提高患者良肢位摆放合格率最终版4

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1、医院品管圈(QCC)活动成果报告书 圈 名：苹果圈 改善主题：提高偏瘫患者良肢位摆放正确率 活动类别：护理 医疗 医技 行政后勤 活动类型：问题解决型 课题达成型 所属医院：莱芜钢铁集团有限公司医院 医院级别：三级综合医院 三级专科医院 二级医院 企业医院或民营医院 所属科室：神经内科 活动时间：2018年3月2018年11月 是否参赛：第一届 第二届 第三届 无问题解决型品管圈活动目录一、圈的介绍3（一）圈的组成3（二）圈名意义3（三）圈徽意义4（四）上期活动成果追踪4二、主题选定5（一）选题过程5（二）本次活动主题5（三）名词定义及衡量指标5（四）选题背景与理由6三、活动计划拟定7四、现况

2、把握8（一）流程图8（二）查检表9（三）改善前柏拉图10（四）结论10五、目标设定11（一）目标值设定11（二）设定理由11六、解析12（一）原因分析12（二）要因分析13（三）真因验证14七、对策拟定16八、对策实施与检讨18九、效果确认25（一）有形成果25（二）无形成果29十、标准化30十一、检讨与改进33十二、下期活动主题34一、圈的介绍（一）圈的组成部门：神经内科组圈日期：2014年圈名：苹果圈圈员合计：10人职 务姓 名年龄（岁）资历学历辅导员周利娟（护士长）44副主任护师本科圈 长程娜39主管护师本科圈 员袁丽41主管护师本科纪玉梅32护师本科吕萍31护师本科陈琛32护师本科李丽

3、27护士专科李秀梅29护士专科邢辉28护士专科展倩倩26护士专科主要工作：提高偏瘫患者良肢位摆放正确率（二）圈名意义 苹果圈：在神经内科护士精心优质护理下，患者早日康复，收获幸福果实。（三）圈徽意义 1、大而圆的苹果由三颗不同的心形组成，代表护士的耐心、细心、责任心;代表护士有心、家属放心、患者安心！2、苹果的果蒂，代表病人的拐杖，寓意拐杖搁置的已经腐烂，从心间发出嫩嫩的绿芽，象征着希望！3、中间的字母N代表全新的康复理念，通过医护人员、病人、家属的共同努力，提高病人的生活品质，收获不一样的苹果。（四）上期活动成果追踪降低神经内科住院患者跌倒/坠床发生率二、主题选定（一）选题过程主题评价项目上

4、级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高偏瘫患者良肢位摆放正确率343131281241降低药物外渗发生率292825211035预防胃管意外拔出率303032241182降低卧床患者下肢静脉血栓发生率322223281054减少医嘱漏签名发生率302728251083评价说明分数可行性迫切性圈能力上级政策1不可行普通0%50%不相关3可行迫切51%75%相关5极可行极迫切76%100%极相关注：以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程，票选分数5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。（二）本次活动主题提高偏瘫患者良肢位摆放正确率（三）名词定义及衡量指标良肢位：是针对不同患病时

5、间的偏瘫患者为其选择最合适的，最有利于患者康复的体位，通过对偏瘫侧肢体进行早期的，低负荷伸展并将肌肉置于拉长的状态，从而有效-预防和对抗痉挛姿势的出现，保护患者患侧肢体及关节功能、肌肉功能，预防肌肉发生功能障碍，在最大限度上恢复患者的肢体功能及生活能力。良肢位摆放是基本康复手段的一种，它是为了保持肢体的良好功能而将其摆放在一种位置或保持一种姿势。衡量指标： 良肢位摆放正确例次 良肢位摆放正确率 100% 同期查检总例次（四）选题背景及理由1、选题背景我国每年脑卒中发病人数超过150万人，致残率高达86.5%1，脑卒中具有发病率高、病死率高和致残率高的特点2。关节挛缩是脑卒中患者常见的并发症之一

