取出输尿管支架管手术同意书

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1、 *医院* HOSPITAL手术知情同意书姓名：* 住院号：*患者基本信息姓名：*性别：男年龄：49岁住院号：*疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有1.取出输尿管支架管（右侧）2.输尿管结石术后（右侧）3.输尿管支架置入术后（右侧），需要在局部麻醉下进行右侧输尿管支架取出术手术。 替代医疗方案：（不同的治疗方案、手术方式及优缺点介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： 1.取出输尿管支架管2.更换输尿管支架管3.继续留置输尿管支架管手术目的： 进一步明确诊断 切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他） 缓解症状 其他 预期效果： 疾病诊断进一步明确 疾病进展获得控制/部分控制

2、/未控制 症状完全缓解/部分缓解/未缓解 其他 医生告知我如下输尿管支架管取出术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1）术中出血，术后血尿；2）术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管口，血管，神经等；严重时可引起输尿管撕脱，可致输尿管狭窄，如无法修复需行输尿管皮肤造瘘甚至肾切除；3）

3、手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，如出现输尿管支架管移位则需行输尿管镜下输尿管支架管置换或取出术；4）因尿道狭窄或输尿管狭窄导致膀胱镜或输尿管镜无法置入，需行开放手术；5）术后出血需进一步处理，包括膀胱持续冲洗等；如为活动性出血，可能再次手术止血；6）术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；7）术后患者可能会出现尿道狭窄，排尿困难；膀胱壁损伤从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；如损伤尿道外括约肌可能导致尿失禁的发生；8）术中输尿管支架管取出困难或断裂残留，需行开放手术取管；9）术后再次出现输尿管狭窄或结石梗阻

4、输尿管，需再次置入输尿管支架管或其他进一步治疗；10）患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重；11）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：输尿管粘膜撕脱等风险。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。医师陈述： 我已经告知患者将要进行的手术方式

5、、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名：* 术者签名：* 签名日期：2020年02月12日 10:15患者知情选择 1、我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 2、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 3、我理解我的操作需要多位医生共同进行。 4、我并未得到操作百分之百成功的许诺。 5、我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期2020年02月12日 10:20如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期2020年02月12日 10:20第(4)页