患者身份识别管理制度

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1、果庄镇卫生院身份识别制度一、门诊患者身份识别1、门诊来院就诊患者应提供真实的身份信息。2、结合我院实际，利用身份证号码作为就诊患者唯一标识管理。3、急诊、急救、成批救治的伤员2人时必须使用手腕带作为患者身份识别信息的载体。4、医护人员所有的诊疗活动中，必须同时使用两种患者身份识别信息(姓名+身份证)作为患者身份识别的方式。5、在有创诊疗前，医护人员应主动请患者或家属陈述姓名，确保信息核对的准确性。6、当医师发现患方使用别人的身份信息为患者就诊或使用成人身份信息为未成年人就诊的，应劝说患方使用患者本人信息重新挂号。7、对无法确认身份的无名患者，接诊医务人员根据患者的情况佩戴手腕带，记载信息包括：

2、性别、诊断等，并在门诊病历上注明，待明确身份后再按病历书写规范补写。 二：住院患者身份识别1、住院患者应提供真实的身份信息，护士根据患者提供的身份信息建立床头卡。2、住院患者以住院号作为患者唯一的身份识别标识且在全院范围内统一实施。3、手术室、手术、昏迷、意识不清、不能自理的重症患者、定向力障碍的患者、不同语种或语言交流障碍患者、新生儿、无家属陪伴的住院患儿、无名患者、成批救治的伤员(2人时)必须使用手腕带作为患者身份识别信息的载体。4、 腕带应清晰注明患者所在的床号、住院号、姓名、性别、年龄等信息，并与患者或家属彼此确认，保证信息准确无误。腕带佩戴部位皮肤完整、血运良好、松紧度适宜如腕带遗失

3、、破损、字迹模糊应及时更换。5、 医护人员所有的诊疗活动中必须同时使用两种或两种以上的患者身份识别信息(床号、姓名、性别、年龄、住院号等)作为患者身份识别的方式。6、介入治疗或有创治疗、标本采集、给药、特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，由两名医护人员共同确认患者身份后执行并签名。7、手术前一天，护士对手术患者进行床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位的查对，手术医生对患者的手术部位进行标识。进入手术室后，在麻醉前，医生、麻醉师和护士共同核对患者的姓名、住院号、手术名称、部位等，无误后方可执行。9、患者转床时必须及时更换新手腕带和床头卡、病历清单等信息，并做到二人核对确保患者身

4、份识别各种信息的一致性。 护理部2018年1月 2020年6月修订查对制度一、 护理人员在执行医嘱或采集标本时均应严格执行三查九对。三查：各种操作前、中、后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、有效期、时间、用法及过敏史。二、 清点药品时和使用药品前，要检查药品质量、标签、失效期，如不符合要求，不得使用。三、 给药和进行各项治疗前，要询问有无过敏史。使用毒、麻、精神药品要反复核对。对生活不能自理的患者，要协助其服药后才可离去。四、 静脉给药应检查输液瓶及输液器有无破损、污染，瓶口有无松动，裂缝。药液有无变质、有无沉淀、絮状物等。静脉给多种药物时，应注意配伍禁忌。五、“危急值”或重要检查结果

5、口头报告查对制度1、护理人员在接获的口头“危急值”或其他重要的检验、检查报告时，需完整、详细地记录接获的检验、检查结果内容、包括患者姓名、住院号、标本项目、报告者姓名、报告时间等内容，并在电话中复述接获内容，经对方确认后方可供临床使用，且在“危急值”登记本上做详细记录。2、护士及时将患者的“危急值”当面报告给主管医生或值班医生，准确记录告知时间并要求医生签名。六、手术室查对制度按专科查对制度执行。护理部2018年1月 2020年6月修订护理不良事件报告制度事件是指治疗护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的治疗护理效果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工

6、作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。不良事件按事件的严重程度分为四个等级。一、 按规定的报告时限主动上报1、I级事件（警讯事件），护理部对发生的警讯事件应主动及时向医院相关职能部门报告。2、II级事件（不良后果事件），在采取积极救治措施的同时，当事人需立即通知护士长、上级医生和科主任，同时报告护理部、医务科（夜间为医疗总值班），事后在2448小时内上报护理不良事件报告表。3、III级事件（未造成后果事件），当事人应立即报告护士长，护士长在了解情况后及时填写护理不良事件报告表，上报护理部。4、IV级事件（隐患事件），鼓励护理人员主动上报，护士长每月进行记录，存在共性问题及时向护理部主任报

