儿科完整病历

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1、完整病历姓名：XXX 入院日期：2011-12-06 09:00性别：女 记录日期：2011-12-06 10:00年龄：3岁7月 病史陈述者：患儿母亲籍贯：广东省罗定市 可靠程度：基本可靠民族：汉族 家长姓名：XXX住址：广东省罗定市 联系电话：XXXXXXXXXXX主诉：反复尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。现病史：患儿20xx年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小于1000ml。尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。无血尿、尿浊，无尿痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。于当地医院就诊（诊断不详），予“消炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽

2、好转，未复查胸片及尿常规。11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“消炎”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。为进一步诊治收入我院。患儿起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、午后潮热、盗汗，无头痛、抽搐，无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重3.5kg，出生时无窒息或产伤， Apgar评分不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃

3、零食习惯；3个月抬头、会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5岁乳齿出齐。既往史：患儿20xx年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒”，有咳嗽、咳痰、发热，均治愈。否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按计划进行预防接种。家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。否认家族中系统性红斑狼疮病史，否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认地中海贫血、G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。父母非近亲结婚。

4、传染病接触史：否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病接触史。体格检查T：36.0 P：92次/分 R：28次/分 BP：110/70mmHg Wt：15.5kg H：96cm一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。皮肤及皮下组织：皮肤粘膜颜色稍苍白，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、瘀点、脱屑、色素沉着；皮肤弹性良好，温暖湿润，颜面、四肢皮肤浮肿，无硬肿、皮下结节。淋巴结：耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后及锁骨上窝等全身浅表淋巴结未扪及。头颈部：头颅及面部：头围48cm，形状对称无畸形，颅骨无缺损，颜面浮肿，无特殊面容与畸形，无蝶

5、形红斑。头发分布正常、色黑有光泽，无头虱。前囟已闭合。眼：双眼睑水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷、斜视或震颤，眼球各向运动无障碍；结膜无充血、苍白、异常分泌物、干燥斑或疱疹；巩膜无黄染；角膜透明湿润，无软化、溃疡；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接与间接对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，提拉耳廓无疼痛，外耳道无异常分泌物或臭味，无耳垂下肿胀或乳突 痛。鼻：鼻部外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物、鼻出血，双侧额窦、筛窦、上颌窦无压痛口：唇色稍苍白，无疱疹、皲裂或溃疡，无口角皲裂，粘膜稍苍白，无溃疡、假膜、粘膜斑、鹅口疮，两侧腮腺导管开口处无充血或异常分泌物；牙列齐，乳齿20，无龋齿、缺齿，齿龈无肿

6、胀、出血、溃疡或溢脓；舌淡红，苔薄白，舌不伸出口外，舌系带无缩短；无腭裂，咽部无充血、分泌物、假膜、疱疹或溃疡，悬雍垂居中，无咽后壁淋巴滤泡增生；扁桃体无肿大、分泌物或假膜，无声音嘶哑或喉喘鸣音。颈：颈软，两侧对称，无短颈、斜颈或颈蹼，无颈项强直，无颈静脉充盈、颈静脉搏动，气管居中，无甲状腺肿大。头颈部淋巴结：（如前述）胸部：胸廓：胸围52cm，双侧对称，胸壁静脉无显露，肋间隙饱满，无凹陷、隆起、增宽或变窄，无鸡胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓畸形。无皮下气肿，肋骨、胸骨无压痛。肺：视诊：胸式呼吸为主，呼吸运动双侧对称，平稳有节律，约28次/分，无呼气或吸气困难。触诊

7、：触觉语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊清音，双侧对称。听诊：呼吸规整，双肺呼吸音无增强、减弱、消失或呼气延长，双上肺可闻及少许喘鸣音及痰鸣音，其余区域未闻及干湿啰音或异常呼吸音，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位置、范围及强度不清。触诊：心尖搏动于左第四肋间乳线上，搏动范围约1.5cm，搏动强度中等，无抬举感，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心浊音界不大，左界位于第四肋间乳线外1cm，右界位于右胸骨线外1cm。听诊：心率92bpm，律整，心音有力，无增强、减弱或分裂，P2A2，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部

