留置胃管非计划拔管质量持续改进-护理部质量改进项目

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1、留置胃管非计划拔管质量改进项目一、质量改进项目名称留置胃管非计划拔管质量持续改进二、背景:吞咽障碍是脑梗常见的并发症之一，流行病学调查研究发现脑梗死后并发吞咽功能障碍的发病率高达81%。一旦出现吞咽障碍，容易导致营养不良、脱水和吸入性肺炎等严重并发症，显著影响脑梗死患者的康复，致使住院时间延长，医疗费用、病死率明显提高。为了保证患者营养需求，维持水、电解质平衡及药物应用，促进疾病恢复，需留置胃管给予鼻饲喂养。但此操作往往会给病人带来不适，增加病人的精神压力和恐惧心理，同时因为患者躁动、意识不清或者不配合，经常会发生患者自行拔管现象。留置胃管非计划拔管，不仅会增加医护人员的工作量，二次插管还会增

2、加风险给患者增加痛苦，使患者住院天数、经济费用增加，严重者可危及生命，同时患者对医院的信任度和满意度降低，增加医疗纠纷的风险。回顾我科2017年留置胃管非计划拔管发生率为2.9%，2018年发生率2%，较2017年降低20%，但是离国家数据平台目标值0.06还有一定差距， 故拟定2019年较2018年再降低20%，2019年留置胃管非计划拔管发生率目标值为1.6%。三、改进措施 （一）基线调查统计2019年1月1日到3月31日神经内科留置胃管总日数，意外拔管数，拔管患者信息等并如实填表（表1）。表1 第一季度神经内科留置胃管非计划拔管信息汇总日期留置总数发生时间入院时间床号住院号性别年龄第几次

3、拔管拔管原因是否约束拔管时患者状态患者神志患者是否镇静当班护士工作年限1、患者自拔2、管路滑脱3、堵塞 4、感染 5、材质问题 6、其他1、是2、否1、卧床时2、翻身时3、过床时4、转运时5、检查时6、其他1、清醒2、不清醒1、是2、否（二）调查结果 1、2019年第一季度留置胃管非计划拔管发生例次数10，胃肠管的留置总日数604，胃肠管非计划拔管发生率1.7%，目标值为1.6%，未达标。（见表2）表2 第一季度神经内科留置胃管非计划拔管率项目2019年1月2月3月非计划拔管发生例次数433留置胃管总日数211220173留置胃管非计划拔管发生率（%）1.91.41.7目标值（%）1.6季度（

4、%）1.72、分析留置胃管非计划拔管因素汇总（见表3），导致留置胃管非计划拔管因素柏拉图（见图1）表3 第一季度留置胃管非计划拔管因素导致留置胃管非计划拔管因素 数量百分比累计百分比 患者440%40%家属330%70%护工220%90%护士110%100%医生000图1 留置胃管非计划拔管因素柏拉图（三）原因分析根据第一季度留置胃管非计划拔管信息汇总及拔管因素调查，用经验回想、头脑风暴的方式，绘制鱼骨图进行分析（图2），主要原因集中在患者、家属、护士三方面，而夜间是发生非计划拔管的高发时段。1、留置胃管后患者舒适度改变，不配合。2、患者烦躁、意识不清，无约束。3、家属同情患者，不愿使用约束器

5、具。4、家属看护疏忽，患者趁家属不注意时自行拔管。5、护士宣教不到位，患者及家属不理解置管意义，缺乏维护导管意识。6、护士巡视不仔细，未发现拔管隐患。7、缺乏科学、严格的非计划拔管防治管理办法，监控不力。8、夜间光线暗，患者及家属处于熟睡中，变换体位时易牵拉胃管。图2 留置胃管非计划拔管鱼骨图留置胃管非计划拔管人环物护士患者法家属护工深夜疲惫看护不力巡视时未重点关注未做好交接班胃管刺激固定方法欠佳胶布脱落留置时间长胃管质地硬宣教不到位对患者病情不了解对胃管护理不重视对患者评估不足只口头宣教主观意识强，预见性差躁动，意识不清监控不到位舒适度改变恐惧心理改变体位不当无警示标志认识不足打喷嚏、咳嗽约

6、束带使用不舒服责任心不强知识缺乏翻身后未使用约束不了解重置胃管的危害性不忍使用约束带未陪护擅自松解约束带约束带使用不当经常更换家属（四）整改措施针对上述因素，制定以下整改措施： 1、加强对患者病情评估及监测。 （1）责任护士要详细了解患者病史、评估患者的意识状态、管道固定情况、根据病情变化，判断是否为拔管高危人群，是否适合进行肢体约束等。（2）评估患者置管耐受程度，找出可能拔管的危险因素，判断是否需要肢体约束。（3）对有拔管危险的患者做好床边交接班，使用约束带。2、规范管路固定方法。（1）采用粘滞性好3M胶布固定胃管。（2）责任护士每日进行管路胶布的更换。（3）科室培训统一的管路固定方法。3、