7、告。二、科室应按规定时限主动上报护理不良事件，逾期未报者，按隐匿不报处理，按照医院管理规定给予处罚，与评优评先挂钩。科室在组织召开不良事件分析会，制定整改措施，必要时请护理部参加。三、护理部接到科室上报的不良事件，调查核实，协助解决，并跟踪验证。四、护理不良事件需其他部门协助解决的，护理部及时沟通解决。五、对警讯事件，护理部要及时向全院科室发出预警信息。六、护理部实行全院护理不良事件监控，列入医院的考核标准，定期进行汇总、分析，并向科室及时反馈。七、护理部对于主动报告护理不良事件者，给予鼓励和表扬。对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗与预后的、不可预防所致的护理不良事件，将不影响个人、集体的评功

8、评奖、晋职、晋级。八、定期组织护理质量与安全管理委员会召开护理不良事件讨论会，并在护士长例会上进行反馈。九、护理质量与安全管理委员会及科室存档。附：（一） 报告的范围1、 患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导致滑脱、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。2、 护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。3、 严重药物不良反应。4、 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。5、 因陪护人员的原因给患者带来的损害。6、 严重院内感染。7、 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。（二） 不良事件等级划分1

9、、I级事件（警讯事件），非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2、II级事件（不良后果事件），在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的永久患者机体与功能丧失。3、III级事件（未造成后果事件），虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理完全康复。4、IV级事件（隐患事件），由于发现及时，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。护理部2018年1月 2020年6月修订用药指导制度一、 护士是给药的直接执行者，又是患者用药的监护者，为了取得患者积极配合，合理、安全、有效的给药，护士应对患者及家属进行正确

10、的用药指导，从而使患者得到最佳的药物治疗效果。二、 护士在用药指导前要熟读药品说明书，详尽了解药物的药理作用、副作用、配伍禁忌、用药注意事项等，以便正确做好用药指导提高患者对用药指导的满意度。三、 用药指导前护士应对患者的生理、心理、社会因素进行平评估，如根据患者的年龄、性别、文化程度、职业等选择恰当的指导方式，并将评估贯穿于指导的全过程。四、 用药指导内容包括所用药物的名称、浓度、剂量、用法、时间、药物可能引起的不良反应以及药物的正确保管方法等。此外，还要注意患者对药物治疗的信赖程度及情绪反应，如有药物依赖，滥用或不遵医嘱等行为，应及时采取干预措施。五、 用药指导应贯穿于整个药疗过程，并不断

11、评价患者对用药知识的掌握程度。六、 护士要经常查阅文献报道，关注药疗新动态，以不断更新知识，保证指导准确、有效。护理部2018年1月 2020年6月修订护理分级管理制度一、 护理分级制度是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）生活自理能力进行评定而确定护理级别，公分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理、临床护士应实施与病情相适应的护理服务，保障患者安全，提高护理质量。二、 护理分级方法1、 者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2、 采用Barthel指数评定量表，对日常生活活动进行评定，根据患者Barthel指数总分，将自理能力重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依

12、赖四个等级。3、 依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4、 临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。三、 特级护理及一、二、三级护理应分别设有相应表示。四、 临床护士应根据患者的护理分级和医生制定的诊疗计划，为患者提供护理服务。五、 应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。六、 各级护理服务内容参见卫生部2010年颁发的住院患者基础护理服务项目（试行）执行。护理部2018年1月 2020年6月修订护理交接班制度一、 值班护士应认真履行职责，严格执行交接班制度。二、 交接班内容包括：1、 患者情况：科室患者总数、患者流动情况（出院、转科、转院、分娩、手

13、术、死亡以及新入院人数）、危重患者人数、抢救患者、大手术或特殊检查处置患者的病情变化，有行为异常、自杀倾向患者的病情及心理状态变化等。2、 高危事件危险因素的分析及预警：压疮、导管滑脱、跌倒、走失等。3、 医嘱执行情况：各种检查（标本采集）处置完成情况，护理记录完成情况。4、 物品：贵重、抢救药品、器械、仪器的数量、性能。5、 环境：安全、清洁、整齐、安静、符合各项工作要求。三、 每天医护共同交接班，由科主任主持，护理晨会由护士长主持。四、 每班必须按时交接班接班者应提前到科，着装整洁，符合要求后上岗，阅读护理记录，交接物品。五、 交班者交班前检查患者的处理是否妥当各班医嘱执行情况和护理记录完

14、成情况，巡视病房，观察患者情况，整理办公区，并为下一班备齐必要物品，有以下情况者不得交班：1、 本班任务没有完成不交班。2、 护士站及病区环境不整洁不交班。3、 用过物品处置不当不交班。4、 物品及急救药品器材不齐不交班。5、 危重患者交接不清不交班。6、 工作人员衣着不整齐不交班。六、 危重患者实行床旁交接班，要求认真做好“四看、五查、一巡视”。1、“四看”：看医嘱本，看护理交班本，看体温本，看各项护理记录。2、“五查”：查新入院患者的初步处理是否完善，各种病情有特殊变化者是否已得到及时处理，查手术患及准备是否完善，各种需要带去手术室的用物是否备齐，查危、重、卧床患者是否按时翻身，床铺是否平

