管部门考核危重疑难、恶性肿瘤、重大手术管理反馈单，并进行整改6. 考核分析中体现出改进效果。（责任部门：医务科）14-5诊疗管理（出院随访）（责任部门：医务科）14-5诊疗管理（出院随访）一、相关资料、文件1. 莱钢医院患者出院、随访及复诊预约制度；（见制度）2. 出院患者温馨提示卡，各种疾病健康教育单，出院服药卡、出院记录模板（填写优秀的为例）；3. 莱钢医院出院流程4. 莱钢医院随访流程；5. 医院随访记录本（临床科室两种

42、随访记录本）；6. 预防保健科、妇幼保健科、职业病科随访档案及各社区服务站健康档案（仅上述三个科室准备）；7. 特定患者随访制度；8. 对随访工作进行检查、追踪，特殊病人随访率逐渐提高，增加家访次数；9. 关于2012年随访工作相关管理规定的文件14-6诊疗管理（病历质量）一、考核、反馈及总结分析1、2011年半年医疗质量检查。22012年半年医疗质量检查。32012年年终医疗质量检查。4.2012年医疗质量检查病历汇总分析报告。5、2013年每月运行病历及终末病历检查。（责任部门：医务科）14-6诊疗管理（病历质量）14-7诊疗管理（平均住院日与住院超30天）14-7诊疗管理（平均住院日与住

43、院超30天）（责任部门：医务科）一、相关资料、文件1. 科室质量指标【见“医疗质量管理”台账盒】;2. 缩短平均住院日的管理规定、具体措施（科室自己定）；3. 住院超30天相关管理规定；4. 住院时间超过30天患者管理与评价制度；5. 住院超30天患者上报表，每月装订成册。二、考核、反馈及总结分析1. 住院诊疗管理质量（平均住院日、住院超30天、15、30天内再住院）考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析（每季度分析一次）、整改，尤其是对重点病种的分析；2. 主管部门考核住院诊疗管理质量（平均住院日、住院超30天、15、30天内再住院）的反馈单，并进行整改；3. （每月）质量分析体现平均住院日

44、、住院超30天分析；4. 对于住院超30天患者，体现大查房及讨论率逐步升高（在病历及考核记录中体现）；5. 平均住院日逐渐下降，小于医院规定指标。14-8诊疗管理（新生儿室）14-8诊疗管理（新生儿室）（责任部门：医务科）一、相关文件、资料1. 新生儿室建设与管理指南;2. 新生儿室管理规定;3. 设备设施及急救用品明细；4. 设施设备定期检查保养记录；5. 新生儿室儿科医师人员名单3人（职称、年资、学历）；6. 新生儿室儿科护士名单6人（职称、年资、学历），与护理部协商；7. 新生儿室床位数（莱钢医院床位分配）；8. 儿科医师、护士排班表；9. 儿科医师人员应急调配方案。15-1手术管理（术

45、后管理）一、相关资料、文件1. 病人术后管理制度2. 医嘱制度3. 患者病情评估制度及相关流程4. 本科室常见并发症及预防措施5. 预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施6. 对关节与脊柱等大型手术，及本科室高危手术患者有风险评估的评分方法或评估表二、培训资料、考核、反馈及总结分析1. 上述制度、规范等的培训材料：课件、签到、考试（试卷中体现）【见“培训”台账盒】；2. 手术治疗管理（围手术期）考核标准及考核记录，并进行阶段总结分析【见“手术管理（手术科室质量安全指标）”台账盒】；3. 重大手术并发症案例分析报告（责任部门：医务科）15-1手术管理（术后管理）15-2手术管理（手术科室质量安全指标）15