6、，其发生率高达90%，一旦发生，对患者肢体的功能恢复和患者的生存质量都会产生非常严重的影响3。以往脑卒中早期护理的对策都注重在偏瘫患者常规护理的模式上，虽然也注意到患者患肢的功能位，但没有专业人士的指导，忽略了良肢位的设计和实施康复护理的重要环节，致使许多废用、误用综合征发生。如何降低脑卒中患者的致残率一直是我们神经内科医护人员研究的课题。而良肢位摆放是脑卒中患者早期最基础康复治疗的方法之一。参考文献：1 钟捷,张月娟,余艳兰,等.早期良肢位摆放对脑卒中病人瘫痪肢体功能恢复的效果观察的护理文化J.全科护理，2013,11（23）：2115.2 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国卒中康复治

7、疗指南2012版.3 秦娟,郭秀君.良肢位摆放在脑卒中偏瘫患者早期康复护理中的应用进展J.中华护理杂志，2009,21（05）：424-4262、选题理由（1）患者而言：为患者提供正确、有效的康复护理，减少肢体痉挛，降低卒中致残率。（2）科室而言：增强团队凝聚力，提高协作能力，提升护理人员创新实践能力。（3）护士而言：掌握良肢位摆放的标准流程，规范良肢位摆放操作，提高护患沟通能力及自我管理能力。三、活动计划拟定四、现状把握（一）流程图（二）查检表偏瘫患者良肢位摆放正确率查检表科 室： 查检时间： 年 月 日 相关因素是否落实下列措施评 价是否备 注评 估1.评估患者病情及意识状态及配合情况2.

8、正确评估患者肌力分级告 知1.病人及家属知晓良肢位摆放的目的及意义2.患者及家属是否配合护理观察1.观察患者卧位是否保持功能位2.护士是否关注3.观察患侧肩部、髋部是否垫小枕交 接 班1.班班交接2.记录与患者体位是否相符备注：如此项目落实，在“是”栏目打，如未落实，在“否”栏目打。检查者： 责任护士：（三） 改善前柏拉图原 因不合格例次百分比累计百分比患者未保持良肢位4033.33%33.33%患者及家属不知摆放意义3226.66%59.99%肌力分级不正确2520.83%80.82%患者未垫小枕108.34%89.16%护士关注不足75.84%95%患者及家属不配合43.33%98.33%

9、患者卧位不舒服21.67%100%合计120（四）结论根据2018年4月15日到5月10日的调查数据，绘制柏拉图，根据80/20原则，确定患者未保持良肢位、患者及家属不知摆放意义、肌力分级不正确为改善重点。五、目标设定（一）目标值设定目标值=现况值（1-现况值）改善重点圈能力）=41.6%（1-41.6%）85%56%= 69.3%（二）设定理由根据偏瘫患者良肢位摆放正确率查检表及科室质控数据收集，当前良肢位摆放的正确率为41.6%。改善重点：依据改善前柏拉图和根据80/20法则，患者未保持功能位、患者及家属不知摆放意义、肌力分级不正确确定为主要影响因素，累计影响度为85%，即为改善重点。圈能

10、力：即所有圈员对圈能力进行打分，总分28分，计算得到平均分为2.8分，满分为5分，则圈能力为2.8/5100%=56%。六、解析（一）原因分析 鱼骨图（二） 要因分析（三） 真因验证良肢位摆放不正确原因真因验证序号要因确认方法负责人确认时间地点1无流程标准查检表袁丽纪玉梅2018.5.6-5.25神经内科病区2专业培训不完善查检表李丽吕萍2018.5.6-5.25神经内科病区3护士宣教不到位每月质量考核程娜李丽2018.5.6-5.25神经内科病区4翻身枕不符合标准观察访谈陈琛程娜2018.5.6-5.25神经内科病区5护士关注不足问卷调查纪玉梅2018.5.6-5.25神经内科病区6患者及家

