慢阻肺疑难病例讨论记录范文

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1、慢阻肺疑难病例讨论记录范文患者姓名： XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXXX时间：XXX年XX月地点：内一科护士办公室讨论目的：提高护理质量参加人员：XXX主讲人:XXX（护士长）责任护士XXX进行病情介绍：病例特点：患者老年男性，起病缓，病程长。因“反复咳嗽、咳痰5年，喘累2年，加重2月”入院。1、5年前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，无喘息、咯血，无胸闷、胸痛及呼吸困难，无潮热、盗汗，无心累、气促等症状，于院外就诊，以感冒治疗后缓解。以后每遇受凉或天气变化大时即发作，每次性质同前，冬春季节多发，每年累计发作时间超过3个月。2年前，患者受凉后在上述症状基础上出现活动后喘息

2、、心累、气促等症状，偶有胸闷，无心前区压榨感，多次在当地卫生院住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。经住院治疗后缓解。之后患者上述症状反复发作，2月前，患者受凉后出现阵发性频咳，咳多量黄白色粘液痰，活动后心累、气促明显，伴胸闷。无双下肢水肿，无心悸、夜间端坐呼吸，无胸痛及心前区压榨感，患者先后就诊于“大足区人民医院和当地卫生院”住院治疗，症状无明显缓解，为求治愈，今来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收入我科住院治疗。2、既往史：平素体键。3、入院查体：T：36.2，P：101次/分 ，R：25次/分， BP：104/71mmHg。精神萎靡，平车入病房，查体合作。端坐体位，咽充血，双扁桃体无肿大

3、，无脓性分泌物。桶状胸，呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中量哮鸣音和湿音，右下肺呼吸音减弱。心率101次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。4、辅助检查：心电图：窦性心动过速；不完全性右束支传导阻滞；左心房负荷过重；显著心电轴右偏；QT 间期延长。随机血糖：12.4mmol/ L，血气分析： PH：7.365，PCO2：59.7mmHg,PO2：70.5mmHg。胸片示：慢支炎并双下肺感染，肺气肿，肺心病征象；双上肺陈旧性病灶；右侧胸膜反

4、应，建议结合临床。初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期；2、慢性肺源性心脏病；心功能皿级；3、双下肺肺炎；4、陈旧性肺结核；5、右胸膜炎6、2型糖尿病？诊断依据：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期，2、慢性肺源性心脏病，心功能皿级依据：（1）老年男性患者；（2）以“反复咳嗽、咳痰5年，喘累2年，加重2月”为主要临床表现；（3）查体：双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中量哮鸣音和湿啰音。（4）胸片示：慢支炎、肺气肿。心电图：1、窦性心动过速；2、不完全性右束支传导阻滞；3、左心房负荷过重；4、显著心电轴右偏；5、QT 间期延长。故诊断。3、双下肺肺炎；依据：(1）老年男性患者；(2）以“咳嗽、咳痰2月”

5、为主要表现，(3）查体：双肺可闻及湿音。(4）胸片：慢支炎并双下肺感染，故诊断。4、陈旧性肺结核依据：胸片示：双上肺陈旧性病灶。故诊断。5、右胸膜炎依据：胸片示：右侧胸膜反应。故诊断。6、2型糖尿病？依据：入院查随机血糖：12.4mmol/ L，故不能排除该诊断。鉴别诊断：1、风湿性心脏病风湿性心脏病患者心脏可闻及杂音患者心脏听诊未闻及杂音故排除该诊断。2、肺结核：肺结核有潮热、盗汗、间断咯血症状，患者无上述症状故排除该诊断。诊疗计划：予以患者报病危、低盐低脂饮食、吸氧、抗炎、止咳、祛痰、平喘、监测血糖、对症支持治疗。根据患者病情进行讨论：护士XXX提出护理诊断：1气体交换受损：与慢支，肺气肿

6、伴感染有关2营养失调：低于机体需要量。3焦虑：与疾病反复发作有关。4睡眠形态紊乱：与恐惧、担心疾病愈后，无法保持舒适的睡眠姿式有关5舒适的改变：与咳嗽气喘、活动受限有关。6生活不能自理：与管道多、活动耐力下降有关。7潜在并发症：感染，肺性脑病，皮肤完整性受损的危险。护士XXX总结护理要点：使用心电监护，严密观察生命体征，意识，血氧饱和度、血气分析、水、电解质、酸碱平衡的变化，保持呼吸道通畅，低流量吸氧与呼吸机辅助通气相交替，翻身拍背，对患者进行心理护理，基础护理，口腔护理，营养护理，皮肤护理，严防各种护理并发症的发生。护士XXX提出护理措施：1病房护理：清洁、整齐、安全、安静、舒适的环境有利于

