护理会诊单

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1、武汉中心医院护理会诊记录会诊科室外科门诊会诊时间2009.3.2.会诊人员陈华 张建勇患者基本情况：科室NCU床号+1姓名濮义保性别男年龄78岁 住院号689038诊断脑梗死 代谢性脑病患者病情及治疗护理情况： 患者以意识障碍4小时以“脑梗死”收入院，目前神志清楚，双侧瞳孔2.5mm，光反射灵敏，四肢肌张力高，有少许自主运动，四肢肌力级，大小便失禁。予重症监护，压疮护理6次/日，口腔护理2次/日，床上擦浴2次/日，治疗予抗血小板凝集、抗氧自由基损害、保护脑细胞、对症治疗。申请会诊理由和目的： 患者全身多处期压疮，部分疮面有脓性分泌物、坏死组织，申请外科门诊协助床面清洗，坏死组织清除换药，促进组

2、织肉芽生长，愈合。会诊意见及建议：1、患者消瘦，全身衰竭，建议支持疗法，改善全身营养状况。2、据病情进行压疮护理，使用翻身垫、气圈，减少局部组织受压过久，改善局部的血液循环，已出现的压疮部位可用活力碘或美皮贴换药，有分泌物的伤口应充分引流，保持伤口的干燥，每日换药12次。附件下载：护理会诊制度 一、目的 1、加强科间协作。 2、协助解决疑难问题，提高护理质量。 二、会诊指征 1、高危褥疮易患者。 2、深度褥疮。 3、深静脉穿刺。 4、呼吸机应用护理。 5、疑难病例护理。 6、特殊专科护理。 三、会诊种类 1、病区科间会诊：由责任护士提出，护士长同意，填写会诊单。应邀科室人员一般要在24小时内完

3、成；急诊在接到通知后5分钟内赶到邀请科室，做好会诊记录。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、实施的护理措施及落实情况、效果、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，责任护士、护士长签字后，派人送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主管护师或指定护士根据会诊性质、病人情况在规定时间内完成会诊。会诊时责任护士或护士长应陪同进行，以便随时介绍病情、护理措施落实情况，听取会诊意见，共同研究护理对策，同时表示对被邀人员的尊重。会诊人员应以对病人高度负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将处理意见详细记录于会诊单上。 2、院内会诊：由护士长提出，经护理部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参

4、加。一般应提前1-2天将病情摘要、护理措施实施及效果、会诊目的及邀请人员报护理部。护理部确定会诊时间，并通知有关科室及人员。一般由护理部主持，邀请科室护士长报告病情、护理措施落实情况，责任护士作会诊记录，并认真执行会诊确定的护理方案。 3、会诊时应注意的问题 （1）会诊科室应严格掌握会诊指征。 （2）保证会诊质量。做好会诊前的充分准备，责任护士要详细介绍病人有关情况，参加会诊人员要仔细检查、认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见。 （

5、3）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。 （4）紧急会诊，须在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。 （5）会诊单保存于科内，保存期为1年。 行政事务部护理业务查房、会诊、病例讨论制度来源：本站原创 更新时间：2007-10-12 点击数： 14001 【字体：小 大】 一、业务查房制度 1科室每月组织一次护理业务查房。 2专人负责，积极准备资料，有记录。 3全院护理业务查房，实行各科依次组织，提前一天通知护理部。 4一般情况下除值班人员外，全院护理人员均参加。护理部和查房科室有记录。 二、会诊制度 1凡遇复杂护理问题，科内要组织护理会诊，有记录。 2

6、遇疑难重危病症，立即申请相应科室会诊，由主管护士及以上职称者写会诊申请单。 3科室间会诊，被请科室，必须随叫随到。派有经验的主管护师级以上职称者会诊，填写会诊记录。 4院内会诊，有护士长提出并主持，邀请有关人员会诊时，护理部有人参加。 5会诊要充分讨论，发生异议时，主持人决定会诊意见和护理方案。最后主持人进行总结。 三、病例讨论制度 1凡遇疑难重危病例、新开展项目、新技术、死亡病例时，要进行病例讨论。 2要专人负责，资料齐全，详细记录讨论结果。 3主持人要进行最后总结。 4护士长要参加医疗病例讨论，有记录。 河北省中医院护理部勤翻身 协助卧床病人24小时翻一次身，以减轻对某一部位的固定压迫，翻

7、身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。受压的骨突出处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫。 勤擦洗 注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。 勤按摩 每次协助病人翻身后，先用热水擦洗，再用双手或一手蘸少许樟脑酒精或50%酒精按摩。骨突处要重点按摩，头后枕部、耳廓及脚后跟是褥疮的好发部位，也不能忽视。按摩的手法要有足够力量刺激肌肉，但肩部用力要轻。 勤整理 床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。 勤更换 及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，小儿勤换尿布

8、。不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。 湖南常宁中医院（421500）肖丽 近年来，压力性溃疡(Pressure ulcer，PU)简称“压疮”已替换代了“褥疮”这一名词，因为它不仅发生于卧位，也发生于坐位，如坐轮椅者。此外，对压疮的病因学及病里学研究发现，压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织的缺血缺氧性坏死，所以称之为“溃疡”较为符合其病理特征。近十余年，国内外对压疮的认识和防治虽有许多共同之处，但对发生压疮的观点及预防的重点存在某些差异。为更好地以科学的态度和方法解决压疮防治问题，现将部分观点综述如下：1对压疮护理的认识认为压疮完