11、属不配合无宣教材料李丽2018.5.6-5.25神经内科病区制表人：李秀梅 制表时间：2018.6.1 利用“三现原则”，2018年5月16日到5月26日，再次回归临床、收集数据，通过自制查检表、问卷调查及每月的质量考核等方式统计分析，根据80/20原则，选定无流程标准、专业培训不完善、护士宣教不到位、翻身枕不符合标准真因。 真因验证数据表要因例数百分比比例无流程标准2232%32%专业培训不完善1655%23%护士宣教不到位1374%19%翻身枕不符合标准886%12%护士关注不足593%7%患者及家属不配合499%6%其他1100%1%合计69真因验证柏拉图七、对策拟定 对策拟定表对策整合

12、表八、对策实施与检讨（一）对策一对策一对策名称 制订良肢位摆放相关标准真因 无标准流程、翻身枕不符合标准改善前： 1、 科室无良肢位摆放标准操作流程及评分标准。2、 科室对良肢位摆放标准要求不明确，导致护士忽视了指导和协助患者摆放良肢位，只注重预防跌倒及压疮。3、患者维持良肢位时，需要适宜的垫枕对肢体及躯干进行支托。而临床工作中为患者准备的翻身枕不够，一般只给1-2个枕头，枕头大小高低软厚参差不齐，规格不符合，不适用于良肢位的摆放。对策内容：1、 查阅文献资料，制定良肢位摆放标准操作流程及评分标准，使标准要求明确化，使良肢位摆放有章可依、有标可据。2、 对全科护士进行新制订的良肢位摆放标准操作

13、流程及评分标准培训考核。3、 将良肢位摆放纳入科室质量考核专科指标，由护士长和两名圈员（袁丽、程娜）担任质控员，以定期及随机抽查方式检查良肢位摆放是否正确，如摆放不正确，查明是护士原因记入护理绩效考核本，与奖金与层级挂钩。对策内容：4、 辅助用具准备纳入患者入院宣教物品准备范围，对肌力3级的患者，给予70x50x10cm翻身枕4个，小软枕10cm 2个。 P对策实施： 负责人：袁丽、程娜实施时间：2018.06 实施地点：神经内科实施内容：1、 制定良肢位摆放操作流程图及评分标准。2、 将良肢位摆放纳入健康教育路径单和患者满意度调查表。3、 将良肢位摆放纳入科室质量考核内容，与护士层级挂钩。4

14、、 规范翻身枕的标准。 D对策处置： A实施效果良好，形成标准执行。C效果确认：经过反复考核、培训，将良肢位摆放作为专科护理质量指标纳入科室考核，并将良肢位摆放正确率标准定为90%，目前神经内科良肢位摆放的达标率92%-94%（二）对策二对策二对策名称 完善相关专业培训真因 专业培训不完善改善前： 护士未接受过系统的良肢位知识培训，培训方法不正确，不到位，知识缺乏导致护士对卒中住院患者良肢位摆放正确率低。对策内容：1、 对全科护士进行良肢位摆放理论知识授课，授课内容包括早期良肢位摆放的意义，开始时间、各卧位摆放机理、注意事项等。2、 对全科护士进行床旁一对一操作培训考核。3、 制作良肢位摆放健

15、康教育宣传图谱。4、 录制良肢位摆放视频，供护士加强视觉学习。5、 通过微信、QQ等传播良肢位摆放知识。 P对策实施： 负责人：李丽、李秀梅实施时间：2018.6 实施地点：神经内科实施内容：1、 对全科护士进行良肢位摆放理论知识授课。2、 进行床旁一对一操作考核。3、 培训考核分等级进行奖励，并与绩效挂钩。4、 制作良肢位摆放视频，供护士和患者加强学习。5、 护士长监督培训过程，并亲自抽查考核。D对策处置： A经效果确认，该对策为有效对策C效果确认：全科护士良肢位摆放标准操作流程培训考核率100%，考核及格率100%。（三）对策三对策三对策名称 完善宣教模式真因 护士宣教不到位 改善前： 护

