潮州市基本医疗保险门诊特定病种申请表

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潮州市基本医疗保险门诊特定病种体检表 体检医院:姓名 性别 身份证号码单位 联系电话申报特定病种名称选定就医医疗机构社保卡（身份证）复印件正面粘贴处 社保卡（身份证）复印件反 面粘贴处专家鉴定意见 病情摘要：专家意见：医师签名：医师签名：年 月 日 医院医务部门意见盖章 年 月 日 社保局意见盖章 年 月 日 备注：1.参保人员填写体检表基本信息并粘贴社保卡（无社保卡的凭身份证）复印件，凭体检表及社保卡原件（无社保卡的凭身份证），到具备诊断资格定点医疗机构根据门诊特定病种诊断标准进行体检；2.医院医务部门根据参保人所申报门诊特定病种，指定由2名相关专业的医师（其中副主任医师不少于1名）负责体检，检查费用由参保人负责；3.体检医师出具参保人是否符合门诊特定病种的诊断意见，并在体检表上签名确认；4.医院医务部门对体检情况进行核实并加盖公章；5.参保人凭体检诊断结论、病历资料、社会保障卡原件到参保地社保经办机构办理审批手续;6.申请病种为恶性肿瘤、慢性肾功能不全（失代偿期）透析治疗、重度精神疾病、器官移植术后（抗排斥反应治疗）、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症，限肌力3级及3级以下）、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）、艾滋病，可直接凭病历资料原件及复印件，社保卡原件及复印件（无社保卡的凭身份证）到各参保地社保经办机构进行申请。