15、整、无碎屑，皮肤有无压疮：查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣被是否清洁干燥：查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥贴，是否排气排尿，各种引流管路是否通畅在位，各项处置是否妥善、及时、安全。3、“一巡视”：对危重大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。同时，接班者还需了解全科室患者的在位情况和去向，注意病区环境安全等。七、凡在交接班过程中发现的问题由交班护士负责解决，接班后发现问题由接班护士负责。若经常出现同类问题，护士长应调研在工作流程中是否存在不合理情况，并提出解决方案。八、遇有抢救患者等特殊情况时，交班者应主动参加工作，不得离岗。九、护士长应参加交接班工作，

16、检查护士工作落实情况，发现问题及时纠正。对长期拖班现象应进行分析，必要时补充人力，调整工作流程，保证护士按时上下班。护理部2018年1月 2020年6月修订病区安全管理制度一、护理人员应全面了解患者病情，及早发现安全隐患并采取有效防范措施。二、严格执行各项查对制度，每日核对医嘱，发现疑问立即向有关人员反应。未经核对的医嘱不执行，一旦医嘱执行有误，不得隐瞒，立即通知医生并采取补救措施。原则上不执行口头医嘱。紧急抢救情况下执行口头医嘱时，护士必须复述并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。三、加强对意识不清患者的管理，24小时必须有专人陪护，躁动不安者应使用床档或约束带约束，以防发生坠床等意外事件。四

17、、对有精神症状的患者应安排单间。房间内不得有锐器等危险物品，以防自杀或伤人。五、有自杀倾向的患者应通知家属、主管医生、值班医生、护士长及科主任，加强心理护理、严格床头交接及巡视制度，实施24小时监护，并做好记录。六、严格执行护理分级管理制度，按时巡视病房。七、严格遵守麻醉、精神药物管理制度，消除安全隐患。八、加强急救物品、药品、器械、设备的管理，时刻处于应急状态，确保急救措施的顺利实施。九、加强消防安全管理及消防知识宣传，责任落实到人，随时查除安全隐患，所有工作人员必须掌握消防应急事件的处理方法。十、保持地面清洁干燥，必要时放置“小心地滑”警示牌，以防患者摔伤。护理部2018年1月 2020年

18、6月修订护理安全管理制度一、建立护理安全管理组织体系，由分管院长负责，实施目标管理，并明确各级人员的职责。二、各级护理质量管理组织职责明确，实行目标管理，对存在的护理安全隐患 要制度整改计划，并组织落实。三、建立护理人员岗位职责，护理常规、操作规范及质量标准，以规范护理人员的各项工作。四、严格依法执业，对临床开展的新技术、新业务严格执行准入制度。五、加强对患者的评估，特殊、疑难、危害患者病情动态变化的观察，严密监护，防范意外事件的发生。六、严格执行各项查对制度，确保各项治疗的正确方法。七、加强对各类设备、物资的管理，科室确保各类抢救物品及仪器设备处于备用状态。八、护理部对全院护理安全质量进行定

19、期和不定期监控，对存在的问题予以剖析和整改，并跟踪和记录各项整改措施的落实情况。九、在各级护理人员中开展有关护理安全的教育培训，不断提高护理人员对不良事件的防范意识。十、制定并认真实施公共突发事件应急预案，对护理不良事件有及时上报制度。护理部2018年1月 2020年6月修订危重患者抢救管理制度一、患者病情危重，有可能危及生命时，由医生根据患者病情及生活自理能力下达病危通知及护理级别医嘱，必要时设专人护理。二、抢救工作由护士长、科主任与值班医生一起负责现场组织与指挥，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。三、护理人员熟悉抢救措施，掌握急救技能，备齐抢救物品，服从指挥，配合医生准确完成各项工作。四、抢救过程中执行口头医嘱时，执行护士需复述一遍，与医生核对无误后方可执行。五、抢救时，在医生未到达之前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。并立即报告医生。六、抢救时应严密观察病情，及时做好护理记录，来不及记录时，应在抢救结束后6小时内据实记录。七、各班应严格执行危重患者的床旁交接制度，加强基础护理，预防并发症。八、危重患者外出检查或转科时，应有医生或护士护送，必要时携带抢救药品和物品。九、各种抢救药品和器械、物品应处于完好备用状态，抢救结束后，及时检查、整理和补充。护理部2018年1月 2020年6月修订15