16、士宣教不到位，讲解方法单一，科室缺乏成型的健康教育资料。 对策内容：1、 制定良肢位摆放的宣教材料，配图宣教，讲解良肢位摆放的重要性及不摆良肢位的不良后果。2、集中患者家属进行讲课，以PPT或挂图方式宣教。 3、每日责任护士对所分管的患者需要摆放良肢位的患者再次宣教，督促执行并加强巡视。4、护士长或质控小组成员定期、随机抽查方式查看责任护士良肢位的执行情况。5、在病区走廊配良肢位摆放挂图。6、将良肢位摆放健康宣教纳入健康教育临床路径。7、将良肢位摆放纳入患者满意度调查表，在患者出院时进行满意度调查。8、将良肢位摆放纳入神经内科患者巡视观察内容记录单内容之一。9、集中患者家属进行讲课，以PPT或

17、挂图方式宣教。10、每日责任护士对所分管患者需要摆放良肢位的患者再次宣教，督促执行并加强巡视。11、制作图文并茂的良肢位健康宣传单，对新入院患者及时告知患者及家属良肢位健康宣教单，取得患者和家属的配合，让患者及家属一起参与。 P对策实施： 负责人：陈琛、纪玉梅实施时间：2018.10 实施地点：神经内科实施内容：1、 制定健康教育宣传单。2、 质控小组成员定期、随机抽查良肢位摆放执行情况。3、 运用Teach-Back健康宣教模式。4、 注重与患者的沟通的宣教方式和方法，充分评估患者，宣教个体化。 D对策处置： A1、经由效果确认，该对策有效。 2、健康教育路径单及神经内科护理巡视记录单形成标

18、准执行。C效果确认：九、效果确认（一）有形成果调查时间: 2018年9月3日2018年11月10日调查地点: 神经内科调查方式: 自制调查记录表调 查 者: 全体圈员调查次数: 120次正确例次：98次不正确例次：22次改善后良肢位摆放不正确查检原因分析原因不合格例次百分比累计百分比翻身枕不符合规格1045.45%45.45%患者不配合836.36%81.81%频繁更换家属313.63%95.44%护士关注不足14.56%100%合计22改善后柏拉图：原因不合格例次百分比累计百分比患者未保持良肢位733.33%33.33%患者及家属不知摆放意义525.00%58.33%肌力分级不正确520.8

19、3%79.17%患者未垫小枕24.56%84%护士关注不足18.33%92%患者及家属不配合14.17%96%患者卧位不舒服14.17%100%合计22目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）100% =（22-120）/（69-120）100%=192%进 步 率 =（改善前-改善后）/改善前100% =（120-22）/120100% =81%1、 有形成果-提高科室护理质量及护理专科服务水平 2、 有形成果-提高病人满意度 3、有形成果-论文4、有形成果-科室宣教材料长期使用（二） 无形成果评价项目活动前活动后 解决问题能力2.54.0积极性2.55.0责任心2.04.5团队凝

20、聚力34.5品管手法2.04.5和谐度3.04.5自信心3.04.5沟通协调能力3.05.0 十、标准化（一）操作流程莱钢医院护理标准作业书类别 改善流程 提升质量 临床路径作业名称：良肢位摆放标准操作流程编号：GC-HL-SJNK-006主管部门：神经内科一、 目的：制定标准化，达到同质性。二、 适用范围：神经内科脑卒中瘫痪肌力3级以下（含3级）的患者三、说明 （一）操作流程（流程图）（二）内容对脑卒中瘫痪肌力水平的把控、翻身枕数量及规格、仰卧位、健侧卧位、患侧卧位良肢位摆放要求做了明确说明。四、注意事项：按照患者实际情况（病情、肌力、合作程度等）进行良肢位的摆放五、附则（一）实施日期：该标