7、改进约束器具及规范约束方法。（1）对有约束必要性的患者，及时与家属沟通，并让家属签订约束知情同意书。（2）选择带有棉衬垫的约束带，增加约束肢体的舒适度。（3）科室培训约束的使用方法。4、规范交接班内容。（1）对所有置管患者都要进行床头交接。（2）制定管路交接内容：置管时间、置管长度、固定是否稳妥、拔管风险、目前预防措施、患者对宣教内容的理解和配合程度、约束是否妥当。5、加强宣教指导。 （1）做好健康教育：为了保证健康教育的效果，应在插管前、中、后多次宣教。详细向患者和家属讲解留置胃管的意义和脱落的危害，更换家属后及时做好宣教工作，加强陪客管理。（2）制作留置胃管告知书，发放给患者及家属，引起患

8、者及家属足够的重视。图3 管路固定方法改进 图4 约束器具改进 改进前 改进后留置胃管告知书 目的：保证摄入足够的营养、水分、药物，利于疾病早日康复。 注意事项：1、在活动或翻身时，放在合理位置，以防牵拉脱出。2、患者如有打喷嚏、咳嗽先兆时，应先手将胃管固定，以防腹压增大，将胃管喷出。3、患者意识不清或不配合时请使用约束带，避免患者自行拔管造成痛苦。4、约束期间家属不得擅自松解约束带，以防不慎患者将胃管拔出。 5、患者进食期间抬高床头30，进食后保持该卧位至少半小时。6、进食后半小时内尽量不要做翻身、拍背等动作。7、留置胃管后家属不得擅自给患者经口喂食食物。 8、家属不能自行给患者打鼻饲，护士

9、会按时给患者进行鼻饲喂养。9、患者胃管脱出，不可自行处置，要及时告知医护人员。10、患者如有不适要及时告知医护人员。 四、 检查反馈（CHECK）（一） 考核科室护理人员胃管固定操作，合格分95分，合格率为100%（表4）。（二） 考核科室护理人员约束带使用操作，合格分95分，合格率为100%。（三） 抽查家属对患者留置胃管注意事项的知晓情况，知晓率为93.3%。（四）统计第二季度留置胃管非计划拔管率，第二季度留置胃管总日数725，非计划拔管7例，拔管率为1.0%。（表4），达到目标值。表4 护理人员胃管固定操作考核合格率考核人数合格人数合格率1919100%表5 护理人员约束带使用考核合格率

10、考核人数合格人数合格率1919100%表6 第二季度家属对患者留置胃管注意事项的知晓率调查表发放人次数调查表总分实际得分知晓率242400224093.3%表7 第二季度神经内科留置胃管非计划拔管率项目2019年4月5月6月非计划拔管发生例次数223留置胃管总日数234259232留置胃管非计划拔管发生率（%）0.90.81.3目标值（%）1.6季度（%）1.0五、总结并采取进一步措施（ACTION）（一）经过以上改进措施的落实，对比第一季度和第二季度留置胃管非计划拔管率由1.7%降低到1.0%（图5）：图5 第一季度和第二季度留置胃管非计划拔管率对比图（二）根据督查反馈，持续改进后续措施：1

11、、有棉衬垫的约束带，虽然增加约束肢体的舒适度，但仍有患者会因低头等动作造成约束无效，造成拔管，进一步改良约束器具，使用约束手套避免拔管。（图6）。图6 改良后的约束手套 2、 因家属频繁更换，对于护士的宣教未能全部知晓，有家属会私自松解患者约束器具，将留置胃管告知书悬挂在床尾醒目位置，提醒家属注意事项，取得配合。图7 留置胃管注意事项悬挂床位六、效果维持（一）第三季度效果维持1、抽查家属对患者留置胃管注意事项的知晓情况，知晓率为98.9%（表8）。表8 第三季度家属对患者留置胃管注意事项的知晓率调查表发放人次数调查表总分实际得分知晓率262600257098.9%2、统计第三季度留置胃管非计划

12、拔管率，第二季度留置胃管总日数640，非计划拔管1例，拔管率为0.15%。（表9），达到目标值。表9第三季度神经内科留置胃管非计划拔管率项目2019年7月8月9月非计划拔管发生例次数100留置胃管总日数228196216留置胃管非计划拔管发生率（%）0.400目标值（%）1.6季度（%）0.153、 对比第二季度和第三季度留置胃管非计划拔管率由1.0%降低到0.15%（图6）：图6 第二季度和第三季度留置胃管非计划拔管率对比图3、效果评价第三季度的家属对患者留置胃管注意事项的知晓达到98.9 %，能够配合正确使用约束手套，做好拔管防范工作，第三季度发生1例非计划拔管，拔管率为0.15%，达到目标值，改进措施有成效。