改良电抽搐治疗(MECT)知情同意书

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1、改良电抽搐治疗(MECT)知情同意书姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 一、 疾病诊断及拟实施医疗方案改良电抽搐治疗(MECT)1. 疾病诊断(初步诊断)： 2. 拟实施的治疗方案： 3. 拟实施检查或治疗及其风险和注意事项:治疗介绍：MECT治疗因其安全、快速有效的特性已被广泛应用治疗各种精神疾病。美国精神病协会认为MECT目前没有绝对的临床禁忌症，是目前精神科最有效的治疗方法之一，死亡率为万分之一左右。以下的临床状况可增加MECT治疗的风险：不稳定或严重的心血管疾患如心肌梗塞、不稳定心绞痛、供血不足性心力衰竭以及瓣膜性心脏病等，严重心律失常，脆弱性血管动脉瘤等。除此之外，不稳

2、定心绞痛、心肌缺血、未控制的高血压、严重房室传导阻滞、室性心律失常、伴有室性心律的室上性心律失常等，糖尿病、甲状腺功能亢进、低钠血症、低钾血症、高钾血症、关节及骨骼疾病、中度及重度骨质疏松的病人会增加治疗的风险。可能出现的不良反应：轻者可能出现头痛，头晕，乏力，肌肉酸痛，短暂的意识障碍，记忆减退；严重时可能出现呼吸延迟恢复，心肌梗塞，呼吸循环衰竭，甚至死亡。二、 医生声明1. 根据患者的病情，患者需要进行上述治疗。该措施是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医生郑重向患者告知。一旦发生上述风险或其他意外情况，医院将从患者利益出发积极采取应对措施。2. 我已

3、经尽量以患者(家属)所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：实施该措施的原因、目的、风险；可能的并发症及处理方式；不实施该措施可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。医师签名： 日期： 年 月 日三、 患方声明1. 医生已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。2. 医生已向我解释，并且我已经了解其费用，同意医院正常收费。3. 医生已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。4. 针对我(我的家属)的情况，能够向医生提出问题和疑虑，并已获得说明。5. 我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定

4、能够达到预期目的。6. 我已经向医生如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。7. 紧急情况处置授权。患方明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此患方也授权医生，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑患方利益角度出发，按照医学常规予以处理。基于上述声明，我 (填同意或不同意)对患者实施该项医疗措施。监护人签名： 关系：患者之 电话： 日期： 年 月 日麻醉知情同意书(MECT用) 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 一、 疾病诊断： 二、 术前伴发病与异常情况（如有，请列出）： 三、 拟实施麻醉方式：静脉全麻；四、 拟实施麻醉的风

5、险和注意事项：麻醉医生将严格按照麻醉常规进行操作，在MECT操作过程中将使用多种麻醉相关药品，患者有可能出现：麻醉药物中毒，过敏或高敏反应，甚至危及生命；基础麻醉时，使用规定剂量麻醉药，可能导致呼吸抑制、血压升高或降低、心律失常等，虽经积极抢救，仍可能出现不良后果；全身麻醉后，可能出现恶性高热、精神异常、肌松剂敏感致长时间无呼吸，积极抢救后仍可能出现不良后果；因麻醉和治疗需要行有创动脉、静脉监测时，发生血气胸或血管损伤等；麻醉手术中输血输液可能发生致热源反应、过敏反应、血源性传染病等。除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症。医生声明1. 患者进行MECT前，需要采用该麻醉。一般来说，

6、该方式是安全的，但具有一定的风险性，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师郑重向患者告知。一旦发生上述风险或其他意外情况，医院将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2. 我已经尽量以患者(家属)所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：实施该措施的原因、目的、风险、可能的并发症及处理方式，不实施该措施可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。医生签名： 日期： 年 月 日患方声明1. 医生已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。2. 医生已向我解释，并且我已经了解其费用，同意医院正常收费。3. 针对我(我的家属)的情况，已向医生提出问题和疑虑，并

7、已获得说明。4. 紧急情况下处置授权。我已了解医疗方案实施中可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医院，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，医院可按照医学常规予以处置。基于上述声明，我 (填同意或不同意)对患者实施该项医疗措施。监护人签名： 关系：患者之 电话： 日期： 年 月 日 无抽搐电痉挛治疗(MECT)申请单姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病区： 床号： 病史摘要： 体查 T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 kg意识： 肺部： 心脏： 腹部： 神经系统： 其他重要阳性体征： 诊断： 目前治疗情况： 实验室检查血常规： 正常 异常 无有临床意义 心功能： 正常 异常 无有临床意义 肝功能： 正常 异常 无有临床意义 电解质： 正常 异常 无有临床意义 胸片： 正常 异常 无有临床意义 B 超： 正常 异常 无有临床意义 心电图： 正常 异常 无有临床意义 脑电图： 正常 异常 无有临床意义 脑CT或MRI: 正常 异常 无有临床意义 知情同意书：无有申请医师签名： MECT医师意见并签名： 注意事项：按照我院MECT操作规范，术前8小时禁止饮食，门诊/外院送来的病人需要有人陪诊，并确认该患者在8小时前已执行禁止饮食。日期: 年 月 日（本单由医师负责谈话并签字，签字后存于病历，随病历归档）