21、准化于2018-10-10全面实施。（一） （二）修订依据：根据临床实际工作流程修订。修订次数：核定李奉珍审核周利娟主办人程娜修订日期：2018年10月10日制定日期：2018年10月10日（二）护理常规莱钢医院护理标准作业书类别 改善流程 提升质量 临床路径作业名称：良肢位摆放护理常规编号：GC-HL-SJNK-007主管部门：神经内科1.评估要点1.1评估患者病情、意识状态。1.2评估患者活动能力及患侧肢体肌力情况。1.3评估患者及家属配合能力1.4向患者及家属解释良肢位摆放的目的及重要性。2、护理要点2.1观察患者是否按要求摆放良肢位2.2良肢位摆放2.2.1仰卧位良肢位摆放要点：患侧肩

22、下垫软枕，患者肩胛带前伸，肘关节伸展，前壁旋后，腕关节和手指伸展。患侧髋关节下垫软枕，腘窝下垫软枕。2.2.2患侧卧位摆放要点：协助患者取侧卧位，患侧上肢向前平伸内旋，肩胛带前伸，肘关节尽量伸直，掌心向上放于枕上，健侧下肢保持踏步姿势，放于软枕上，肘关节和踝关节略为屈曲。2.2.3健侧卧位摆放要点：患侧肩及上肢充分前伸，与躯干角度100度，平放于软枕上，掌心向下。患侧下肢保持踏步姿势，放于软枕上。3.无缝隙健康宣教3.1采用Teach-Back健康宣教模式，患者反馈健康教育效果，如效果不理想，继续应用这一模式，直至患者掌握宣教内容。3.2动机性访谈方法，找到患者及家属主要关注点，个性化施教。3

23、.3鼓励患者及家属参与患者良肢位摆放。3.4对患者良肢位摆放过程进行监督和指导，发现问题给予及时纠正。4、指导要点4.1告知患者及家属良肢位摆放的目的、方法、注意事项，取得患者及家属同意并积极配合。4.2告知患者及家属不适时立即告知医护人员。修订次数：1次核定李奉珍审核周利娟主办人程娜修订日期：2018年10月10日制定日期：2018年10月10日（三）专科监测指标及良肢位摆放健康教育宣教单 十一、检讨与改进（一） 活动检讨活动项目优 点缺点或今后努力方向主题选定结合实际问题，有针对性继续运用品管圈管理，提升护理质量 活动计划拟定每个阶段有专人负责，提高了全员的能动性计划与实际执行紧密结合现况

24、把握收集数据齐全有效收集数据方法有待完善目标设定目标设定符合本圈实际情况希望第二圈有更高的挑战解 析对问题的各环节有细致分析，强调工作细节，施行可执行的对策发生的主观、客观因素较多，需加强分析问题的能力对策拟订圈员集思广益，对策的针对性强有些对策需要其他部门配合，对实施有一定的难度对策实施与检讨对于制定的对策，圈员们认真实施 实施对策过程中需要患者的配合，与患者的沟通需加强效果确认根据数据的显示，目标达成巩固现有效果，并持续标 准 化良肢位摆放操作流程图良肢位摆放健康教育宣教单良肢位摆放专科监测指标科室良肢位摆放追踪质控记录单严格执行所制订的标准，并落实到工作中圈会运作情形大家利用自己休息时间每次圈会气氛活跃，讨论愉快圈会的形式单一，需多样化残留问题住院病人良肢位摆放需要长期数据监测，本次圈活动在有效提高良肢位摆放正确率的同时，也要预防其他新的摆放错误原因发生。十二、下期活动主题题目（问题点）迫切性圈能力上级政策可行性总分顺序选定降低患者下肢静脉血栓发生率4.22.73.23.013.12提高护理评估单书写正确率4.52.853.63.714.61降低医嘱单漏签名率3.52.63.23.412.73减少体温单血压项漏填率2.32.52.82.910.55减少转科交接单漏项2.82.63.02.811.24效果追踪2019年神经内科良肢位摆放正确率折线图35