9、全可以预防1这种观点在我国占统治地位。林菊英在医院护理管理学中提出发生压疮的标准为0时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大2。国外护理认为，压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，2448小时就可以发生压疮；严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、失去了保护作用，自身修复亦困难；神经内科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止压疮的发生3。另外，神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的危险，勤翻身也不利于颅内压的稳定；癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调节体位；成人呼吸窘迫综合征病人改变体位时可引起缺氧，使用通气装置的哮喘或支气管

10、炎病人在搬动时可能发生支气管痉挛；血压不稳定病人侧卧位时可影响血压的波动，有心脏病病人翻身易发生心率不齐等4。故认为护理不当确实能发生压疮，但也不能把所有的压疮都归咎于护理不当。2压疮的预防国外护理人士认为，积极评估病人的整体情况是预防压疮最关键的一步5。要求对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，常用的有Braden压疮评分法，分值越少，压疮发生的危险性越高。已在世界上各医疗机构应用5。Nortor危险因素评分法6，14分以下发生压疮的机会为32；12分以下属高危组，两周内发生压疮的机会为48。已成功地应用于各老年病院7。Andersen危险指标记分法，记分3时发生压疮的危险性极高，

11、对临床预防有一定指导意义，可对急性病入院病人作有效的预测7。评估除在病人入院时进行外，还强调在入院后定期或随时进行，因随着治疗的实施或病程的进展，入院时不存在的或潜在的危险因素会产生，并表现出来8。经评估对高危病人实行重点预防，可使有限的医疗资源得以合理分配和利用。特别提出的是传统的预防方法“勤按摩”在20世纪80年代已被淘汰，实验研究发现对骨突出部位进行按摩，不但不能增加局部血液循环，而且会升高局部温度，增加耗氧，从而加重缺血缺氧，因而不利于压疮。有关研究表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后一般3040min退色，不会形成压疮，无需按摩，如持续发红，则表明

12、软组织损伤，按摩必将加重损伤，尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象6。3制定和实施预防措施3.1减压是首要护理措施，定时翻身是经济而有效的减压措施之一，此传统方法对大多数病人适用，也可使用气垫床、减压垫。3.2免除不良刺激勤清洗皮肤、勤更换及做好排便功能训练。保持局部干燥清洁。3.3免除摩擦力和剪切力如使用足跟保护垫，半卧位和座位时间每次控制在30分钟内。3.4改善营养摄入优质蛋白，补充足够的维生素C、A、和锌。4治疗压疮的治疗方法是因其认识的改变而存在差异。过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合，目前则认为在无菌湿润条件下有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈

13、合，提出伤口湿润环境愈合理论7。 度压疮去除压力和剪切力；定时翻身，使用各种减压垫；清洁皮肤；保护创面。 度压疮伤口边缘至周围2cm处用05碘伏消毒，稍干后用水凝胶封闭敷料封闭伤口，超过边缘2cm，最初一周隔日更换一次，一周后，35天更换一次；局部减压。 度压疮做创面培养；清洗伤口：如是黄色伤口，先用双氧水和生理盐水冲洗，再用德湿威浸林格氏液湿敷，外用不透水的粘贴敷料封闭，使用后能使黄色伤口较快转为红色伤口；自溶清创：如是黑色伤口，先用双氧水，再用生理盐水，再用超薄水凝胶敷料封闭伤口2448小时，待痂皮软化后自溶被清除出伤口后，再评估伤口，若是黄色伤口按黄色伤口处理，红色伤口按红色伤口处理。

14、度压疮伤口护理原则：及早清创，清洁并包扎伤口，认为使用专用器械清创是去除坏死组织。减少细菌数量和促进组织愈合的有效方法。 局部用药、度不需用药。、度可考虑选择局部用药，可选用胰岛素加维生素C溶液。如有感染可用05醋酸溶液，但不提倡用抗菌素。5预后由于压疮伤口的难愈合性，其周期可长达数月至数年。据美国健康保健政策与研究机构2002年调查统计报告，难愈性的压疮已成为截瘫病人的直接死亡原因之一。迄今为止，国内尚未无权威性的压疮费用统计报告。还有大量文献报告，由于压疮常作为原发病的并发症出现，因此，其治疗费用无法准确估计，但有一点是肯定的，即压疮不仅降低了病人的生活质量，而且巨大地消耗医药护理费用。6

15、工作重点和发展方向压疮仍是当前今后医学领域的一个难题，临床护士所面临的挑战是如何预防和早期发现压疮并进行有效处理。为此，压疮护理涉及两方面的内容：预防压疮和伤口护理。 对发生不同程度危险性的病人，可根据情况，有针对性地采取措施，合理利用护理资源，减少工作中的被动性。修正不恰当或无效的护理措施，提高护理效果。7小结压疮是长期卧床病人，特别是年老、体弱、昏迷、瘫痪、坐轮椅患者的常见并发症。它的防治及护理技术十分重要，并非以严厉的规定就可以杜绝的简单问题。只有以病人为中心，一切从病人的实际情况出发，客观地承认压疮危险因素，而且充分认识其危害性，努力研究，才会取得新的进展。参考文献1.河北医学院主编.

16、护理医学问题（上），北京：人民卫生出版社，19821482.林菊英.医院护理管理学.北京：人民卫生出版社，19891223.王保良.有关褥疮的错误认识及其正确护理.国外医学护理学分册，1986；15(1)：264.张永摘，陈朝琼.危重病人褥疮护理中的困难.国外医学护理学分册，1993；12(3)：1355.张长惠.采用评分法针对危险因素预防褥疮.国外医学护理学分册，1996；15(5)：2026.张世民.压疮研究新进展国外医学护理学分册，1995；14(5)：1937.于青，于兰.廖压力性溃疡危险因素的评估.护士进修杂志，1996；11(3)：78.蒋琪韦.伤口护理临床实践指南东南大学出版社，2004.5051