8、：视诊：腹式呼吸存在，腹部稍膨隆，腹围55cm，双侧对称，无局限性隆起或凹陷，腹壁静脉无曲张，无疤痕、皮疹或紫纹，未见胃、肠型或蠕动波，脐呈“一”字形，无脐疝。触诊：腹软，无肌紧张，全腹无压痛，麦氏点无压痛或反跳痛，未触及包块，肝、脾未触及，Murphy征（）；双肾未触及，双侧上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛；有液波震颤，无振水音。叩诊：鼓音，肝上界未叩，无肝区叩击痛，移动性浊音（+），双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音无亢进或减弱，约6次/分，胃区无振水音，未闻及血管杂音。脊柱四肢：脊柱呈正常生理弯曲，无异常前、后凸或侧弯，活动正常，棘突无压痛、叩痛，躯干、四肢比例合适，四肢关节无红肿、

9、畸形、强直或活动受限，肌张力正常，肌肉无萎缩、压痛，肋脊角无压痛及叩击痛，无“O”型腿或“X”型腿，四肢有轻度水肿，下肢静脉无曲张，无杵状指趾。外生殖器及肛门：外生殖器外观正常，外阴无水肿、潮红或异常分泌物，肛周无糜烂，无直肠脱垂、肛裂、肛门闭锁、尿道下裂、假两性畸形。神经系统：神志清晰，精神欠佳，眼神灵活，语言能力无异常；腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射等生理反射存在，无增强或减弱；无颈强直或抵抗，Kernig征（），Brudzinski征（）；Babinski征、Hoffmann征、Oppenheim征、Gordon征等病理反射未引出。辅助检查29/11罗定市中医院

10、血常规：WBC：4.92109/L；ANC：1.19109/L；PLT：251109/L；HB：132g/L29/11罗定市中医院尿常规：蛋白：+；白细胞：/；红细胞：；隐血：29/11罗定市中医院大便常规：潜血：；白细胞：29/11罗定市中医院胸片：支气管炎29/11罗定市中医院B超：肝胆脾胰无异常，右侧胸腔积液29/11罗定市中医院胱抑素C：1.1mg/L29/11罗定市中医院生化及血脂组合：BUN：7.1mmol/L；CR：43.60mol/L；UA：380.3mmol/L；K：3.37mmol/L；Na：138.3mmol/L；Ca：1.86g/L；AST：40.5U/L；ALT：32

11、.1U/L；ALB：17.1g/L；CHOL：7.87mmol/L；LDL-C：3.59mmol/L。29/11罗定市中医院体液免疫ESRASO：ESR：18mmol/L；ASO：39 IU/L；RF：1IU/L；IgA：0.16g/L；IgG：3.88g/L；IgM：0.85g/L；C3：1.76g/L；C4：0.36g/L。初步诊断：1.原发性肾病综合征（单纯性）低钾血症低钙血症2.支气管炎3.急性胃肠炎（?）诊断依据：1.原发性肾病综合征（单纯性）电解质紊乱临床表现：反复尿少伴泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。患儿20xx年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量

12、小于1000ml。尿液中含较多泡沫。11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“抗感染”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重。11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。体格检查：颜面浮肿，双眼睑水肿、下垂，腹部稍膨隆，脐呈“一”字形，四肢有轻度水肿。辅助检查：29/11罗定市中医院：尿常规：蛋白：+；生化及血脂组合： ALB：17.1g/L；CHOL：7.87mmol/L；K：3.37mmol/L；2.支气管炎3.急性胃肠炎（?）鉴别诊断：1.急性肾小球肾炎2.IgA肾病3.乙肝病毒相关性肾炎4.药源性肾炎5.急性肾盂肾炎6. 6 / 6