7、疾病的恢复，应积极为患者提供舒适的修养环境，病房空气保持新鲜，阳光充足，温度在1822摄氏度，相对湿度在5065%，这样有利于痰液的排出和呼吸道的畅通，有助于减轻患者的痛苦。每天进行两次室内通气，每次1520分钟，避免对流，特别是冬天，避免冷空气直接吹入室内，免病人受凉。室内禁止吸烟，避免刺激性空气进入室内，定期进行空气消毒，如用食醋热熏蒸等。2选择合适体位：协助病人抬高床头或取半卧位，使患者感觉舒适的体位，对改善病人情绪有积极作用。如若病情许可，每23小时帮助病人翻一次身，改变一次体位，以利于痰液的清除。3饮食护理：国外研究表明30%70的慢性肺病患者存在不同程度的营养不良情况，并且随着病情

8、的重营养不良的程度更加突出，严重者临床上称之为“肺恶病质综合症”。研究显示慢性阻塞性肺病患者基本代谢速率要较健康人群高。对于慢性阻塞性肺病病患营养上的建议并不别鼓励过量饮食或食用特制饮食配方。一般病人予以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物如优质蛋白质牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、豆制品、新鲜蔬菜水果如番茄、丝瓜、西兰花、青椒、柑橋、葡萄、草莓等。少吃碳水化合物食物，多喝水，少吃盐。忌吃辛辣刺激食物，禁止抽烟饮酒。护士XXX补充护理措施：1控制感染：急性感染期用抗生素控制感染。根据医嘱和药敏实验，选择对致病菌敏感度抗生素对症支持治疗。用药期间应注意观察排痰量和痰液性状的变化，以确定抗生素的效果，痰量

9、多时应记录每日痰量。同时使用抗生素应多谨慎，避免因滥用抗生素引起的细菌耐药或菌群失调。2吸氧护理：慢阻肺患者多存在低氧血症或潜在的低氧血症，而低氧血症可导致多脏器功能不全。有研究显示长期氧疗可以减轻慢阻肺患者病情而改善其情绪障碍。长期低流量（I3L/ min ）吸氧12小时以上，能延缓疾病进展、降低死亡率、延长生存期、改善心肺功能及提高生活质量。因此，不论是否有高碳酸血症，有条件的患者可长期进行家庭氧疗。3.保持呼吸道畅通：老年慢阻肺患者气管内分泌和痰液增多，易造成呼吸道阻塞，严重时可导致窒息。对痰液量多的患者进行体位引流，每次引流1015min，每天12次。病人清醒，能咳嗽，鼓励并指导患者进

10、行有效的咳嗽、排痰。痰液粘稠不易咳出者应多饮水以稀释痰液，辅以雾化吸入以湿化气道，利于痰液清除。对意识障碍、年老体弱、无力咳嗽及超声雾化时的患者，床边应备有吸痰器。护士XXX补充护士措施：心理护理：老年患者长期患病，劳动能力下降，容易产生忧虑和悲观等不良情绪，医护人员应耐心向患者和家属解释病情，帮助病人树立战胜疾病的信心和决心；经常和病人聊天谈心，减轻其思想包袱，针对其内心矛盾做好疏导安抚工作；做好患者家属的思想工作，让患者感受到家庭的温暖和社会的帮助，消除自卑合并不安心理。护士长XXX总结：慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺（ COPD )，是一种破坏性的肺部疾病，是以不完全可逆的气流受限为特征的疾

11、病，气流受限通常呈进行性发展并与肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关，以气道受限不完全可逆为特征，呈进行性发展，并伴有肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应。 COPD 是老年人群的多发病，常见病，具有病程长、易复发、疗效差、痛苦大、并发症多、死亡率高等特点，反复的住院治疗更是加重了患者及家属经济和精神上的负担，是主要的健康及社会经济负担，是世界四大死因之一。多数患者往往是急性发作期住院治疗，缓解期在家休养。因此加强 COPD 患者的护理，不仅有助于提高患者的生活质量，减少发病率，延长生存期，而且有助于减轻患者家庭及社会的经济负担。近年来，慢阻肺患者的发病率呈上升趋势，发病年龄呈老龄化。针对老年人的身心特点以及该病的临床特征，进行科学有效的护理对慢阻肺的治疗和康复有着不可替代的作用，重视和提高护理质量，加强宣传教育，无疑将提高 COPD 的治疗水平，降低本病的发病率和死亡率，减轻患者的精神及经济负担，改善患者的身心健康，提高生活质量。